陳宏峰 王利民

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 鄭州450052

踝關(guān)節(jié)骨折是較為常見的骨科損傷，發(fā)病率約為184/10萬［1］。脛腓骨遠(yuǎn)端骨性連接是一種踝關(guān)節(jié)骨折的并發(fā)癥，但臨床報(bào)道較少，發(fā)生率約為3%～7%，Weber C 型骨折甚至可達(dá)12%，多在踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后3月發(fā)生［2-4］。下脛腓骨性連接的患者可無癥狀或僅有負(fù)重時(shí)疼痛［5］其發(fā)生原因尚不清楚，下脛腓韌帶損傷和下脛腓螺釘都可能是造成脛腓骨遠(yuǎn)端骨性連接的單獨(dú)因素，也可能是兩者的共同作用。本研究的目的是評估踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定方法等因素和脛腓骨遠(yuǎn)端骨性連接的關(guān)系，并將結(jié)果進(jìn)行分析比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007 -01—2013 -09 間收治的286例踝關(guān)節(jié)骨折患者做為本次觀察對象，其中男123例，女163例;年齡19～86 歲。手術(shù)均由高年資骨科醫(yī)師完成。根據(jù)隨訪時(shí)患者的下脛腓骨性連接情況通過X 線片分為無骨性連接、不完全骨性連接和完全骨性連接。分類的標(biāo)準(zhǔn)如下:完全連接:完全連接的骨橋在正、側(cè)、踝穴位X 線片均可看到。不完全骨性橋接:任意一張正、側(cè)、踝穴位X 線片可以看到不完全的骨性連接。無骨性連接:脛腓骨間完全沒有異位的骨性結(jié)構(gòu)形成。39例踝關(guān)節(jié)顯示出完全骨性連接，20例表現(xiàn)出非完全性骨性連接，227例踝關(guān)節(jié)無骨性連接。納入標(biāo)準(zhǔn):＞18 周歲，最少1 a 隨訪。功能隨訪時(shí)間10～36個(gè)月。

1.2 方法 所有踝關(guān)節(jié)骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù):患者取俯臥位，后外側(cè)縱行切口，長約10 cm。在腓骨后緣和跟腱外側(cè)緣之間，銳性分離筋膜，辨認(rèn)拇長屈肌和腓骨長短肌間隙。經(jīng)此間隙至腓骨，將腓骨長短肌拉向前方，拇長屈肌拉向后方，剝離部分附著肌肉，暴露脛腓骨。復(fù)位后使用鋼板螺釘固定腓骨，下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定時(shí)，同時(shí)行下脛腓螺釘固定或三角韌帶修復(fù)。對后踝骨折行復(fù)位+螺釘鋼板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。內(nèi)踝骨折使用2 枚拉力螺釘固定。術(shù)后非負(fù)重2 周后，開始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉。術(shù)后6 周，患者開始漸進(jìn)性負(fù)重訓(xùn)練。有下脛腓螺釘者術(shù)后8～12周拔除，最晚術(shù)后4個(gè)月拔除［6］。

1.3 觀察指標(biāo) 患者性別、年齡、內(nèi)科疾病史(糖尿病、高血壓、高血脂)、吸煙史、周圍血管疾病、體質(zhì)量指數(shù)等以及術(shù)后感染和切口并發(fā)癥。損傷描述包括骨折側(cè)別、Lauge -Hansen 分型、Weber 分型、老年骨折(＞65 歲)以及是否存在脛距脫位。所有描述通過X 線、CT、以及術(shù)中情況來決定。記錄的固定方式包括下脛腓螺釘、三角韌帶修復(fù)、后踝復(fù)位固定。功能評分使用FAOS 評分［7］。并且檢查、記錄踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析包括下脛腓聯(lián)合損傷、術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、并發(fā)癥的發(fā)生率等。變量和下脛腓聯(lián)合損傷程度的關(guān)聯(lián)使用Chi-aquare 或Fisher’s 分析。連續(xù)變量和下脛腓聯(lián)合損傷程度的關(guān)系分析使用單因素方差分析(ANOVA)。如果連續(xù)變量非正常分布，使用Kruskal Wallis 分析聯(lián)合Bonferroni -corrected 及Mann-Whitney U 檢驗(yàn)?；貧w分析用來分析顯著的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素(P ＜0.25)。描述性分析使用相對危險(xiǎn)度OR，95%置信區(qū)間。統(tǒng)計(jì)分析使用SAS 9.3。

