王智勇 張銀剛 田可為

1)河南洛陽正骨醫(yī)院河南省骨科醫(yī)院 洛陽 471002 2)西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 西安710000

2009 －09—2013 －01 間，我們采用由鈦合金椎弓根螺釘、聚對苯二甲酸乙酯(polyethylene terephthalate，PET)繩索和聚碳酸酯型氨基甲酸乙酯(polycarbonate－urethane，PCU)柱形套管組成的動態(tài)平衡系統(tǒng)(Dynamic neutralization system，Dynesys)治療腰椎退變性疾病患者16例，并對其臨床療效和安全性進行了觀察，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例，男11例，女5例;年齡39～72歲，中位年齡52.00歲。腰椎間盤突出癥合并節(jié)段性腰椎不穩(wěn)7例，Ⅰ度退變性腰椎滑脫癥4例，腰椎管狹窄癥5例。術(shù)前腰痛視覺模擬量表(VAS)評分6～9 分，中位數(shù)7 分。腰椎Oswestry 功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)53%～70%，中位數(shù)61.00%。1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)拍攝腰椎正側(cè)位和過伸過屈位X 線片及腰椎MRI 片。對患者全身狀況進行評估，監(jiān)測血壓、血糖、血常規(guī)及心肺等重要臟器功能，有針對性地治療各種合并癥，將空腹血糖控制于≤8 mmol/L、血壓維持于≤160/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。術(shù)前30 min 應(yīng)用抗生素。

1.2.2 手術(shù)方法 采用持續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取俯臥位。以病變椎間隙為中心的后正中切口，骨膜下剝離骶棘肌，顯露椎板、關(guān)節(jié)突和橫突。置入Dynesys 系統(tǒng)椎弓根螺釘，進釘點比傳統(tǒng)的椎弓根進釘點略偏外，螺釘頭置于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)的窩內(nèi)［1］。對腰椎間盤突出癥患者采用半椎板切除髓核摘除、對側(cè)潛行擴大減壓。對腰椎管狹窄癥患者采用全椎板切除減壓，咬除增厚的黃韌帶及增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分，開放側(cè)隱窩。在保持腰椎適度前凸的情況下，測量左右兩側(cè)上下椎弓根螺釘間的距離，截取相應(yīng)長度的PCU 套管，將PET 繩索穿過PCU 套管和椎弓根螺釘頭部，收緊PET 繩索后用阻塞螺母鎖緊。沖洗創(chuàng)口，雙側(cè)放置引流管，逐層縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予預(yù)防感染、止血等治療，術(shù)后24～48 h 拔除引流管，術(shù)后5～7 d 佩戴軟性腰圍下床活動，腰圍佩戴1～3個月。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時間150～290 min，中位數(shù)190 min。術(shù)中出血350～700 mL，中位數(shù)480 mL。術(shù)后所有患者均獲得隨訪，隨訪時間18～24個月，中位數(shù)20個月。術(shù)后腰痛緩解，腰椎功能明顯改善。腰痛VAS 評分0～3 分，中位數(shù)2 分。ODI 指數(shù)11%～38%，中位數(shù)25%。均無螺釘松動、裝置移位、組件磨損斷裂及感染等并發(fā)癥發(fā)生。按照Nakai 標(biāo)準(zhǔn)［2］評定療效，優(yōu)8例、良8例。典型病例影像學(xué)見圖1、圖2。

圖1 L4/5 椎間盤突出癥合并節(jié)段性腰椎不穩(wěn)Dynesys 手術(shù)前后影像學(xué)圖片

圖2 L5/S1 椎間盤突出癥合并節(jié)段性腰椎不穩(wěn)Dynesys 手術(shù)前后影像學(xué)圖片

3 討論

3.1 腰椎退變性疾病的治療原則及脊柱非融合技術(shù)的種類對于腰椎退變和不穩(wěn)的治療，應(yīng)遵循“微創(chuàng)術(shù)→非融合手術(shù)→融合手術(shù)”的順序。其中脊柱非融合技術(shù)包括前方椎間盤或髓核置換，后方韌帶成形術(shù)和半剛性固定。后方韌帶成形術(shù)包括椎弓根螺釘軟系統(tǒng)固定(Graf，Dynesys，F(xiàn)ASS，Twinflex)和棘突間軟系統(tǒng)固定(Coflex，Wallis，Leed－Keio)。觀察顯示，限制而非廢除脊柱活動能夠緩解腰痛。制動不是腰痛緩解的主要因素，建立一個正常的腰椎負(fù)荷傳遞模式對于獲得滿意的臨床療效更為重要［3］。從生物力學(xué)角度講，可通過改變應(yīng)力傳導(dǎo)方式治療退變性腰椎疾患引發(fā)的腰痛。

20 世紀(jì)80年代末，Graf 首先設(shè)計出軟系統(tǒng)固定，稱為Graf韌帶成型。Graf 固定將腰椎于前凸位固定，利用關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)作為支柱，將前方椎間盤負(fù)荷轉(zhuǎn)移到后方，通過減少椎間盤應(yīng)力達到治療盤源性腰痛的目的，為椎間盤自行修復(fù)提供了可能。但Graf固定存在一定的缺點，即雖然限制了腰椎前屈，但不能限制腰椎后伸，從而增加了纖維環(huán)后方和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的負(fù)荷。

