丁昌懋 盧振威 王博 楊歡

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科 鄭州 450052

橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床較為常見(jiàn)，如未及時(shí)有效復(fù)位和固定，腕關(guān)節(jié)將遺有關(guān)節(jié)畸形、功能受限及關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，影響患者生活質(zhì)量。X 線是評(píng)估骨折復(fù)位愈合情況的常規(guī)檢查方法，但由于骨折術(shù)后石膏外固定物的影響，X 線圖像清晰度較差。雖然CT空間分辨率較高，但由于其較高的檢查費(fèi)用及X 線輻射劑量，以及局部植入金屬內(nèi)固定物造成的偽影干擾，不能夠成為橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位及愈合判斷的常用檢查方法。數(shù)字?jǐn)鄬尤诤蠑z影(digital tomosynthesis，DTS)是一種新的X 線成像方法，可以避免石膏及金屬植入物的影響，很好的顯示復(fù)位術(shù)后骨折局部的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。本研究對(duì)比分析常規(guī)DR 與DTS 在顯示橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位石膏外固定術(shù)后局部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)中的表現(xiàn)，初步探討DTS 在骨折復(fù)位固定術(shù)后隨訪的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集我院2013 －03—2014 －10 橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位石膏外固定患者48例，男16例，女32例;年齡35～87歲，平均年齡62.4歲。根據(jù)AO 分類系統(tǒng)，關(guān)節(jié)外骨折(A 型)18例。部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(B 型)20例。復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(C 型)10例。其中37例行切開(kāi)復(fù)位石膏外固定，另11例行手法復(fù)位石膏外固定。

1.2 圖像采集處理 在征得所有患者同意并做好防護(hù)的情況下行患側(cè)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位DR 及斷層融合攝影。DR 檢查按照常規(guī)條件在西門子AXIOM 雙板DR 機(jī)上完成。DTS 檢查應(yīng)用日本島津Sonialvision SafireⅡ多功能大平板X 線機(jī)完成。腕關(guān)節(jié)斷層融合攝影條件:52～55 kV，2.5 mAs，焦片距(source image receptor distance，SID)為1 100 mm，以距離檢查床面40 mm 為中心，上下包括范圍為80 mm，球管旋轉(zhuǎn)角度為40 度。獲得的原始圖像在工作站上進(jìn)行重建，采用Thickness+ +重建模式，層厚1 mm，層間距1 mm。

1.3 圖像質(zhì)量評(píng)價(jià) 由經(jīng)驗(yàn)豐富的放射診斷醫(yī)師采用盲法分別對(duì)DR 及DTS 圖像質(zhì)量作出評(píng)價(jià)。依據(jù)腕關(guān)節(jié)骨折區(qū)域骨質(zhì)結(jié)構(gòu)顯示的清晰程度，制定如下圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):骨折區(qū)域結(jié)構(gòu)顯示清晰，對(duì)比良好，能夠做出復(fù)位或愈合情況評(píng)價(jià)為優(yōu)秀。骨折區(qū)域結(jié)構(gòu)顯示欠清晰，和(或)對(duì)比欠佳，勉強(qiáng)能做出復(fù)位或愈合情況評(píng)價(jià)為一般。骨折區(qū)域結(jié)構(gòu)顯示不清，和(或)對(duì)比度差，無(wú)法做出評(píng)價(jià)為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 2 種檢查方法所得圖像質(zhì)量?jī)?yōu)劣的比較采用配對(duì)資料四格表精確概率檢驗(yàn)。應(yīng)用SPSS15.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，當(dāng)P ＜0.05 時(shí)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

48例患者中，DTS 優(yōu)質(zhì)圖像為43例(89.6%)、良好5例(10.4%)、差為0例。常規(guī)DR 優(yōu)質(zhì)圖像為23例(47.9%)、良好10例(20.8%)、差為15例(31.3%)。兩種方法獲得的圖像質(zhì)量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0001)，見(jiàn)表1。

表1 DR 與DTS 兩者方法所得圖像質(zhì)量的比較

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm 以內(nèi)的骨折，是最常見(jiàn)的腕部骨折，占前臂骨折的74%［1］。橈骨遠(yuǎn)端骨折中最常見(jiàn)的類型是過(guò)伸位跌倒并伸手支撐造成的colles’s 骨折。在青少年，由于戶外運(yùn)動(dòng)及骨骼發(fā)育因素，男性發(fā)病率顯著高于女性;在中老年，由于年齡增加及女性絕經(jīng)后的骨質(zhì)疏松等因素，女性明顯多于男性［2］。橈骨遠(yuǎn)端骨折首選的治療是閉合復(fù)位并外固定，但根據(jù)骨折類型的不同，還有經(jīng)皮穿針復(fù)位固定、外固定支架、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定及關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位固定等方法［3］。

