賴路生++++陳偉光等

[摘要] 目的 探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療急性腦卒中的效果。 方法 選取2008年1月～2014年7月本院收治的92例急性腦卒中伴吞咽障礙患者作為研究對象，隨機(jī)分為觀察組（52例）和對照組（40例）。觀察組于入院后72 h內(nèi)給予鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持，對照組采用家庭喂養(yǎng)飲食。比較兩組的上肢中臂肌圍（AMC）、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（TLC）、血清白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）與血紅蛋白（Hb）等各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)，記錄兩組的低蛋白血癥發(fā)生率（血清白蛋白<35 g/L）與感染發(fā)生率、神經(jīng)功能缺損程度（NIHSS評分）與日常生活能力（Barthel指數(shù)）。 結(jié)果 觀察組治療后的AMC、Alb、PA、TLC與Hb水平顯著高于治療前及對照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的感染發(fā)生率與低蛋白血癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后的NIHSS評分顯著低于對照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后的Barthel指數(shù)顯著高于對照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05） 結(jié)論 早期給予急性腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可有效改善患者的營養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，降低感染發(fā)生率，改善患者的近期預(yù)后。

[關(guān)鍵字] 腦卒中；早期；腸內(nèi)營養(yǎng)

[中圖分類號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）07（a）-0070-04

急性腦卒中患者在發(fā)病后由于機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)而進(jìn)行全身代謝反應(yīng)，同時(shí)由于吞咽障礙、感覺缺失、肢體癱瘓、認(rèn)知功能障礙等因素導(dǎo)致外源性營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，造成營養(yǎng)不良及電解質(zhì)紊亂[1-3]，甚至?xí)l(fā)生多器官功能衰竭，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[4-5]。常規(guī)營養(yǎng)療法已經(jīng)無法滿足患者機(jī)體的需求，近年來，腸內(nèi)營養(yǎng)逐漸受到人們的重視。本研究在急性腦卒中患者早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，取得了較滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月～2014年7月本院收治的92例急性腦卒中伴吞咽障礙患者作為研究對象，隨機(jī)分為觀察組（52例）和對照組（40例）。觀察組中，男性31例，女性21例；年齡52～81歲，平均（62.85±6.53）歲；體重49～71 kg，平均（61.84±7.23） kg。對照組中，男性28例，女性12例；年齡45～75歲，平均（58.41±5.73）歲；體重48～74 kg，平均（63.32±6.10） kg。兩組的年齡分布、性別構(gòu)成及神經(jīng)功能缺損程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組在入院后72 h內(nèi)給予鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持，所使用的營養(yǎng)制劑為整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（能全力，1 kcal/ml，500 ml/瓶，荷蘭紐迪希亞公司），滴速開始為40～60 ml/h，若無反流、腹瀉、腹脹等不良反應(yīng)，2～3 d后增加滴速為100～125 ml/h。第1天用量為500 ml，之后每天增加500 ml，直至達(dá)到全量。對照組采用家庭喂養(yǎng)飲食，根據(jù)每日需要量，按照碳水化合物（60%）、蛋白（15%）、脂肪（25%）的比例，保證每日總熱量的攝入。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組入院4周后的上肢中臂肌圍（AMC）、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（TLC）、血清白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）與血紅蛋白（Hb）等各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)。②兩組的感染發(fā)生率與低蛋白血癥發(fā)生率（血清白蛋白<35 g/L）。③兩組入院21 d后的神經(jīng)功能缺損程度（NIHSS評分）與日常生活能力（Barthel指數(shù)）。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale）對患者的神經(jīng)缺損情況進(jìn)行評價(jià)，評分范圍為0～42分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)受損越嚴(yán)重。采用Barthel指數(shù)對日常生活活動(dòng)能力（ADL）進(jìn)行評價(jià)，量表共包括10個(gè)方面的內(nèi)容，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高，生活活動(dòng)能力越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后AMC、Alb、PA、Hb與TLC水平的比較

兩組治療前的AMC、Alb、PA、TLC與Hb水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對照組治療后的AMC、Alb、PA、TLC與Hb水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組治療后的AMC、Alb、PA、TLC與Hb水平顯著高于治療前及對照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組感染發(fā)生率與低蛋白血癥發(fā)生率的比較

觀察組的感染發(fā)生率為30.8%，顯著低于對照組的62.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.214，P<0.05）。觀察組的低蛋白血癥發(fā)生率為8.0%，顯著低于對照組的57.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=25.929，P<0.05）（表2）。

2.3 兩組治療前后NIHSS評分與Barthel指數(shù)的比較

兩組治療前的NIHSS評分與Barthel指數(shù)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后的NIHSS評分顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后的NIHSS評分顯著低于對照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療后的Barthel指數(shù)顯著高于治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后的Barthel指數(shù)顯著高于對照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3 討論

腦卒中患者的營養(yǎng)狀況惡化與急性期腦干及下丘腦功能紊亂、胃腸激素與消化酶分泌障礙以及腸黏膜屏障損害有關(guān)[6]。急性腦卒中患者由于應(yīng)激反應(yīng)機(jī)體常處于高分解狀態(tài)，碳水化合物和脂肪代謝均發(fā)生變化，造成機(jī)體蛋白和脂肪水平下降[7-9]。此外，由于吞咽障礙導(dǎo)致患者不能獲得足夠的外源性營養(yǎng)。文獻(xiàn)報(bào)道，有9%～35%的急性腦卒中患者可出現(xiàn)營養(yǎng)不良狀況[10]，而營養(yǎng)不良是造成不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。常規(guī)的飲食護(hù)理常無法達(dá)到患者需要。

