馬永杰

河南平輿縣人民醫(yī)院麻醉科 平輿 463400

經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(endoscopic naso －bilisry drainage，ENBD)是為搶救急性重癥膽管炎(acute cholangitis of severe type，ACST)患者生命、緊急膽道減壓引流的重要措施之一。也常用于vater 壺腹周圍癌的術(shù)前準(zhǔn)備。其創(chuàng)傷較小、操作簡(jiǎn)單、減壓及時(shí)，留置時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)較高位膽管或非結(jié)石性阻塞效果較好［1］。由于在放置十二指腸鏡的過(guò)程中患者往往會(huì)感到較大的不適，加之對(duì)患者依從性要求較高，故需對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜麻醉［2］。2013 －01—2015 －01，我院對(duì)48例接受ENBD 的患者隨機(jī)分別實(shí)施咪達(dá)唑侖(midazolam)和安定鎮(zhèn)靜麻醉，并比較鎮(zhèn)靜麻醉效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將48例接受ENBD 的患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組2組，每組24例。觀察組:男7例，女17例;年齡28～67歲。ACST 誘因:肝外膽管結(jié)石10例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石8例，膽管癌6例。對(duì)照組:男8例，女16例，年齡27～66歲。ACST 誘因:肝外膽管結(jié)石11例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石7例，膽管癌6例。2組患者一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 全部患者均在檢查前含服2% 利多卡因混懸液5 mL，檢查前30 min 肌內(nèi)注射東茛菪堿0.3 mg。對(duì)照組:30 s 內(nèi)緩慢靜脈推注安定10 mg，進(jìn)行術(shù)中鎮(zhèn)靜麻醉。觀察組:30 s 內(nèi)以0.06 mg/kg 咪達(dá)唑侖(國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025，批號(hào)20080604，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)緩慢靜脈推注進(jìn)行鎮(zhèn)痛麻醉。術(shù)中若患者出現(xiàn)抵抗、惡心、焦慮等狀況，可追加咪達(dá)唑侖，最大劑量＜0.1 mg/kg。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄術(shù)前2 min、術(shù)中與術(shù)后2 min 患者的舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)、心率(HR)、指氧飽和度(SpO2)與手術(shù)時(shí)間。術(shù)中鎮(zhèn)靜效果評(píng)分采用Ramsay 改良分級(jí)法［3］:Ⅰ級(jí):無(wú)睡意。Ⅱ級(jí):清醒但有睡意。Ⅲ級(jí):入睡但輕呼其名即有反應(yīng)。Ⅳ級(jí):入睡搖肩呼名有反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以(±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用t 檢驗(yàn)，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者術(shù)中和術(shù)后的SBP、DBP、HR、SpO2與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);對(duì)照組患者術(shù)中和術(shù)后的SBP、DBP、HR 均比術(shù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);觀察組術(shù)中與術(shù)后的SBP、DBP、HR 明顯優(yōu)于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，鎮(zhèn)靜程度顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見(jiàn)表1。觀察組手術(shù)時(shí)間為(35.68 ±17.721)min，對(duì)照組手術(shù)操作時(shí)間為(39.63 ±18.94)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

表1 2組患者治療后圍手術(shù)期的生命體征參數(shù)比較(±s)

表1 2組患者治療后圍手術(shù)期的生命體征參數(shù)比較(±s)

組別 時(shí)間SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(bpm)SpO2(%)觀察組 術(shù)前113.4 ±14.6 70.3 ±12.2 79.6 ±12.2 97.9 ±1.4(n=24)術(shù)中111.3 ±12.3 69.6 ±11.1 78.9 ±12.8 97.3 ±1.1術(shù)后110.9 ±13.9 68.1 ±10.2 77.6 ±14.1 97.4 ±1.2對(duì)照組 術(shù)前114.6 ±13.1 72.8 ±10.6 80.9 ±12.2 97.2 ±1.1(n=24)術(shù)中136.8 ±18.2 85.9 ±15.4 92.6 ±13.9 98.1 ±1.3術(shù)后132.8 ±16.5 81.8 ±12.9 90.5 ±12.8 97.2 ±1.6

3 討論

ENBD 可有效對(duì)ACST 患者進(jìn)行膽道減壓引流，以挽救生命。對(duì)vater 壺腹周圍癌患者，術(shù)前實(shí)施ENBD 可改善患者的肝功能，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受能力。ENBD 是用十二指腸側(cè)視鏡，在十二指腸降部找到十二指腸乳頭處的膽總管與主胰管共同開(kāi)口，然后將導(dǎo)管首端由膽總管開(kāi)口通過(guò)阻塞部位送至膽總管上段，導(dǎo)管尾端由鼻腔引出固定在面頰部，以達(dá)膽道減壓引流的目的。若ENBD 過(guò)程中患者處于清醒狀態(tài)，會(huì)產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮等不良反應(yīng)，影響手術(shù)進(jìn)行。為緩解患者的不適感覺(jué)，我們緩慢靜脈推注咪達(dá)唑侖對(duì)ENBD 患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛麻醉并與安定相比較，結(jié)果顯示，應(yīng)用咪達(dá)唑侖患者的SBP、DBP、HR 較應(yīng)用安定患者平穩(wěn)，鎮(zhèn)靜效果滿意，因此明顯縮短了手術(shù)時(shí)間。

咪達(dá)唑侖又名咪唑安定，是兼有脂溶性和水溶性的苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑，能迅速穿透血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。對(duì)靜脈無(wú)不良刺激，對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能的影響小，安全性能較高，可緩解手術(shù)應(yīng)激所致的皮質(zhì)醇升高［4］。其作用機(jī)制是通過(guò)抑制γ－氨基丁酸(GABA)調(diào)節(jié)蛋白，使GABA 增強(qiáng)作用，從而達(dá)到鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮及順行性遺忘作用，并且起效快(2～3 min)，耐受性良好，作用時(shí)間短，能夠消除患者的暫時(shí)記憶［5］，提高患者術(shù)中舒適度，消除其恐懼感，利于安全完成ENBD。因此，已經(jīng)有越來(lái)越多的內(nèi)鏡醫(yī)師在ENBD 術(shù)中選擇咪達(dá)唑侖進(jìn)行鎮(zhèn)靜。但術(shù)中應(yīng)安置好多功能監(jiān)護(hù)儀，嚴(yán)密觀察患者的生命體征。酌情鼻導(dǎo)管吸氧，并準(zhǔn)備好麻醉機(jī)、插管設(shè)備及急救藥物，確?；颊叩纳踩?，使其輕松度過(guò)圍手術(shù)期。

［1］陳孝平，汪建平.外科學(xué)［M］.8 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:461 －462.

［2］黃仁健，彭冬雪，楊軍良，等. 在ERCP 中應(yīng)用小劑量氯胺酮復(fù)合異丙酚的臨床觀察［J］.中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，4(2):42 －44.

［3］陳雪麗.咪達(dá)唑侖與芬太尼輔助局部麻醉的臨床觀察［J］.河南外科學(xué)雜志，2012，18(3):124.

［4］邱翰忠，邱衛(wèi)東. 咪唑安定順行性遺忘作用在區(qū)域麻醉病人手術(shù)中的應(yīng)用觀察［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2006，26(4):56 －57.

［5］陸偉杰.我院硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛術(shù)臨床分析［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2008，9(12):895.