潘曉明浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦產(chǎn)科,浙江杭州　310006

不同分娩方式對(duì)巨大兒妊娠結(jié)局的影響

潘曉明
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦產(chǎn)科,浙江杭州310006

目的 探討不同分娩方式對(duì)巨大兒妊娠結(jié)局的影響。方法 隨機(jī)選取2014年1月—2014年11月在該院住院分娩巨大兒的患者100例,回顧性分析剖宮產(chǎn)和陰道分娩對(duì)妊娠結(jié)局的影響。結(jié)果 剖宮產(chǎn)組嬰兒的出生體重1、5 min的apgar評(píng)分與陰道分娩組相比無明顯差異。經(jīng)產(chǎn)婦在陰道分娩組中所占的比例(38.30%)明顯高于剖宮產(chǎn)組(3.77%) (P<0.05)。陰道分娩組發(fā)生難產(chǎn)的概率19.15%明顯高于剖宮產(chǎn)組0.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 對(duì)可疑巨大兒的患者,陰道試產(chǎn)是安全的,只要密切關(guān)注產(chǎn)程進(jìn)展,積極處理,不會(huì)給母嬰造成較大傷害。

巨大兒；剖宮產(chǎn)；陰道分娩

巨大兒指胎兒體重達(dá)到或超過4000 g,歐美國家定義為胎兒體重達(dá)到或超過4500 g,由于國人營養(yǎng)過甚,導(dǎo)致巨大兒的發(fā)生率組件升高,我國發(fā)生率約為7%[1]。巨大兒對(duì)母兒均有不利影響,如增加剖宮產(chǎn)率,產(chǎn)道裂傷、肩難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷、顱內(nèi)出血、新生兒窒息等。巨大兒的診斷需出生后才能確診,雖然宮高、腹圍、B超等檢查能反映胎兒體重的大小,但目前尚無方法在出生前準(zhǔn)確預(yù)測(cè)胎兒的體重,故給分娩方式的選擇帶來的一定的困難。

1　資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)選取2014年1月—2014年11月在該院住院分娩巨大兒的患者100例,入選之前已排除因合并臀位、疤痕子宮、骨盆骨折、產(chǎn)程停滯、頭盆不稱等產(chǎn)科因素而選擇剖宮產(chǎn)的患者。患者年齡22～42歲,平均30.34歲,孕周38～41周,平均39.41周,其中剖宮產(chǎn)54例,陰道分娩例46例。

1.2統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

剖宮產(chǎn)組嬰兒的出生體重為(4293.55±276.21)g(4000～5000g),略高于陰道分娩組嬰兒的出生體重(4177.78±187.77)g(4000～4700g),但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。剖宮產(chǎn)組1 min、5 min的apgar評(píng)分與陰道分娩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1　剖宮產(chǎn)組和陰道分娩組出生體重和apgar評(píng)分的比較()

表1　剖宮產(chǎn)組和陰道分娩組出生體重和apgar評(píng)分的比較()

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經(jīng)產(chǎn)婦在陰道分娩組中所占的比例38.30%明顯高于剖宮產(chǎn)組3.77%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。其中20例經(jīng)產(chǎn)婦中有19例第一胎都不是巨大兒,有1例患者第一胎的嬰兒出生體重為4 000 g,此患者第二次分娩選擇陰道分娩,嬰兒出生體重為4250 g。

表2　不同分娩方式中經(jīng)產(chǎn)婦和初產(chǎn)婦的分布

陰道分娩組發(fā)生難產(chǎn)的概率19.15%明顯高于剖宮產(chǎn)組(0.00%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。陰道分娩組發(fā)生的難產(chǎn)均為肩難產(chǎn),通過采取屈大腿法+恥骨上加壓法,胎兒均順利娩出,未發(fā)生子宮破裂、會(huì)陰撕裂等產(chǎn)婦并發(fā)癥,也未發(fā)生鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷、顱內(nèi)出血、新生兒窒息等新生兒并發(fā)癥。

表3　不同分娩方式發(fā)生難產(chǎn)的概率

3　討論

研究表明,巨大兒的陰道助產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、新生兒窒息及肩難產(chǎn)發(fā)生率均較高[2-4]。為了減少巨大兒分娩的并發(fā)癥,進(jìn)行必要且準(zhǔn)確的產(chǎn)前預(yù)測(cè)是極其重要的[5]。但目前仍無一種方法可以準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)胎兒出生前的體重,故給分娩時(shí)機(jī)和分娩方式的選擇帶來了一定的困難。故一些專家表示為了減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生,巨大兒可放寬剖宮產(chǎn)指征[6]。

陰道分娩是人類自然分娩的一種方式,它有著恢復(fù)快、產(chǎn)后可立即進(jìn)食、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。巨大兒經(jīng)陰道分娩的最嚴(yán)重并發(fā)癥是肩難產(chǎn),發(fā)生率約1.4%[7]。對(duì)母親,如處理不當(dāng)可發(fā)生嚴(yán)重的陰道損傷和會(huì)陰裂傷、甚至子宮破裂、子宮收縮乏力、產(chǎn)后出血、尿瘺或糞瘺。對(duì)胎兒,可引起顱內(nèi)出血、鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷等產(chǎn)傷,嚴(yán)重時(shí)甚至死亡。剖宮產(chǎn)雖然在一定程度上減少了母兒并發(fā)癥的發(fā)生,但是,剖宮產(chǎn)存在許多缺點(diǎn)。近期并發(fā)癥有術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、產(chǎn)后出血發(fā)生率高、術(shù)后子宮切口血腫、周圍臟器損傷、胎兒損傷、新生兒濕肺、腹壁切口愈合不良、產(chǎn)褥病率增加[8]。遠(yuǎn)期并發(fā)癥有盆腔粘連致下腹不適、月經(jīng)時(shí)間延長(zhǎng)、再次妊娠需嚴(yán)格避孕2年以上、再次盆腔手術(shù)時(shí)增加手術(shù)難度等。故是否應(yīng)該為了避免巨大兒陰道分娩時(shí)1.4%的肩難產(chǎn)率而對(duì)所有巨大兒行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩,目前仍存在不少爭(zhēng)議。第8版婦產(chǎn)科學(xué)建議當(dāng)估計(jì)胎兒體重超過4 000 g且合并糖尿病的患者,建議行剖宮產(chǎn)術(shù),如不合并糖尿病,可陰道試產(chǎn),但需適當(dāng)放松剖宮產(chǎn)指征[1]。

