李顯才

阜新礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院麻醉科，遼寧阜新 123000

甲狀腺次全切除術(shù)是治療甲狀腺疾病的主要手術(shù)方法之一，術(shù)后疼痛主要為咳嗽痛及吞咽痛，術(shù)后鎮(zhèn)痛不及時(shí)可使患者機(jī)體因疼痛出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)而產(chǎn)生諸多術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)甚至危及患者生命[1]。氣道梗阻是嚴(yán)重并發(fā)癥之一，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛對呼吸的影響越小，患者恢復(fù)越佳。地佐辛與芬太尼為常用鎮(zhèn)痛藥物，為比較兩種藥物的作用，該研究針對已選定的2012年10月—2013年10月該院收治的80例甲狀腺手術(shù)患者分別予以地佐辛和芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛，并分析兩種藥物對患者呼吸的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取80例甲狀腺手術(shù)患者，采用隨機(jī)抽樣法分為研究組與對照組，每組40例，均行甲狀腺次全切除術(shù)治療。研究組男24 例，女 16 例，年齡 32～65 歲，平均年齡（47.65±3.72）歲，體重46～78 kg，平均時(shí)間（62.46±2.57）kg，手術(shù)時(shí)間 92～126 min，平均年齡（109.52±2.18）min；對照組男 25 例，女 15 例，年齡 33～67歲，平均年齡（49.26±3.15）歲，體重 45～77 kg，平均體重（61.25±2.36）kg，手術(shù)時(shí)間 94～127 min，平均時(shí)間（110.75±2.28）min。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)I-II 級(jí)者；無阿片類藥物濫用史者；無所用藥物過敏史者；被告知后自愿簽署知情同意書者[2]。

1.3 方法

患者均行氣管插管全麻，術(shù)前30 min 靜注0.5 mg 阿托品與100 mg 苯巴比妥那，入手術(shù)室后以0.05 mg/kg 咪達(dá)唑侖、1 mg/kg丙泊酚、6 μg/kg 芬太尼、0.5 mg/kg 阿曲庫銨靜脈誘導(dǎo)并行經(jīng)口氣管插管，再以 0.1～0.3 μg/（kg ·min）瑞芬太尼、4～6 mg/（kg ·h）丙泊酚微量泵靜注以維持麻醉，間斷予以阿曲庫銨以維持肌松。術(shù)后患者意識(shí)恢復(fù)且有痛感后鎮(zhèn)痛，對照組靜注1.5 μg/kg 芬太尼，研究組靜注0.15 mg/kg 地佐辛。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

采用視覺模擬評(píng)分（VAS）和Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)估患者鎮(zhèn)痛前及鎮(zhèn)痛后2、4、8、12h的疼痛程度，前者分為0～10分11級(jí)評(píng)分，0分無痛，≤3分輕微疼痛且可忍受，4～6分中度疼痛，影響睡眠但尚可忍受，7～10分重度疼痛，患者無法忍受，需借助藥物鎮(zhèn)痛；后者分為1～6分6級(jí)評(píng)分，1分因疼痛焦躁不安，2～3分疼痛逐漸緩解，對指令反應(yīng)較敏捷，4分疼痛緩解，處淺眠狀態(tài)，5～6分疼痛完全緩解，對指令無反應(yīng)[3]。

采用舒適評(píng)分（BCS）評(píng)估上述時(shí)點(diǎn)咳嗽及深呼吸時(shí)的疼痛程度，0分持續(xù)疼痛，1分僅咳嗽或深呼吸時(shí)痛感明顯，2分僅咳嗽或深呼吸時(shí)輕微疼痛，3分僅咳嗽時(shí)輕微疼痛，4分僅深呼吸時(shí)輕微疼痛[4]。觀察鎮(zhèn)痛前與鎮(zhèn)痛后10、20、30 min的呼吸率（RR）和血氧飽和度（SpO2），并記錄術(shù)后不良反應(yīng)情況，包括頭暈、惡心嘔吐等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以 χ2 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛前后VAS、Ramsay 評(píng)分