1994年，Dubois 和Freudiger 對Graf 固定系統(tǒng)進行改進，設(shè)計出Dynesys 系統(tǒng)。與堅強固定時使用金屬連接棒不同，Dynesys系統(tǒng)使用PET 繩索穿過PCU 套管將椎弓根螺釘連接起來。PET繩索具有一定的張力，連接在椎弓根螺釘之間，限制被固定的腰椎節(jié)段過度前屈，減小了椎間盤內(nèi)的壓力。而PCU 套管在椎弓根螺釘之間對抗壓縮力，限制被固定的腰椎節(jié)段過度后伸，減小了關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的負(fù)荷。同時，由于PET 繩索和PCU 套管均具有彈性，與椎弓根螺釘間存在微動，從而在穩(wěn)定腰椎固定節(jié)段的同時為其保留了一定的椎間活動度。見圖3。

圖3 Dynesys 系統(tǒng)治療腰椎退變性疾病示意圖

3.2 Dynesys 系統(tǒng)治療腰椎退變性疾病的適應(yīng)證和禁忌證Dynesys 系統(tǒng)治療腰椎退變性疾病的適應(yīng)證為:(1)退變性腰椎間盤疾病伴腰椎不穩(wěn)。(2)復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)，尤其是腰痛較腿痛明顯、非手術(shù)治療無效者。(3)Ⅰ度退變性腰椎滑脫。(4)退變性腰椎管狹窄需廣泛椎板切除減壓者。(5)退變性腰椎管狹窄伴早期退變性脊柱側(cè)彎(＜10°)。禁忌證為:(1)Ⅱ度(相對禁忌)及Ⅱ度以上(絕對禁忌)退變性腰椎滑脫。(2)＞2 mm 的后滑脫。(3)嚴(yán)重的腰椎間盤退變。(4)嚴(yán)重的腰椎畸形。(5)退變性脊柱側(cè)彎＞10°。(6)以往融合節(jié)段。(7)局部骨腫瘤。(8)合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松。(9)合并椎體骨折。(10)椎弓根直徑較小或各種原因骨缺損致植入椎弓根螺釘困難。此外嚴(yán)重腰椎間盤退變只是單獨應(yīng)用Dynesys 系統(tǒng)的禁忌證。有學(xué)者對椎間明顯不穩(wěn)、椎間盤嚴(yán)重退變的節(jié)段，聯(lián)合應(yīng)用Dynesys 固定加椎間植骨融合進行治療，認(rèn)為Dynesys 系統(tǒng)可使融合節(jié)段獲得足夠的椎間穩(wěn)定，但植骨融合率各家報道不一［4－5］。

3.3 Dynesys 系統(tǒng)的優(yōu)缺點及應(yīng)用價值 Dynesys 系統(tǒng)自問世以來，獲得廣泛的臨床應(yīng)用，是目前臨床使用最多的后路動態(tài)固定系統(tǒng)之一［1－3，5－9］。優(yōu)點在于能穩(wěn)定腰椎固定節(jié)段，保留部分活動度，減少椎間盤壓力和后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的負(fù)荷，同時能夠適當(dāng)撐開后柱，且手術(shù)操作簡單，技術(shù)易于掌握。但價格昂貴，手術(shù)費用高。另外，雖從理論上講動態(tài)固定能夠避免或減緩相鄰節(jié)段退變的發(fā)生，但關(guān)于Dynesys 系統(tǒng)能否預(yù)防相鄰節(jié)段退變的發(fā)生仍存在爭議［6－7，10－13］。一些學(xué)者認(rèn)為相鄰節(jié)段退變是腰椎疾病自然發(fā)展的結(jié)果［14］。部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)Dynesys 內(nèi)固定術(shù)后仍會發(fā)生相鄰節(jié)段活動度增大，可致負(fù)荷增加，從而存在相鄰節(jié)段退變的風(fēng)險，在單節(jié)段固定病例中這種風(fēng)險可能更大［7］。

Dynesys 不僅取得與傳統(tǒng)堅強固定融合術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜?，且避免脊柱堅強固定融合的不利影響。它限制?jié)段運動，保留靈活性，允許椎間盤置換和防止鄰近節(jié)段退變加速。通過使椎間盤減負(fù)，允許接近正常運動，創(chuàng)造有利環(huán)境，使椎間盤有可能自行修復(fù)或作為具有修復(fù)潛力的基因治療的輔助方法。這種非融合脊柱后路內(nèi)固定方法，符合生理性穩(wěn)定，避免部分患者脊柱融合后僵硬，最大限度保留脊柱功能，符合當(dāng)今脊柱非融合功能重建的發(fā)展趨勢。

本組結(jié)果顯示，應(yīng)用Dynesys 系統(tǒng)治療腰椎退變性疾病，可將腰椎控制在正常或接近正常的穩(wěn)定范圍，最大限度保留脊柱功能，有效緩解腰痛并恢復(fù)腰椎功能，并發(fā)癥少，值得臨床應(yīng)用。

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