王喜慶 劉明 黃偉哲 周靜

陜西華陰市人民醫(yī)院骨科 華陰 714200

2011 －10—2013 －08 間，我科對24例合并內(nèi)科疾病的老年粗隆間骨折患者，采用閉式復(fù)位PFNA 治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24例患者中男10例，女14例;年齡65～85歲。骨折按Evans 分型:Ⅱ型6例，Ⅲ型10例，Ⅳ型6例，Ⅴ型2例。均為低能量損傷。合并高血壓2例，冠心病3例，高血壓、冠心病6例，高血壓、糖尿病2例，冠心病、糖尿病1例，高血壓、冠心病、糖尿病7例，高血壓、冠心病、心功能不全2例，高血壓、冠心病、糖尿病、心功能不全1例，24例均合并骨質(zhì)疏松。術(shù)前行皮牽引，將血壓和血糖控制在合理范圍內(nèi)，給予改善心功能。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)時(shí)間為傷后4～10 d。腰－硬聯(lián)合或全身麻醉。患者仰臥于手術(shù)臺(tái)上，墊高患側(cè)臀部，兩腋下放置固定架，以便對抗?fàn)恳?。向上向下牽引并?nèi)外旋轉(zhuǎn)患肢，聽到“咔嗒”彈響聲后將患肢與軀干成約10°內(nèi)收放置于手術(shù)臺(tái)上。C－型臂透視下，復(fù)位滿意后自大轉(zhuǎn)子上約1 cm 向上做5 cm 左右直切口。于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)打入導(dǎo)針，透視見導(dǎo)針完全在髓腔內(nèi)，沿導(dǎo)針盡量貼內(nèi)側(cè)壁擴(kuò)髓，插入PFNA 主針至合適位置。通過瞄準(zhǔn)臂鉆入導(dǎo)針，并確定導(dǎo)針在正為像位于股骨頸中線偏下，蛙式位位于股骨頸中線或稍偏前或后。根據(jù)測量選擇合適長度的螺旋刀片，打開股骨外側(cè)骨皮質(zhì)，將螺旋刀片打入股骨頭，正位像螺旋刀片尖端距關(guān)節(jié)面15～25 mm，擰緊螺旋刀片。然后通過瞄準(zhǔn)器鎖定遠(yuǎn)端螺絲釘。移除瞄準(zhǔn)器臂置入尾帽。C 型臂透視無誤后，逐層關(guān)閉切口，見圖1。

1.3 術(shù)后處理 給予鎮(zhèn)痛、預(yù)防感染及控制內(nèi)科疾病。術(shù)后第1 天鼓勵(lì)患者進(jìn)行患肢肌肉舒縮鍛煉，并根據(jù)具體情況指導(dǎo)各關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)。術(shù)后第2 天，除鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)外，加用CPM機(jī)鍛煉。術(shù)后1 周，鼓勵(lì)患者扶拐患肢不負(fù)重下床活動(dòng)。定期復(fù)查X 線片，觀察骨折愈合情況，根據(jù)骨痂生長情況指導(dǎo)相應(yīng)的負(fù)重鍛煉，直至骨痂生成后患者逐步負(fù)重行走。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間30～65 min，術(shù)中出血80～200 mL，術(shù)中未輸血、術(shù)后未放置引流。切口Ⅰ期愈合，原有內(nèi)科疾病無加重。24例均獲得6～14個(gè)月隨訪，患者骨折全部愈合，愈合時(shí)間15～24.2 周。1例螺旋刀片向外滑動(dòng)約0.5 cm，但未切割出頭，發(fā)生輕度髖內(nèi)翻畸形。無1例壓瘡及深靜脈血栓發(fā)生。術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能Harris 評(píng)分:優(yōu)21例，良2例，可1例，優(yōu)良率達(dá)95.83%。

圖1 右股骨轉(zhuǎn)子間骨折Evans Ⅱ型

3 討論

3.1 內(nèi)固定術(shù)治療價(jià)值和選擇 老年股骨粗隆間多為不穩(wěn)定骨折，復(fù)位困難，復(fù)位后骨折端不易獲得穩(wěn)定。應(yīng)首選內(nèi)固定術(shù)，以利于早期功能鍛煉，防止合并癥加重或發(fā)生并發(fā)癥。PFNA創(chuàng)傷小，同時(shí)單一的螺旋刀片具有防旋轉(zhuǎn)及穩(wěn)定支撐作用，操作簡單、特別適合老年骨質(zhì)疏松患者［1－2］。

3.2 PFNA 的應(yīng)用體會(huì) (1)PFNA 設(shè)計(jì)以螺旋刀片達(dá)到抗旋轉(zhuǎn)以及抗成角剪切應(yīng)力作用［3］，通過螺旋刀片沿主釘滑動(dòng)使骨折端加壓，并可有效預(yù)防拉力螺釘切出股骨頭關(guān)節(jié)面［4］，所以正確理解PFNA 設(shè)計(jì)原理，不限制螺旋刀片的滑動(dòng)，也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。(2)良好的復(fù)位是固定的前提，試圖通過內(nèi)固定，尤其是髓內(nèi)釘去復(fù)位往往導(dǎo)致手術(shù)的失敗［5］。因此，在打入導(dǎo)針前，必須通過復(fù)位技術(shù)使骨折端達(dá)到解剖對位。(3)主針進(jìn)釘點(diǎn)為大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)稍偏內(nèi)，避免大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁受壓骨折或者外側(cè)壁骨折片向外移位。根據(jù)術(shù)前X 線片髓腔大小及股骨干的彎曲情況選擇合適主釘，搖動(dòng)推入髓腔，如推入困難，換小直徑主釘。不主張打入，避免大轉(zhuǎn)子或股骨干劈裂。(4)螺旋刀片位置盡可能放置于股骨頸的中下1/3 區(qū)域［6］，控制頂尖距(TAD)＜25 mm，以達(dá)到可靠固定［7］。我們在實(shí)際操作中，只要股骨頸開髓后，探針探查骨道完整，即可打入螺旋刀片，不主張蛙式位上螺旋刀片必須在中線上，稍偏前或偏后，不會(huì)影響到骨折的愈合。(5)不強(qiáng)調(diào)小轉(zhuǎn)子解剖復(fù)位，只需恢復(fù)力線。插入主釘后，髓內(nèi)主釘?shù)姆€(wěn)定支撐可消除內(nèi)側(cè)支撐力缺損，以預(yù)防髖內(nèi)翻的發(fā)生［8］。(6)術(shù)后應(yīng)積極控制好內(nèi)科疾病，鼓勵(lì)患者早期行下肢不負(fù)重活動(dòng)。要定期復(fù)查X－線片，在有骨痂后方可適量負(fù)重行走。本組有1例患者由于合并糖尿病及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，術(shù)后第15 天即去拐負(fù)重行走，引起螺旋刀片向外滑出，發(fā)生輕度髖內(nèi)翻。

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