該研究通過對(duì)剖宮產(chǎn)分娩和陰道分娩的巨大兒的比較,發(fā)現(xiàn)兩組間的出生體重、1 min、5 min的apgar評(píng)分均無顯著差異。雖然陰道分娩組發(fā)生難產(chǎn)的概率高于剖宮產(chǎn)組,但通過積極處理,均未對(duì)母兒造成嚴(yán)重的不利影響,且80%以上的患者陰道分娩過程順利。因此,不能對(duì)所有懷疑巨大兒的孕婦都單純地放寬剖宮產(chǎn)指征,產(chǎn)前應(yīng)正確評(píng)估胎兒體重與產(chǎn)婦骨盆的關(guān)系,進(jìn)行充分的陰道試產(chǎn)。本研究表明,經(jīng)產(chǎn)婦組選擇陰道分娩的比例明顯高于初產(chǎn)婦組,故對(duì)那些經(jīng)產(chǎn)婦,可鼓勵(lì)其充分陰 道試產(chǎn)。當(dāng)可疑巨大兒孕婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)時(shí),需嚴(yán)密關(guān)注產(chǎn)程進(jìn)展,做好產(chǎn)鉗助產(chǎn)及處理肩難產(chǎn)的準(zhǔn)備工作,一旦產(chǎn)程進(jìn)展異常,立即積極處理,必要時(shí)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。即使發(fā)生了肩難產(chǎn),經(jīng)過積極的處理,如進(jìn)行會(huì)陰切口或加大切口、屈大腿法、恥骨上加壓法,均可順利分娩。

隨著二胎的放開,剖宮產(chǎn)造成的疤痕子宮對(duì)產(chǎn)科帶來越來越多的挑戰(zhàn),因此我們盡可能地給病人創(chuàng)造陰道分娩的條件。對(duì)那些可疑巨大兒的患者,尤其是經(jīng)產(chǎn)婦,陰道試產(chǎn)是安全的,只要密切關(guān)注產(chǎn)程進(jìn)展,積極處理,不會(huì)給母嬰造成較大傷害,必要時(shí)可中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠?？傊?巨大兒的治療應(yīng)該預(yù)防為主,加強(qiáng)產(chǎn)前檢查時(shí)的宣教與指導(dǎo),做到孕期營養(yǎng)合理化、科學(xué)化,并鼓勵(lì)孕婦適量運(yùn)動(dòng),預(yù)防巨大兒發(fā)生[3],降低剖宮產(chǎn)率和陰道分娩時(shí)的難產(chǎn)率,改善母兒預(yù)后。

[1]謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2013:116-118.

[2]陳佩芬. 分娩巨大兒產(chǎn)婦的相關(guān)因素及妊娠結(jié)局分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2014,35(4):768-769.

[3]任延巍.128例巨大兒分娩方式及妊娠結(jié)局的臨床分析[J].浙江創(chuàng)傷外科,2014(4): 540-541.

[4]寧飛燕. 肩難產(chǎn)35例預(yù)防及處理臨床分析[J].中國婦幼保健,2012 27(6): 949-950.

[5]陳珂. 巨大兒分娩方式與母兒并發(fā)癥的探討[J].安徽醫(yī)藥,2014(1): 140-141.

[6]李淑霞, 常艷. 96例巨大兒分娩方式與并發(fā)癥的臨床分析[J].甘肅醫(yī)藥,2014 (6): 424-425,426.

[7]Mansor A, Arumugam K, Omar SZ. Macrosomia is the only reliable predictor of shoulder dystocia in babies weighing 3.5 kg or more[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2010,149(1): 44-46.

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The Impact of Different Ways of Delivery on Macrosomia Pregnancy Outcome

PAN Xiaoming
Women’s Hospital,School of Medicine,Zhejiang University,Hangzhou 310006,China

Objective To research the impact of different ways of delivery on macrosomia pregnancy outcome．Methods 100 patients of macrosomia who were hospitalized in our hospital from January 2014 to November 2014 were selected randomly . Ways of delivery,cesarean section or vaginal delivery was analyzed retrospectively to find if they had impact on the pregnancy outcome. Results There were no obvious differences in baby’s birth weight, 1 minutes, 5 minutes of apgar scores between the cesarean section group and the vaginal delivery group. The proportion of multipara in the vaginal delivery group(38.30%) was significantly higher than in the cesarean section group (3.77%) (P< 0.05). The incidence of dystocia in the vaginal delivery group (19.15%) was significantly higher than in the cesarean section group(0.00%)(P<0.05).Conclusion As to patients who were suspected of macrosomia, vaginal delivery was safe. If we paid close attention to the progress of labor and deal with it positively, there would not bring big damage to mother and baby.

Macrosomia;Cesarean section; Vaginal delivery

R4

A

1674-0742(2015)03(c)-0073-02

潘曉明(1984-),女,浙江新昌人,碩士,醫(yī)師,研究方向：婦產(chǎn)科學(xué)。

2014-12-27)