不管采用何種復(fù)位固定手段，術(shù)后都需要影像學(xué)檢查對(duì)其進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。由于石膏造成的重疊干擾，DR 攝片獲得的圖像質(zhì)量欠佳，往往達(dá)不到臨床觀察骨折復(fù)位愈合的標(biāo)準(zhǔn)［4］。本研究中有15例因DR 圖像清晰度不佳，無(wú)法做出評(píng)價(jià)。CT 作為DR 的補(bǔ)充X 線檢查手段，能夠消除石膏重疊因素的影響，獲得清晰的術(shù)區(qū)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)圖像。但對(duì)于使用金屬內(nèi)外固定物的患者，CT 檢查就會(huì)顯示出很大的局限性，因金屬偽影對(duì)CT 圖像造成的嚴(yán)重干擾使術(shù)區(qū)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)無(wú)法清晰顯示，同時(shí)CT 檢查費(fèi)用較高，輻射劑量較大等劣勢(shì)也限制了其在骨折術(shù)后復(fù)查中的廣泛應(yīng)用。

傳統(tǒng)的X 線斷層攝影一次只能得到一幅聚焦層面的二維圖像，且因操作復(fù)雜，圖像質(zhì)量欠清晰，在CT 出現(xiàn)后逐漸被取代。數(shù)字?jǐn)鄬尤诤蠑z影(DTS)是近年來(lái)在傳統(tǒng)X 線斷層成像基礎(chǔ)上，結(jié)合數(shù)字化平板探測(cè)器技術(shù)及計(jì)算機(jī)圖像重建技術(shù)而產(chǎn)生的一種新的X 線檢查方法。檢查時(shí)通過(guò)X 線管球與探測(cè)器的同步相對(duì)運(yùn)動(dòng)，一次性采集被照物體多個(gè)不同投影角度的二維投影圖像，然后在工作站上對(duì)原始圖像進(jìn)行后處理，重建出被照物體內(nèi)任一層面的清晰二維斷層圖像。DTS 在組織結(jié)構(gòu)重疊較多，密度差異較大的部位有很好得應(yīng)用價(jià)值，近幾年來(lái)國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道逐漸增多［5－6］。DTS 圖像具有與DR 圖像相近的空間分辨率，能夠清晰的顯示出腕關(guān)節(jié)的骨質(zhì)結(jié)構(gòu);同時(shí)不會(huì)產(chǎn)生明顯金屬偽影，對(duì)于金屬內(nèi)固定物及其周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的顯示具有顯著的優(yōu)勢(shì)。本研究中有89.6%的患者通過(guò)DTS 檢查獲得了術(shù)區(qū)清晰的斷層圖像，而只有47.9%的DR 圖像能夠達(dá)到臨床診斷的需要。兩者的差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明DTS 的圖像質(zhì)量高于DR，能夠較真實(shí)的反映橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后復(fù)位及愈合情況。同時(shí)DTS 還具有輻射劑量低的優(yōu)勢(shì)，有研究提示單次胸部DTS 的有效劑量?jī)H僅為肺部64 層螺旋CT 掃描的有效劑量的1/10［7］。

DTS 是傳統(tǒng)X 線斷層攝影的傳承和發(fā)展，較傳統(tǒng)X 線斷層攝影具有圖像更清晰、操作更簡(jiǎn)單、輻射劑量更小，患者可以采取自由體位等優(yōu)勢(shì)。在肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的檢出及跟蹤觀察，顱頸交界區(qū)發(fā)育畸形重疊骨結(jié)構(gòu)的顯示、植入人工耳蝸的顯示等方面的應(yīng)用已逐漸為臨床所接受。相信隨著平板探測(cè)器技術(shù)及圖像重建方法的逐漸完善、數(shù)字化X 線設(shè)備的普及，DTS 定會(huì)有更好的臨床應(yīng)用前景。

［1］陳一衡，陳時(shí)益，陳星隆，等. 橈骨遠(yuǎn)端骨折合并腕骨骨折的診斷與治療［J］.中華手外科雜志，2015，31(1):17 －20.

［2］殷兵，劉磊，陳偉，等.2003 －2012年河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院成人尺橈骨遠(yuǎn)端骨折的流行病學(xué)研究［J］. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014，16(4):541 －543.

［3］王劍，王鋼，格日勒?qǐng)D，等. 外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效比較［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014，16(10):912 －914.

［4］趙艷娥，盧光明，孫志遠(yuǎn)，等.X 線數(shù)字?jǐn)鄬尤诤霞夹g(shù)在骨折石膏固定攝影中的應(yīng)用［J］. 中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2009，20(10):797 －798.

［5］Dobbins JT，McAdams HP，Godfrey DJ. et al. Digital tomosynthesis of the chest［J］. J Thorac Imaging，2008，23(2):86 －92.

［6］彭盛坤，曾勇明，趙峰，等.比較數(shù)字?jǐn)鄬尤诤吓c數(shù)字X 線攝影檢出模擬肺結(jié)節(jié)的能力［J］. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2012，28(9):1 736 －1 739.

［7］Kim EY，Chung MJ，Lee HY，et al. Pulmonary mycobacterial disease:diagnostic performance of low－dose digital tomosynthesis as compared with chest radiography. Radiology，2010，257(1):269 －277.