早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持已被證實(shí)是影響急性腦卒中患者預(yù)后的一個(gè)重要因素[10]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠使食物對胃腸道黏膜產(chǎn)生刺激，促進(jìn)黏膜屏障功能的恢復(fù)；有助于改善腸道血液與氧的供給，促進(jìn)胃酸和胃蛋白酶的分泌；能夠增進(jìn)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)腸道免疫球蛋白的釋放，增加血清胃泌素水平；可以改善腸黏膜的通透性，保護(hù)腸黏膜屏障功能，防止細(xì)菌與內(nèi)毒素發(fā)生易位，從而發(fā)揮腸道免疫屏障、化學(xué)屏障與生物屏障等功能[11]。研究顯示，在同等熱量與氮水平的條件下，腸內(nèi)營養(yǎng)支持更有助于患者體質(zhì)量的增加[12]。腸道是導(dǎo)致多器官功能衰竭（MOF）發(fā)生的重要器官，研究顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)能有效改善機(jī)體的代謝狀況，保護(hù)機(jī)體的免疫功能，減少M(fèi)OF的發(fā)生[13]。

本研究結(jié)果顯示，在接受嚴(yán)格的腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法4周后，觀察組的各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)均較治療前獲得顯著改善（P<0.05），而對照組的各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)與治療前比較，未見明顯差異（P>0.05），提示早期給予急性腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可有效改善患者的營養(yǎng)狀況。此外，觀察組的NIHSS評分顯著低于對照組（P<0.05），而Barthel指數(shù)顯著高于對照組（P<0.05），提示早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持增加了患者的能量攝入量，有利于促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成及患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，能夠增強(qiáng)患者的活動(dòng)能力。

腦卒中后感染的發(fā)生與機(jī)體的免疫力密切相關(guān)[14]。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中含有人體所必需的氨基酸、葡萄糖、無機(jī)鹽及維生素等，能顯著提高血漿蛋白量，改善機(jī)體營養(yǎng)狀況，提高機(jī)體抵抗力，促進(jìn)感染的控制，降低感染率[15-18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的低蛋白血癥發(fā)生率為8.0%，顯著低于對照組的57.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的感染發(fā)生率為30.8%，顯著低于對照組的62.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示預(yù)防和控制營養(yǎng)不良能夠降低急性腦卒中患者的感染發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上所述，早期給予急性腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可有效改善患者的營養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，降低感染發(fā)生率，改善患者的近期預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 黎敏，薛玉峰，王志敏.2型糖尿病并發(fā)腦卒中病人對富含緩釋淀粉腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的治療反應(yīng)[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2014，21（4）：24-26.

[2] 程旭萍，應(yīng)滿珍，張為民.早期持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)治療重癥腦卒中的療效機(jī)制[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12（4）：554-556.

[3] 劉梅.腸內(nèi)營養(yǎng)支持對腦卒中合并吞咽障礙患者營養(yǎng)供給的臨床效果探討[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2014，22（7）：77-78.

[4] 程相閣.重癥腦卒中患者早期腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)支持的對比分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（6）：66-67.

[5] 葛良棟.早期腸內(nèi)營養(yǎng)在腦卒中治療中的應(yīng)用評價(jià)[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29（8）：1214-1215.

[6] 李征.低蛋白營養(yǎng)液在腦卒中合并腎功能不全老年患者腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用效果觀察[J].山東醫(yī)藥，2013，53（14）：68-70.

[7] 諶洪劍.重癥缺血性腦卒中患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（14）：76-78.

[8] 邵劍，顧巧華，張磊.個(gè)體化腸內(nèi)營養(yǎng)對危重腦卒中患者營養(yǎng)狀況的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（4）：681-682.

[9] 李小好，尚桂蓮，周志斌，等.早期免疫腸內(nèi)營養(yǎng)支持對重癥腦卒中患者營養(yǎng)狀況和免疫功能以及預(yù)后的影響[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（26）：3006-3008.

[10] 錢平安，王碧炯，査芹.重癥腦卒中患者早期腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)支持的對比分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14（11）：1175-1177.

[11] 蔡姝萍，蔡姝娟，付志新，等.重癥腦卒中患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)臨床觀察[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（17）：52-54.

[12] 解超英，彭立明.經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)對急性腦卒中合并吞咽困難患者并發(fā)癥的影響[J].當(dāng)代護(hù)士·學(xué)術(shù)版，2011， （2）：37-38.

[13] 宋士萍，李莉莉，呂瑩.急性重癥腦卒中患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的體會(huì)[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2010，16（2）：70-72，80.

[14] 黎華.56例腦卒中病人行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的并發(fā)癥護(hù)理[J].全科護(hù)理，2010，8（10）：867-868.

[15] 宋士萍，許明杰，呂瑩.伴吞咽困難的急性腦卒中患者開展早期腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床價(jià)值[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010， 13（14）：1505-1507.

[16] 劉曉嵐，劉婭，高嵐，等.重癥腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)制劑干預(yù)效果分析[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2010，27（9）：828-830.

[17] 朱海英，于常英，李芳，等.高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對老年腦卒中病人營養(yǎng)狀況的影響[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2010， 17（5）：270-273.

[18] 劉曉嵐.重癥腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)制劑干預(yù)效果分析[D].長春：吉林大學(xué)，2010.

（收稿日期：2015-01-09 本文編輯：祁海文）