姜波

河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院骨二科 新鄉(xiāng) 453000

腰椎間盤突出癥的治療原則為摘除髓核組織，緩解神經(jīng)壓迫癥狀。經(jīng)椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，效果滿意。隨著手術(shù)技術(shù)和器械的不斷改進(jìn)，經(jīng)椎間孔鏡手術(shù)的適應(yīng)證由椎間盤突出髓核摘除逐漸發(fā)展至關(guān)節(jié)突切除、椎間孔成形術(shù)、側(cè)隱窩狹窄減壓術(shù)等［1-2］。但術(shù)中摘除髓核組織體積對(duì)腰椎間盤突出癥手術(shù)效果的影響尚存在爭(zhēng)議，本文通過(guò)分析不同髓核摘除體積與腰椎間盤突出癥椎間孔鏡手術(shù)效果的關(guān)系，旨在探討不同髓核摘除體積對(duì)手術(shù)效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013 -01—2014 -07 間86例在我科接受椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)的腰椎間盤突出癥患者。均以腰痛、下肢脹痛、肢體麻木、乏力、跛行、腰部叩擊痛、放射性疼痛、肌力、皮膚感覺(jué)及跟腱反射減弱，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性等為主要癥狀。影像學(xué)檢查符合腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。術(shù)前經(jīng)保守治療4 周以上癥狀無(wú)改變，或好轉(zhuǎn)不顯著。術(shù)中X 線發(fā)現(xiàn)椎間盤纖維環(huán)破裂。排除標(biāo)準(zhǔn):椎間盤結(jié)核、炎癥，復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥，腰椎滑脫、廣泛性椎管狹窄，合并心肺功能不全、肝腎衰竭、凝血功能異常、慢性炎癥疾病、精神性疾病患者及具有手術(shù)禁忌證的患者。根據(jù)術(shù)中髓核摘除體積的差異將患者分為2 組，各43例。A 組中男20例，女23例;年齡25～61 歲，平均41.61歲。病程3個(gè)月～11 a，平均5.91 a。L4～535例，L68例。左側(cè)19例，右側(cè)24例。B 組中男19例，女24例;年齡25～60 歲，平均41.56 歲。病程3個(gè)月～10 a，平均5.78 a。L4～534例，L69例。左側(cè)20例，右側(cè)23例。2 組患者的性別、年齡、病程、腰椎病變節(jié)段等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 均采用德國(guó)Joimax 生產(chǎn)的經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡脊柱系統(tǒng)實(shí)施椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)手術(shù)?；颊呷「┡P位，X 光機(jī)監(jiān)視下明確定位線和穿刺位置，1%利多卡因浸潤(rùn)麻醉滿意后，采用18 號(hào)帶導(dǎo)絲穿刺針于靶點(diǎn)，正側(cè)位C 臂X 線機(jī)透視確保穿刺節(jié)段和位置滿意后，采用0.1%亞甲藍(lán)行椎間盤染色。撤出穿刺針留置導(dǎo)絲，并于穿刺點(diǎn)位置行8 mm 切口。沿著留置導(dǎo)絲方向置入引導(dǎo)桿(直徑2 mm)直至靶點(diǎn)。置入擴(kuò)張管、工作通道和連接椎間孔鏡，摘除向外突出的髓核組織。A 組術(shù)中摘除的髓核平均體積為5 cm3，B 組為3 cm3。確?；颊呋紓?cè)肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)正常，并詢問(wèn)患側(cè)肢體癥狀。直腿抬高試驗(yàn)陰性后撤出工作通道和椎間孔鏡。撤出前徹底沖洗手術(shù)區(qū)域，同時(shí)局部注射地塞米松、利多卡因，預(yù)防發(fā)生水腫。無(wú)菌敷貼覆蓋切口。術(shù)后早期輔助患者行踝泵練習(xí)，術(shù)后2 d 鼓勵(lì)患者進(jìn)行坐立康復(fù)訓(xùn)練。根據(jù)患者病情狀況鼓勵(lì)患者早期下地訓(xùn)練，并復(fù)查X 線，術(shù)后10 d 出院，定期隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2 組患者手術(shù)效果、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、VAS 評(píng)分、ODI 指數(shù)、LCI 指數(shù)和椎間隙高度等情況間的差異。

1.3.1 髓核摘除體積測(cè)量 手術(shù)期間測(cè)量并記錄髓核摘除體積，髓核摘除體積的測(cè)量由同一手術(shù)者完成，在手術(shù)室恒溫20℃環(huán)境下采用滴管吸取生理鹽水懸空垂直滴入10 mL 量筒中，記錄讀數(shù)V1，術(shù)中摘除髓核組織記錄讀數(shù)V2，摘髓核除體積=V2 -V1。

1.3.2 治療效果 采用改良MacNab 臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［4］。優(yōu):癥狀消失，不影響正常的工作和生活。良:癥狀明顯減輕，但日?；顒?dòng)輕度受限，對(duì)日常生活工作影響不大。一般:癥狀減輕，但日常活動(dòng)受限，對(duì)日常生活的工作有一定影響。差:手術(shù)前后癥狀無(wú)改變，甚至嚴(yán)重惡化。

1.3.3 腰背部和患側(cè)下肢疼痛評(píng)分 采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)［5］。0～10 分，0 分為無(wú)疼痛，10 分為劇烈疼痛，分值越小，疼痛程度越低。