治療后研究組各時(shí)點(diǎn)VAS 評(píng)分均低于對照組，Ramsay 評(píng)分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組鎮(zhèn)痛前后VAS、Ramsay 評(píng)分（±s，分）

表1 兩組鎮(zhèn)痛前后VAS、Ramsay 評(píng)分（±s，分）

注：鎮(zhèn)痛后與對照組比較，*P＜0.05。

組別 指標(biāo) 鎮(zhèn)痛前 鎮(zhèn)痛后2 h 鎮(zhèn)痛后4 h 鎮(zhèn)痛后8h鎮(zhèn)痛后12 h研究組（n=40）對照組（n=40）VAS 評(píng)分Ramsay 評(píng)分VAS 評(píng)分Ramsay 評(píng)分3.82±1.05 1.35±0.32 3.85±1.07 1.37±0.37（1.75±0.58）*（5.13±0.68）*2.28±0.65 3.75±0.57（1.93±0.62）*（5.06±0.63）*2.65±0.68 3.58±0.54（2.13±0.69）*（4.73±0.62）*2.97±0.73 3.15±0.52（2.25±0.75）*（3.28±0.59）*3.18±0.81 2.03±0.47

2.2 兩組鎮(zhèn)痛前后BCS 評(píng)分

治療后研究組各時(shí)點(diǎn)BCS 評(píng)分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組鎮(zhèn)痛前后BCS 評(píng)分（±s，分）

表2 兩組鎮(zhèn)痛前后BCS 評(píng)分（±s，分）

注：鎮(zhèn)痛后與對照組比較，*P＜0.01。

組別 鎮(zhèn)痛前 鎮(zhèn)痛后2 h 鎮(zhèn)痛后4 h 鎮(zhèn)痛后8h鎮(zhèn)痛后12h研究組（n=40）對照組（n=40）（3.28±0.33）*Pt 1.25±0.27 1.28±0.32-（3.47±0.45）*2.39±0.42＜0.05 11.096 6（3.42±0.41）*2.26±0.39＜0.05 12.965 1（3.37±0.36）*2.08±0.35＜0.05 16.249 2 2.03±0.31＜0.05 17.460 8

2.3 兩組鎮(zhèn)痛前后RR、SpO2 水平

鎮(zhèn)痛后10、20 min 研究組RR、SpO2 水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），鎮(zhèn)痛后 30 min 兩組 RR、SpO2 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組鎮(zhèn)痛前后RR、SpO2 水平（±s）

表3 兩組鎮(zhèn)痛前后RR、SpO2 水平（±s）

注：鎮(zhèn)痛后與對照組比較，#P＜0.01。

組別 指標(biāo) 鎮(zhèn)痛前 鎮(zhèn)痛后10 min鎮(zhèn)痛后20 min鎮(zhèn)痛后30 min研究組對照組RR（次/min）SpO2（%）RR（次/min）SpO2（%）13.95±2.73 99.14±1.53 13.78±2.82 99.07±0.86（11.56±2.34）#（95.43±1.85）#7.26±2.17 86.32±2.28（11.93±1.97）#（96.28±1.52）#8.87±1.76 89.82±2.18 13.27±2.35 98.25±1.67 12.97±0.73 96.34±1.93

2.4 兩組不良反應(yīng)情況

研究組出現(xiàn) 1例（2.50%）惡心嘔吐、1例（2.50%）頭暈；對照組出現(xiàn)2例（5.00%）惡心嘔吐、1例（2.50%）頭暈，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