2 結(jié)果

2.1 病例統(tǒng)計(jì)結(jié)果、損傷和內(nèi)固定類型情況 本組完全骨性連接的發(fā)生率13.6%(39例)。不完全骨性連接的發(fā)生率7.0%(20例)。男性較女性更容易發(fā)生不完全骨性連接以及完全骨性連接(OR =1.78;95% CI，1.03～3.44 ＆ OR =2.91;95%CI，1.80～4.35;P ＜0.001)。受傷年齡、骨折側(cè)在骨性連接的發(fā)生中沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)。旋前外旋4 度損傷在發(fā)生不完全或完全骨性連接中風(fēng)險(xiǎn)更大(OR=2.76;95%CI，1.99～5.18＆ OR=3.26;95%CI，1.67～4.93;P ＜0.001)。旋后外旋4 度和不同的骨折類型沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。沒有旋后內(nèi)收或旋后外旋3 度的患者發(fā)生完全骨性連接。按照Weber 分型，C 型骨折更容易發(fā)生不完全或完全骨性連接(OR=1.98;95%CI，0.47～8.72＆ OR=3.64;95%CI，0.89～7.37;P =0.019)。老年骨折發(fā)生骨性連接的風(fēng)險(xiǎn)并沒有顯著增加。脛距關(guān)節(jié)脫位可以增加其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(OR=1.24;95%CI，0.63～3.28 ＆ OR =2.38;95%CI，1.51～3.79;P =0.008)，同樣，下脛腓螺釘?shù)氖褂靡部梢栽黾悠浒l(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(OR=2.33;95%CI，1.83～4.01 ＆ OR=3.42;95%CI，2.21～6.95;P ＜0.001)。其他內(nèi)固定方法沒有增大骨性連接發(fā)生率，見表1。

2.2 患者疾病史和術(shù)后并發(fā)癥數(shù)據(jù)情況 MI 高的患者更容易發(fā)生不完全和完全骨性連接(P=0.039)。術(shù)后感染的患者更容易發(fā)生不完全和完全骨性連接(OR=3.57;95%CI，0.98～8.39和OR =3.76;95%CI，1.55～7.81，P =0.018)。糖尿病、高血壓、高血脂、吸煙、周圍血管病和術(shù)后傷口并發(fā)癥沒有顯著增加骨性連接的風(fēng)險(xiǎn)，見表2。

2.3 多因素Logistic 回歸分析結(jié)果FAOS 評分結(jié)果和踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的情況 男性(OR = 2.82;95% CI，1.63～3.97;P ＜0.01)，下脛腓螺釘(OR = 2.02;95% CI，1.49～4.05;P ＜0.01)，脛距脫位(OR = 1.61;95% CI，1.18～2.94;P =0.041)都是顯著的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(調(diào)準(zhǔn)混雜危險(xiǎn)因素后)，見表3。FAOS 評分結(jié)果和踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的情況。FAOS 在無骨性連接、不完全骨性連接和完全骨性連接三組中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。和無骨性連接的患者相比較，完全骨性連接的患者背伸(P =0.009)、跖屈(P =0 .013)和內(nèi)翻(P ＜0.001)活動(dòng)度下降。外翻活動(dòng)度3 組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見表4、5。

