李春偉

河南西平縣人民醫(yī)院麻醉科 西平 463900

股骨頸骨折、股骨頭壞死均是高齡人群常見的骨科疾病，隨著醫(yī)療水平的提高和醫(yī)用材料的升級。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為目前有效的治療方法。安全、有效的麻醉方法，對手術(shù)的成功至關(guān)重要［1］。2012 －01—2015 －01，我們對68例接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，分別應(yīng)用羅派卡因和布比卡行腰－硬聯(lián)合麻醉，現(xiàn)將效果進(jìn)行對比分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組68例患者，男34例，女24例;年齡65～85歲。股骨頸骨折56例，股骨頭壞死12例。體質(zhì)量55～78 kg。

ASAⅠ～Ⅱ級。并存高血壓9例，糖尿病7例、慢性支氣管炎2例。排除嚴(yán)重心腦血管疾病及有椎管內(nèi)麻醉禁忌證的患者。隨機(jī)分為觀察組和對照組，各34例。2組患者性別、年齡、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組均采用腰－硬聯(lián)合麻醉。術(shù)前12 h 禁食、4 h 禁飲。地西泮10 mg、阿托品0.5 mg 術(shù)前30 min 肌注?；颊呷胧液笪酢㈤_放上肢靜脈通道，安置多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測患者指氧飽和度和生命體征。取患側(cè)在的下側(cè)臥位，選擇L2～3或L3～4使用新鄉(xiāng)駝人公司生產(chǎn)的一次性腰－硬聯(lián)合麻醉包進(jìn)行硬膜外穿刺，成功后用腰麻針經(jīng)硬膜外穿刺針內(nèi)進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，見腦髓液后向頭側(cè)緩慢將2 mL 局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔。觀察組為0.5%羅哌卡因，對照組B組將5%布比卡因。然后退出腰麻針，再向頭側(cè)將硬膜外導(dǎo)管置入到硬膜外間隙3～5 cm，回抽無血、注入3 mL 實(shí)驗(yàn)劑量的2%利多卡因后，將導(dǎo)管固定，恢復(fù)仰臥位，調(diào)節(jié)麻醉面到T5。術(shù)中根據(jù)需要在硬膜外追加局麻藥。如患者血壓降低，可給予麻黃堿，如心率降低，可給予阿托品。

1.3 觀察指標(biāo) (1)2組患者的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)及指氧飽和度SPO2(%)變化。(2)感覺阻滯起效時間、運(yùn)動阻滯起效時間、Bromage 評分(3 分:髖、膝、踝關(guān)節(jié)均不可屈曲。2 分:僅踝關(guān)節(jié)可屈曲。1 分:均膝、踝關(guān)節(jié)可活動。0 分“三個關(guān)節(jié)均可活動，于手術(shù)開始前評分)及恢復(fù)時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s ±s)表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0. 05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組血流動力學(xué)及指氧飽和度變化比較 注藥后5 min，2組SBP、DBP、HR 均較注藥前下降，但對照組較觀察組顯著下降(P ＜0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組指氧飽和度無明顯變化，見表1。

表1 2組血流動力學(xué)及血氧飽和度變化對比(±s)

表1 2組血流動力學(xué)及血氧飽和度變化對比(±s)

組別(n=34)SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)SPO2(%)觀察組 注藥前140 ±12 82 ±11 90 ±12 98 ±1.1注藥后5 min 129 ±16 73 ±6 86 ±7 96 ±1.3對照組 注藥前 141 ±11 81 ±15 92 ±13 98 ±1.1注藥后5 min 100 ±14 62 ±8 65 ±5 96 ±1.2

2.2 2組患者的麻醉效果對比 2組感覺阻滯起效時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P=0.082;觀察組的運(yùn)動阻滯起效時間顯著長于B組(P=0.0056)，Bromage 評分顯著低于對照組(P =0.000)，恢復(fù)時間顯著短于對照組(P =0.000)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 2組患者的麻醉效果比較(xˉ±s)

3 討論

接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者多為高齡人群，許多都并存心腦血管疾病和糖尿病等，對手術(shù)和麻醉的耐受能力較差。因此，應(yīng)選擇安全、有效的麻醉方式，以避免患者術(shù)中、術(shù)后躁動刺激神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)影響手術(shù)的進(jìn)行和術(shù)后康復(fù)［2］。

作為一種新型的麻醉方法，腰－硬聯(lián)合麻醉將脊麻與硬膜外麻醉聯(lián)合應(yīng)用［3］，充分發(fā)揮腰麻和連續(xù)硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，麻醉藥用量少、起效快、效果確切、對循環(huán)呼吸影響輕微，安全性較高。同時保留硬膜外導(dǎo)管可用于手術(shù)后鎮(zhèn)痛，較符合髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)對麻醉的要求。

羅哌卡因?qū)脔０奉惥致樗?，其半衰期短，脂溶性低，中樞神?jīng)及心臟毒性較低，低濃度(0.2%)時具有感覺阻滯與運(yùn)動阻滯分離特點(diǎn)，對感覺神經(jīng)阻滯較好，幾乎無運(yùn)動神經(jīng)阻滯作用［4］，還具有擬腎上腺素的收縮血管的作用。

布比卡因?yàn)榱_哌卡因的取消旋體，為長效酰胺類局麻藥，適用于外周神經(jīng)阻滯、硬脊膜外阻滯和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，具有擴(kuò)張血管的作用，心臟毒性較利多卡因大且具有心血管抑制作用［5］。我們對接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，分別應(yīng)用羅派卡因和布比卡行腰－硬聯(lián)合麻醉，并對效果進(jìn)行對比分析，結(jié)果表明，2組感覺阻滯起效時間相似，說明兩種局麻藥均具有起效快的特點(diǎn)。注藥后5 min 羅哌卡因組患者的血流動力學(xué)變化較布比卡因組小，說明羅哌卡因血流動力學(xué)更加穩(wěn)定。羅哌卡因組的運(yùn)動阻滯起效時間長于布比卡因組，Bromage 評分顯著低于布比卡因組，恢復(fù)時間短于布比卡因組。說明羅哌卡因的運(yùn)動與感覺阻滯分離，布比卡因的阻滯持續(xù)時間較長。此外，兩組SPO2均無明顯變化，說明羅哌卡因和布比卡因應(yīng)用于腰硬聯(lián)合麻醉均較安全。麻醉醫(yī)生可根據(jù)患者的具體情況，權(quán)衡利弊，選擇使用。

［1］李莉，余劍波，穆蕊.右美托咪啶在腰硬聯(lián)合麻醉下髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用［J］. 中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2012，18(5):513 －515.

［2］周旭華，鄭斌.腰－硬聯(lián)合麻醉與全身麻醉用于髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的效果比較［J］. 河南外科學(xué)雜志，2014，20(6):111 －112.

［3］趙從佑，楊永紅. 腰硬聯(lián)合麻醉在老年患者髖部骨折手術(shù)中的臨床應(yīng)用［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，8(15):172 －173.

［4］朱耀民，袁祖貽，吳輝，等.羅哌卡因?qū)π呐K毒性的γ－氨基丁酸A 受體機(jī)制［J］.西安交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2010，31(6):735 －739.

［5］賀大銀，王強(qiáng)，毛慶祥，等. 不同劑量丙泊酚預(yù)先給藥對布比卡因中樞和心臟毒性的影響［J］. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27(17):3106 －3108.