1.3.4 功能障礙指數(shù)(ODI) 采用Oswestry 功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表［6］，問(wèn)卷內(nèi)容包括疼痛程度、生活自理、提物、步行、坐站、睡眠、旅游等方面的內(nèi)容，總分值0～50 分，計(jì)分方法為實(shí)際得分/50 × 100%，分值越高，功能障礙程度越重。腰椎曲度指數(shù)(LCI):L1 后上角和L5 腰椎后下角聯(lián)合直線，距離記為D1，L1～4 后下角與直線的垂直距離分別記為d1、d2、d3、d4，LCI =(d1 +d2 +d3 +d4)/D1 ×100%。椎間隙高度:即椎體與椎體間的距離，計(jì)算均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，2 組間的計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，采用(±s)表示，組間計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者手術(shù)效果比較 2 組患者優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2 組患者M(jìn)acNab 評(píng)定結(jié)果比較

2.2 2 組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間比較 2 組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2 組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間的比較

2.3 2 組患者手術(shù)前后VAS 評(píng)分的比較 2 組患者術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間段VAS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，但術(shù)后1、3、5 d 的VAS 評(píng)分均明顯低于手術(shù)前，手術(shù)前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2 組患者手術(shù)前后VAS 評(píng)分的比較

2.4 2 組患者手術(shù)前后ODI 指數(shù)、LCI 指數(shù)和椎間隙高度的比較 2 組患者ODI 指數(shù)、LCI 指數(shù)和椎間隙高度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。手術(shù)后ODI 指數(shù)明顯低于手術(shù)前，手術(shù)前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。而LCI 指數(shù)和椎間隙高度的手術(shù)前后比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2 組患者手術(shù)前后ODI 指數(shù)、LCI 指數(shù)和椎間隙高度的比較

3 討論

腰椎間盤突出癥的疼痛發(fā)生原因主要是神經(jīng)壓迫、自身免疫反應(yīng)、炎癥刺激等，經(jīng)內(nèi)科保守治療后約10%患者仍需進(jìn)一步手術(shù)治療［7］。椎間孔鏡手術(shù)應(yīng)用椎間孔鏡、脊柱微創(chuàng)手術(shù)醫(yī)療器械、成像儀器和圖像處理技術(shù)組成的經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡脊柱系統(tǒng)(transforaminal endoscoPic spine system，THESSYS)。椎間孔鏡通過(guò)椎間盤突出病變部位的直接精準(zhǔn)定位，直視下摘除腰椎脫出的髓核組織，有助于緩解患者腰背部疼痛和患側(cè)下肢的疼痛麻木等神經(jīng)壓迫癥狀，同時(shí)改善功能障礙程度［8-9］。椎間孔鏡椎間孔成形術(shù)有助于保留腰椎纖維環(huán)的完整性，避免腰椎曲度大幅度改變和椎間隙高度大量丟失。椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)中能清楚顯示椎管內(nèi)具體狀況［10］，但對(duì)于術(shù)中髓核組織摘除體積大小尚無(wú)確切標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)放性手術(shù)要求徹底摘除髓核組織，但椎間盤內(nèi)髓核是否需要徹底摘除，“新鮮”和“成熟”髓核組織的摘除標(biāo)準(zhǔn)有待于進(jìn)一步研究。

本組平均髓核術(shù)中摘除體積為5 cm3和3 cm3的2 組患者手術(shù)優(yōu)良率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、VAS、ODI、LCI 和椎間隙高度比較差異不明顯，但全部患者患者術(shù)后1、3、5 d 均VAS評(píng)分均明顯較手術(shù)前明顯改善，術(shù)后功能障礙程度明顯改善，且手術(shù)對(duì)腰椎曲度全和椎間隙高度幾乎無(wú)影響。因此，椎間孔鏡下髓核摘除手術(shù)治療腰椎間盤突出癥，在不改變腰椎曲度全和椎間隙高度的基礎(chǔ)上，明顯改善患者術(shù)后腰背部疼痛和患側(cè)下肢疼痛程度，但術(shù)中髓核摘除體積對(duì)手術(shù)效果無(wú)明顯影響，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果［11］相一致。因此，在腰椎間盤突出癥椎間孔鏡輔助下髓核摘除術(shù)中遵循摘除“退變成熟”或游離狀態(tài)下的髓核組織，對(duì)于“新鮮”髓核組織可保留。手術(shù)操作重點(diǎn)要求解除神經(jīng)壓迫的同時(shí)盡量避免對(duì)神經(jīng)根的擠壓、牽拉和撥動(dòng)等神經(jīng)損傷性操作。此外，髓核摘除術(shù)后由于重力作用下造成椎間盤纖維環(huán)和髓核壓力增強(qiáng)，容易形成局部壓力差，造成椎間隙高度的降低，但椎間孔鏡手術(shù)導(dǎo)致腰椎曲度和椎間隙高度的輕度改變可能與椎間盤正常解剖結(jié)構(gòu)破壞造成的，與摘除的髓核組織體積無(wú)明顯相關(guān)性［12］。本研究術(shù)前術(shù)后腰椎曲度和椎間隙高度無(wú)明顯差異同樣證實(shí)上述觀點(diǎn)。因此，椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者手術(shù)效果滿意，可明顯改善患者腰背部、下肢疼痛程度，改善其功能障礙程度，但摘除髓核體積對(duì)手術(shù)效果無(wú)明顯影響。

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