表1 病例統(tǒng)計(jì)結(jié)果、損傷和內(nèi)固定類型情況

表2 疾病史和骨性連接的關(guān)系

表3 校正后的相對危險(xiǎn)度

表4 FAOS 評分結(jié)果［n(%)］

表5 骨性連接與踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度［n(%)］

3 討論

本研究的目的是明確下脛腓骨性連接的危險(xiǎn)因素，并比較下脛腓完全骨性連接、部分連接和無連接的患者之間的功能差異。本組完全連接的發(fā)生率為13.6%。不完全骨性連接發(fā)生率為7.0%。Albers 等［2］發(fā)現(xiàn)15例踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后骨性連接患者中，有86.7%在3個(gè)月隨訪內(nèi)在影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)骨性連接，而1年隨訪時(shí)為100%。Harborne 和Lennox［8］報(bào)道在受傷4個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)直接暴力所致的下脛腓骨性連接。Hou 等［4］報(bào)道在他們的病例研究中有8例患者中術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)了下脛腓骨性連接。

對于下脛腓骨性連接，既往文獻(xiàn)中很少將性別和脛距脫位作為一項(xiàng)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素提及。我們研究中，多變量分析顯示男性比女性發(fā)生下脛腓骨性連接的可能性大3 倍。這可能與高能量損傷多發(fā)生于男性有關(guān)。另外高能量損傷更易引起脛距脫位，旋前外旋Ⅳ型損傷和Weber C 型損傷常常為高能量損傷造成，在我們的研究中顯示這兩種類型骨折較易形成下脛腓骨性連接。

我們發(fā)現(xiàn)下脛腓螺釘是一個(gè)下脛腓骨性連接形成的顯著性危險(xiǎn)因素，這和很多既往文獻(xiàn)報(bào)道相左。Albers 等［2］報(bào)道下脛腓螺釘和下脛腓骨性連接的發(fā)生沒有關(guān)聯(lián)(和下脛腓聯(lián)合修復(fù)組相比較)。Bostman［9］發(fā)現(xiàn)無下脛腓脫位的80例踝關(guān)節(jié)骨折患者中有3例發(fā)生下脛腓骨性連接。盡管這些患者沒有行下脛腓螺釘固定，卻使用了可吸收聚乙醇酸交酯棒，它們亦可能在下脛腓骨性連接中發(fā)生作用。下脛腓聯(lián)合損傷、下脛腓螺釘與下脛腓骨性連接有著復(fù)雜的關(guān)系，在我們的研究中盡力將各種潛在的混雜影響最小化。另外，下脛腓聯(lián)合損傷的處理理念也在不斷進(jìn)步。對于大部分下脛腓聯(lián)合損傷，從前下脛腓螺釘固定是一種常規(guī)方法，但近年來后踝復(fù)位固定或下脛腓聯(lián)合修復(fù)都可以作為處理下脛腓聯(lián)合損傷的方法使用。所以，當(dāng)比較使用下脛腓螺釘和未使用下脛腓螺釘?shù)幕颊邥r(shí)，可能會(huì)與此前的研究報(bào)道有所出入。與既往報(bào)道一致，踝關(guān)節(jié)功能無論有或者沒有下脛腓骨連接沒有差異。Albers 等［10］使用了一種改良的踝關(guān)節(jié)評分(由Philips 的功能踝關(guān)節(jié)評分派生出，滿分100)。在他們的報(bào)道中，下脛腓骨連接的患者平均踝關(guān)節(jié)評分為91 分(71～100)，而所有踝關(guān)節(jié)骨折患者的評分為92 分(68～100)。Hou等［11］使用了Mazur 的踝關(guān)節(jié)功能評分(滿分100，80～90 為excellent)他們發(fā)現(xiàn)術(shù)后脛腓骨遠(yuǎn)端骨性連接的患者平均分為88.1分［4］。

