車艷華

鞍山市第三醫(yī)院麻醉科，遼寧鞍山 114031

硬膜外麻醉是闌尾切除術的常用麻醉方法，時常因阻滯不充分而發(fā)生鎮(zhèn)痛不全及牽拉反應。表現為上腹不適、惡心、嘔吐、鼓腸、牽拉痛，更有甚者出現心律失常、低血壓、高血壓等[1]。地左辛是一種阿片受體激動-拮抗劑，部分激動受體具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、呼吸抑制作用輕、對血流動力學無明顯影響的特點[2]。該研究選擇2012年1月—2013年1月該院收治的闌尾炎患者60例，意在觀察地佐辛在闌尾切除術中代替芬太尼的可行性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇闌尾炎患者60例，ASA 分級為Ⅰ～Ⅱ級，其中男33例，女27例。所有患者既往均無呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)等疾病。隨機分為地左辛組(A組)、芬太尼組(B組),每組30例。兩組患者身高，體重，年齡、性別、麻醉時間、手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。所有患者均在硬膜外麻醉下完成闌尾切除術。

表1 一般資料的比較（±s）

表1 一般資料的比較（±s）

注：P＞0.05。

組別年齡（歲）體重（kg）麻醉時間（min）手術時間（min）A組B組40.1±12.3 41.1±8.8 66.5±10.7 65.4±8.9 125.6±50.3 145.3±9.8 55.6±10.3 46.7±10.1

1.2 麻醉方法

入室后開放上肢靜脈， 常規(guī)監(jiān)測 HR、BP、SPO2、ECG、RR 選擇T12～L1 間隙行硬膜外穿刺，成功后向頭置管2～3 cm，固定后取平臥位，回抽無腦脊液及血液后注入2%利多卡因3 mL，觀察5 min，無脊麻癥狀后注入2%利多卡因10～15 mL，測試麻醉平面，控制麻醉平面在T4 和S5 之間，麻醉效果確切后，手術開始時A組給予地左辛5 mg，托烷司瓊3 mg，咪唑2 mg；B組給予芬太尼0.1 mg,托烷司瓊3 mg，咪唑2 mg.兩組患者均輸注乳酸林格氏液，當BP 低于基礎值30%時給予麻黃素5～10 mg/次，增加輸液速度，當心率低于55次/min 時，給予阿托品0.3～0.5 mg/次。

1.3 觀察指標

檢測并記錄注藥前（T0）、注藥后 5 min（T1）、10 min（T2）、15 min(T3)以及探查牽拉闌尾時（T4）的 HR、BP、MAP、RR、SPO2,并對術中牽拉闌尾時有無上腹不適、惡心、嘔吐、鼓腸、牽拉痛等牽拉反應的發(fā)生情況做比較。牽拉反應評定標準為：0 級患者安靜無痛及無不適感，無惡心及嘔吐；1級輕度不適，惡心，無牽拉痛及嘔吐；2級惡心輕度牽拉痛，無嘔吐；3級牽拉痛明顯，有惡心、嘔吐、鼓腸[3]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS10.0 統(tǒng)計軟件對數據進行分析處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組內行配對t檢驗，計數資料行 χ2 檢驗。

表2 兩組患者各時間點MAP、HR的比較（±s）

表2 兩組患者各時間點MAP、HR的比較（±s）

注：P＞0.05。

組別A組B組MAP（mmHg）T0T1 T2 T3 T4HR(次/min)T0 T1 T2 T3 T4 99±12 98±13 98±10 99±12 97±13 97±13 93±13 99±13 96±12 98±13 71±5 72±6 70±4 76±4 73±5 73±4 74±4 74±4 76±5 75±5

2 結果

2.1 A組患者中闌尾牽拉反應0 級28例，1級1例，抑制牽拉反應有效率為93%，B組患者中闌尾牽拉反應0 級27例，1級2例，2級1例，抑制牽拉反應有效率為90%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者注藥前(T0)MAP、HR 比較，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，A組在T1～T4 時的MAP、HR 與該組T0 時比較， 差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，B組在 T1～T4 時的 MAP、HR 與該組 T0 時比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 不良反應發(fā)生率的比較

