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        腦動靜脈畸形栓塞術(shù)后顱內(nèi)出血影響因素的多元回歸分析

        2015-08-20 09:13:36李志平黃小山
        河南外科學(xué)雜志 2015年4期
        關(guān)鍵詞:高血壓分析

        李志平 黃小山

        廣東惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)外科 惠州 516001

        腦動靜脈畸形(cerebral arteriovenous malformations,cAVM)腦血管異常發(fā)育中最常見的一種畸形。是由于病變部位的腦動、靜脈間缺少毛細(xì)血管網(wǎng),使腦動靜脈間出現(xiàn)短路,造成腦動靜脈直接連通,形成腦動力學(xué)的紊亂,表現(xiàn)出各種臨床癥狀及體征[1]。多數(shù)患者由于顱內(nèi)出血、頭暈頭痛甚至癲癇等癥狀入院診治,少數(shù)患者通過臨床體檢發(fā)現(xiàn)。導(dǎo)致腦動靜脈畸形栓賽后顱內(nèi)出血的影響因素較多,現(xiàn)通過對我院收治的204例腦動脈畸形患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,探討其影響因素,報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選取2012 -06—2013 -12 間我院收治的315例腦動脈畸形患者作為研究對象,其中男185例,女130例;年齡30~55歲,平均42.52歲?;颊呔?jīng)數(shù)字減影血管造影確診,臨床表現(xiàn):顱內(nèi)突發(fā)性出血172例,頭暈頭痛63例,癲癇47例,局灶性神經(jīng)功能缺失33例。

        1.2 方法 治療前均先行數(shù)字減影血管造影檢查,行全腦血管造影確定參數(shù)[2]包含腦動靜脈畸形的長度(大型直徑>6 cm,中型直徑3~6 cm,小型直徑<3 cm),引流靜脈的方向(表淺引流、深部引流、雙向引流等),引流靜脈的數(shù)目、大小(單支引流、多支引流),動脈瘤的具體位置(灶中動脈瘤、供血動脈瘤、非有關(guān)動脈瘤等)。均運(yùn)用意大利膠與碘油混合物,行血管內(nèi)栓塞治療,根據(jù)造影情況調(diào)和混合物的濃度,并將意大利膠推注至畸形團(tuán)內(nèi),并逐漸使之?dāng)U散鑄形,栓塞滿意隨即停止注射,迅速拔出微導(dǎo)管和指引管[3]。栓塞術(shù)畢,患者絕對臥床休息,嚴(yán)密監(jiān)測其生命體征48~72 h,并給與鎮(zhèn)靜、控制血壓等常規(guī)處理。

        1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) cAVM 患者栓塞術(shù)后一周,若出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐、無名煩躁或者出現(xiàn)意識改變等癥狀,可經(jīng)頭顱CT 檢查或MRI 檢查來確定患者顱內(nèi)是否存在出血灶。此外,還可根據(jù)腰椎穿刺的方法,來確定是否有新的血型腦脊液引流情況的發(fā)生。1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 運(yùn)用統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)處理軟件SPSS18.0 對本研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計處理。用多因素多元回歸對腦動靜脈畸形顱內(nèi)出血的危險因素進(jìn)行分析。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 臨床結(jié)果 本組中20例經(jīng)頭CT 證實發(fā)生術(shù)后顱內(nèi)出血,其中有12例腦實質(zhì)出血,8例蛛網(wǎng)膜下腔出血,3例腦室內(nèi)出血,見圖1。

        圖1 腦動靜脈畸形患者栓塞術(shù)前術(shù)后影像學(xué)圖片

        2.2 腦動靜脈畸形栓塞術(shù)后顱內(nèi)出血相關(guān)指標(biāo)的單因素分析除高血壓因素(P <0.05)外,其他因素均無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05),見表1。