對于脛腓骨遠(yuǎn)端骨性連接對踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響，既往報(bào)道存在爭議。McMaster 和Scranton［12］發(fā)現(xiàn)在正常腓骨運(yùn)動(dòng)時(shí)，腓骨是拉向遠(yuǎn)端的，骨間膜被拉緊，增加了負(fù)重時(shí)的穩(wěn)定性。他們認(rèn)為骨性連接改變了這種正常的運(yùn)動(dòng)模式，它阻擋了腓骨下降從而限制背伸。Hou 等［4］報(bào)道，與對側(cè)踝關(guān)節(jié)比較，術(shù)后8例骨性連接的患者存在8.26 度的背伸活動(dòng)度下降。但是vanden Bekerom 等［3］認(rèn)為，脛腓骨骨性連接不會(huì)影響正常踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)，復(fù)位踝關(guān)節(jié)后的下脛腓螺釘也不會(huì)限制背伸運(yùn)動(dòng)。此外，Albers 等［2］回顧了230例踝關(guān)節(jié)骨折，認(rèn)為有或沒有脛腓骨遠(yuǎn)端骨性連接的患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度沒有差異。本組結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與無骨性連接的患者比較，脛腓骨遠(yuǎn)端骨性連接患者呈現(xiàn)3 度的踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)度下降。我們同時(shí)也發(fā)現(xiàn)跖屈和內(nèi)翻活動(dòng)也受到不同程度限制。

脛腓骨遠(yuǎn)端骨性連接的患者很少主動(dòng)來院就診，也很少需要手術(shù)處理。但對于有癥狀的年輕患者或運(yùn)動(dòng)員，可以考慮進(jìn)行骨性連接的手術(shù)切除［5，8，13］。手術(shù)處理的目的是完全切除骨性連接部分，恢復(fù)生理外旋和腓骨向遠(yuǎn)端的移動(dòng)。骨性連接的形成機(jī)制現(xiàn)在還不完全清楚。McMaster 和Scranton［12］認(rèn)為其繼發(fā)于血腫骨化，從而導(dǎo)致脛腓骨融合。Hou 等［4］認(rèn)為有兩種可能的病因:(1)脛腓骨骨間膜撕裂傷后的血腫吸收和骨化。(2)克氏針或螺釘導(dǎo)致的骨間膜損傷。另外，術(shù)中的骨膜剝離也可能會(huì)起到一定作用。

本組結(jié)果顯示:只有下脛腓螺釘固定，沒有三角韌帶修復(fù)或者后踝修復(fù)的患者非常容易發(fā)生下脛腓骨性連接。但是仍有一些沒有進(jìn)行下脛腓螺釘固定的Ⅳ型損傷也發(fā)生了骨性連接。所以我們認(rèn)為，下脛腓螺釘在骨性連接的形成中起到了非常重要的作用，高能量損傷(男性，脛骨距骨脫位，Ⅳ型骨折，weberC 骨折)可能也起到一定作用。

本研究的不足之處:首先，作為一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素分析，所有的治療方法由手術(shù)醫(yī)師判定，缺乏實(shí)驗(yàn)性控制。其次，幾乎所有的手術(shù)都是使用后外側(cè)切口，所以本研究中無法評估切口選擇是否對于骨性連接發(fā)生產(chǎn)生影響。另外，所有手術(shù)并非均由同一醫(yī)師完成，且術(shù)中處理不同類型損傷的方法無同一標(biāo)準(zhǔn)。盡管如此，本研究的評估、治療以及臨床隨訪具備相對的一致性。

下脛腓骨性連接為脛腓骨遠(yuǎn)端間隔的一種異位骨性橋接。本研究結(jié)果顯示:性別、下脛腓螺釘以及脛距脫位是下脛腓骨性連接發(fā)生中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。旋前外旋Ⅳ型及Weber C 型骨折患者、術(shù)后感染、高BMI 等也會(huì)增加下脛腓骨性連接發(fā)生的可能性。下脛腓骨性連接的患者踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈、內(nèi)翻活動(dòng)度略有下降，但在功能上與無骨性連接的患者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。未來研究方向:進(jìn)一步明確下脛腓聯(lián)合損傷、下脛腓螺釘和下脛腓骨性連接的復(fù)雜關(guān)系。

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