A組所有患者術畢呼之清醒，無譫妄、躁動等精神癥狀發(fā)生，有1例出現惡心、嘔吐，1例嗜睡，術中未發(fā)生呼吸抑制，MAP、HR 無明顯下降，不良反應發(fā)生率為7%，B組有5例患者術畢仍有嗜睡，4例惡心、嘔吐，2例瘙癢，3例尿潴留，2例發(fā)生呼吸抑制，經面罩加壓吸氧后改善，不良反應發(fā)生率53%，兩組不良反應發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 術后不良反應發(fā)生率的比較

3 討論

闌尾是由內臟神經的腹腔神經叢所支配，其交感神經纖維起自脊髓的T1～T4 節(jié)段，因此在闌尾切除術中，即使麻醉平面達T4 節(jié)段也不能完全消除牽拉反應。牽拉反應不但影響手術操作，也容易導致患者痛苦和血流動力學的改變。一味追求過高的麻醉平面，也會引起心率及血壓的下降，增加呼吸抑制的風險，給麻醉管理帶來困難。以往多采用給予阿片類鎮(zhèn)痛藥抑制牽拉反應。由于目前經典嗎啡類鎮(zhèn)痛藥雖鎮(zhèn)痛效果較好，但具有成癮性、呼吸抑制和較多不良反應[4],且阿片類鎮(zhèn)痛藥引起惡心、嘔吐和皮膚瘙癢等不良反應認為可能與刺激受體有關[5]。

地佐辛為阿片受體的混合激動拮抗藥，對受體具有部分激動作用，不產生典型的受體依賴。這種藥理特性使其鎮(zhèn)痛效果良好而呼吸抑制、胃腸道反應等不良反應少[6]。其鎮(zhèn)痛效力與嗎啡相當[7]。該研究結果顯示，地佐辛組與芬太尼組在對患者的血流動力學的影響上，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對牽拉反應抑制的有效率的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。不良反應的發(fā)生率地佐辛組（7%）明顯低于芬太尼組（53%）。這是由于地佐辛不產生典型的受體依賴，可使胃腸平滑肌松弛，減少惡心、嘔吐的發(fā)生率。這也與岳修勤[8]研究的地佐辛靜脈鎮(zhèn)痛引起患者惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、嗜睡、皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制及椎體外系等不良反應的發(fā)生率明顯低于芬太尼的結果相同。此外，地佐辛超前應用可能是通過激動脊髓組織神經元細胞膜上的K 受體產生脊髓水平的鎮(zhèn)痛，減輕傷害性刺激導致的外周和中樞敏感化，達到超前鎮(zhèn)痛的效果[9]。

綜上所述，地佐辛能完全代替芬太尼用于闌尾切除手術，不但能很好的抑制牽拉反應，對血流動力學影響小，不良反應少，而且超前給藥能起到超前鎮(zhèn)痛的作用，鎮(zhèn)痛時間長。該研究的樣本數量少，對小兒和老年患者的應用還有待進一步研究。

[1]王偉鵬，李立環(huán).臨床麻醉學[M].4 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：622-624.

[2]盛卓人，王俊科.實用臨床麻醉學[M].4 版.北京：科學出版社，2009：161-163.

[3]陳虹，朱洪生.硬膜外麻醉下應用小劑量氯胺酮對內臟牽拉反應的觀察[J].臨床麻醉學雜志，2000，16（9）：469-470.

[4]Oudot C,Lapanche A,Orbach D,et al.PCA analgesia for children with chemotherapy-related mucosieis:a duble-blind randomized comparison of morphine and pethidine.Bull Cancer,2011,98(2):E11-18.

[5]萬志勇，劉海秀，劉曉，等.酒石酸布托啡諾用于剖宮產術后鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].現代中西結合雜志，2010,19（2）：229-300.

[6]Zhu YL,Jing G,Yuan W.preoperative administration of intramuscular dezocine reduces postoperative pain for laparoscopic cholecystectomy[J].J Biomed Res,2011,5(5):356-361.

[7]潘蓓.地佐辛、芬太尼及芬太尼聯合曲馬多用于全子宮切除術后鎮(zhèn)痛的臨床效果比較[J].中華全科醫(yī)學，2011,9（1）：31-32.

[8]岳修勤.地佐辛與芬太尼用于術后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床效果比較[J].中國疼痛醫(yī)學雜志，2010,16（4）：255.

[9]高燕風，袁偉，霍雄偉，等.地佐辛術前給藥對腹腔鏡結腸癌根治術患者蘇醒期躁動和應激反應的影響[J].臨床麻醉學雜志，2014,30（9）：863-866.