目前，由于甲狀腺手術(shù)自身解剖特點(diǎn)，術(shù)后疼痛會(huì)對患者的呼吸及吞咽功能造成不利影響，需及時(shí)鎮(zhèn)痛以免出現(xiàn)氣管塌陷等危及患者生命的并發(fā)癥?；谏鲜鎏攸c(diǎn)，鎮(zhèn)痛藥物的選擇應(yīng)兼顧鎮(zhèn)痛效果與對呼吸的弱影響[5]。該研究可得兩組治療前后VAS及Ramsay 評(píng)分、BCS 評(píng)分、RR、SpO2 水平和不良反應(yīng)情況，其中分析第一項(xiàng)可知，治療后研究組各時(shí)點(diǎn)VAS 評(píng)分均低于對照組，Ramsay 評(píng)分均高于對照組，這表明與芬太尼相比地，佐辛可顯著減輕甲狀腺術(shù)后咳嗽、吞咽疼痛等癥狀。同時(shí)，分析第二項(xiàng)可知，治療后研究組各時(shí)點(diǎn)BCS 評(píng)分均高于對照組，這表明地佐辛較之芬太尼可在短時(shí)間緩解患者術(shù)后咽喉部位疼痛。地佐辛是κ受體激動(dòng)劑，也是μ受體拮抗劑，屬于一類阿片激動(dòng)-拮抗藥，經(jīng)靜脈注射進(jìn)入人體后迅速吸收，15 min 內(nèi)即可起效，其鎮(zhèn)痛效力相當(dāng)于哌替啶等同類鎮(zhèn)痛藥物的5～10 倍，且可維持2～3 h，因此可在短時(shí)間內(nèi)減輕患者甲狀腺術(shù)后疼痛[6]。芬太尼屬于一類阿片受體激動(dòng)劑，是強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，但其鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間短，因此兩種藥物合用可在強(qiáng)力鎮(zhèn)痛的同時(shí)，延長疼痛緩解的持續(xù)時(shí)間，發(fā)揮藥物的鎮(zhèn)靜作用，從而減輕患者痛苦，促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)[7]。席文娟等[8]研究發(fā)現(xiàn)，肌注0.25 mg/kg 地佐辛和1.5 μg/kg 芬太尼后，患者術(shù)后疼痛強(qiáng)度可在1 d 內(nèi)大幅度減輕，這與該研究結(jié)果相類似。

另外，分析第三項(xiàng)可知，鎮(zhèn)痛后10、20 min 研究組RR、SpO2值 （11.56±2.34）次/min、（11.93±1.97）次/min 和（95.43±1.85）%、（96.28±1.52）%，均高于對照組，這表明兩種鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用可減少對患者呼吸的抑制。阿片受體在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)主要存在μ、δ、κ三種亞型，其中μ亞型受體最能夠抑制呼吸功能，尤其對潮氣量、RR 和對CO2的敏感性等有較大影響，κ亞型受體對呼吸的抑制作用弱于μ亞型受體，而δ亞型受體通過拮抗μ亞型受體的呼吸抑制作用，可發(fā)揮其調(diào)節(jié)呼吸的功能。地佐辛不僅是κ受體激動(dòng)劑，也是μ受體拮抗劑，對μ受體具有不同程度的拮抗作用，而芬太尼主要激動(dòng)μ受體，其對患者的呼吸具有一定影響，如使RR 減慢，因此兩藥合用可彌補(bǔ)芬太尼的不足，發(fā)揮兩者的雙重藥力，降低對患者呼吸的抑制作用，并且由于兩藥進(jìn)入人體后5 min 即可起效，10 min 即可達(dá)到血藥峰值，患者鎮(zhèn)痛后10 min 呼吸指標(biāo)可得顯著改善[9]。最后，分析第四項(xiàng)可知，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明兩種藥物合用可顯著減少惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生。芬太尼雖然鎮(zhèn)痛效果確切，但其不良反應(yīng)較大，而地佐辛在患者體內(nèi)滯留較少，不良反應(yīng)小，因此兩藥合用可減少對患者的二次損害[10]。該研究由于受樣本例數(shù)等因素制約，未對哌替啶、美沙酮等其他鎮(zhèn)痛藥物用于甲狀腺術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果進(jìn)行深入探討，并與該研究使用的藥物進(jìn)行對比，還有待進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究并予以證實(shí)。

綜上所述，地佐辛較之芬太尼對甲狀腺術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)，對患者呼吸抑制的影響更弱，有利于其術(shù)后恢復(fù)。

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