        表1 腦動靜脈畸形栓塞術(shù)后顱內(nèi)出血相關(guān)指標(biāo)的單因素分析

        2.3 腦動靜脈畸形栓塞術(shù)后顱內(nèi)出血危險因素的多元回歸分析 由單因素分析知,單次栓塞體積≥36.5%和既往有高血壓病史的患者顱內(nèi)出血發(fā)生率具有統(tǒng)計學(xué)差異(P <0.05),將二者納入回歸方程進(jìn)行分析。易顱內(nèi)出血為因變量。α 入=0. 05,α 出=0. 10。由多元Logistic 回歸分析知,單次栓塞體積≥36.5%和既往有高血壓病史是cAVM 患者行栓塞術(shù)后早期顱內(nèi)出血的主要危險因素,擬合方程為Y = 0. 781 × 高血壓史+0.781 ×栓塞體積≥36.5%,見表2。

        表2 腦動靜脈畸形栓塞術(shù)后顱內(nèi)出血危險因素的多元回歸分析

        3 討論

        栓塞術(shù)后早期顱內(nèi)出血是血管介入治療cAVM 的最嚴(yán)重的并發(fā)癥[4],主要原因:(1)畸形團(tuán)引流靜脈受到損害。(2)栓塞后畸形團(tuán)周圍血流動力學(xué)發(fā)生變化。(3)栓塞劑粘住導(dǎo)管,以致拔管時發(fā)生出血。微導(dǎo)管刺破畸形團(tuán)或者血管等。預(yù)防該并發(fā)癥的常用方法是控制血壓及術(shù)后鎮(zhèn)靜,與蘇世星[5]等的觀點一致。

        3.1 栓塞術(shù)后顱內(nèi)出血的原因 (1)供血動脈的類型:穿支動脈和脈絡(luò)后動脈供血的cAVM 患者的出血比例明顯高于混合供血的cAVM 患者,cAVM 出血最主要的誘發(fā)因素可能就是供血動脈的升高[6]。(2)病變位置:基底節(jié)與后頸窩部位的出血發(fā)生率明顯高于大腦皮層的病變出血,原因主要是這些深層次的病變位置是cAVM 的供血動脈主干,其作用于畸形團(tuán)的壓力較高,因此具有較高的出血率。(3)cAVM 的大小部分多小型的cAVM 引流靜脈較少,而引流灌注壓較高,從而易致出血的發(fā)生[7]。(4)引流靜脈:引流阻力與引流靜脈的支數(shù)成反比,阻力越大則灌注壓就相對越高,增大了出血的危險性;(5)合并動脈瘤。

        3.2 單次栓塞體積大小對栓塞術(shù)后顱內(nèi)出血的影響 孫勇等[8]認(rèn)為每次栓塞體積不應(yīng)超過畸形團(tuán)總體積的三分之一,因單次栓塞體積過大,會使血流重新分布,畸形團(tuán)周圍的正常血管則會被大量血液所充盈,術(shù)后易發(fā)生正常灌注壓突破,而這是栓塞術(shù)后出血的一大原因所在[9]。本研究結(jié)果顯示,單次栓塞體積≥36.5%是栓塞術(shù)后顱內(nèi)出血的危險因素。

        3.3 高血壓史對栓塞術(shù)后顱內(nèi)出血的影響 本研究通過Logistic 多元回歸分析得到,既往高血壓史是腦動靜脈畸形栓塞術(shù)后顱內(nèi)出血的危險因素。其原因在于高血壓患者的血管基礎(chǔ)性比較低弱,加之血管內(nèi)長時間的高壓力,增加了血管壁的脆性,此外,栓塞術(shù)后的血流得到重新分布,出現(xiàn)正常灌注壓的突破現(xiàn)象,最終誘發(fā)栓塞術(shù)后顱內(nèi)出血的發(fā)生[10]。但迄今為止在高血壓史對栓塞術(shù)后顱內(nèi)出血的影響仍存在較多爭議[11]。綜上所述,cAVM 是腦血管疾病中最為復(fù)雜的血管性病變,血管內(nèi)栓塞術(shù)已成為治療cAVM 的主要方法,而cAVM 栓塞術(shù)后顱內(nèi)出血史血管介入治療的最嚴(yán)重的并發(fā)癥,既往高血壓史及單次栓塞體積≥36.5%是其發(fā)生的危險因素,應(yīng)針對危險因素采取有針對性的預(yù)防措施。

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