徐 鵬

沈陽市第四人民醫(yī)院，遼寧沈陽 110031

大面積腦梗死患者病情危重，死亡率及致殘率高，內(nèi)科治療效果不理想[1]。諸多研究結(jié)果表明開顱去骨瓣減壓術(shù)可以明顯降低患者死亡率，而亞低溫在抑制繼發(fā)性腦水腫和改善預(yù)后方面效果明顯[2]。該研究選取2010年1月—2013年12月來該院神經(jīng)外科就診的大面積腦梗死患者60例，運(yùn)用ELISA 方法對使用和未使用亞低溫治療的大面積腦梗死開顱術(shù)后患者血清中TNF-α和IL-6的含量進(jìn)行連續(xù)性檢測，通過對比和統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的進(jìn)一步分析，以探討亞低溫對大面積腦梗死炎癥反應(yīng)的保護(hù)機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇60例大面積腦梗死患者，均為發(fā)病24h內(nèi)入院，其中男性 32例，女性 28例，年齡 41～68歲，平均年齡（59.54±3.49）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤70歲。②臨床癥狀結(jié)合頭顱CT 和（或）MRI 示腦梗死面積累及2個(gè)及以上幕上腦葉，且直徑＞5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎、肺等疾患或功能衰竭。②既往患者已伴有腦出血、重度殘疾、昏迷或晚期疾病等。③中、晚期腦疝者。④輕中度腦梗死。參照完全隨機(jī)數(shù)字表，將60例患者隨機(jī)分為亞低溫治療組30例和常規(guī)治療組30例。兩組患者入院時(shí)，GCS 評(píng)分等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法

所有病例均急診開顱手術(shù)，采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱，骨瓣大小約10 cm×12 cm，靠近顳肌側(cè)弧形剪開硬腦膜,撕破部分大腦表面的蛛網(wǎng)膜，將顳肌覆蓋于腦表面,顳肌邊緣與硬腦膜減張縫合,硬腦膜下留置引流管。術(shù)后患者進(jìn)入NICU 監(jiān)護(hù)室，亞低溫組治療4～7 d 采用的是亞低溫，溫度控制于33～35℃之間，用冰袋與否視降溫情況而定。采用NK21型降溫毯作為亞低溫設(shè)備，6℃的毯面溫度。術(shù)后同時(shí)給予脫水降顱壓、改善腦循環(huán)等常規(guī)治療。常規(guī)治療組除亞低溫治療外其余常規(guī)治療皆相同。

1.3 測定TNF-α和IL-6

開顱手術(shù)后的第1、3、5、7 天清晨，兩組患者空腹抽取5 mL肘靜脈血，1h內(nèi)以 1 800 r／min 離心 10 min，血清分離后，保存在－20℃的環(huán)境下，收齊標(biāo)本后用ELISA 法血清TNF-α和IL-6的含量進(jìn)行測定。試劑盒操作時(shí)需嚴(yán)格按照說明進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 11.5 統(tǒng)計(jì)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)性檢驗(yàn)用Shapiro-Wilk 法，表示用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行差異的顯著性比較則通過Univarate 兩因素方差分析，S-N-K 法比較兩兩方差齊時(shí)，用Dunnett’C 法比較方差不齊時(shí)。

2 實(shí)驗(yàn)結(jié)果

2.1 兩組患者血清TNF-α濃度的比較

大面積腦梗死術(shù)后1 d，患者血清中TNF-α的濃度升高明顯，第3 天就能達(dá)到最高值，之后呈下降趨勢，第7 天仍比正常水平要高。術(shù)后1 d 兩組患者的TNF-α水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后第3、5、7 天，采用亞低溫治療組的患者均有比常規(guī)治療組顯著降低的血清TNF-α測定值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05），見表1。

2.2 兩組血清IL-6 濃度的比較

大面積腦梗死術(shù)后1 d，患者血清中IL-6的濃度上升顯著，第3 天達(dá)到峰值，隨后開始降低，7 d 后仍比正常值高。手術(shù)后1 d，兩組患者的IL-6 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后的第3、5、7 天，用亞低溫治療的患者一組均有比常規(guī)治療組顯著降低的血清IL-6 測定值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05），見表2。

表1 兩組患者治療后不同時(shí)間內(nèi)TNF-α的變化[ng/mL，(±s)]

表1 兩組患者治療后不同時(shí)間內(nèi)TNF-α的變化[ng/mL，(±s)]

注：與對照組相比，*P<0.05。

組別 治療時(shí)間第1 天 第3 天 第3 天 第7 天對照組（n=30）治療組（n=30）3.94±1.53 3.82±1.17 5.17±1.25（3.72±1.59）*3.79±1.52（3.01±1.52）*3.52±1.67（2.76±1.53）*

表2 兩組患者治療后不同時(shí)間內(nèi)IL-6的變化[pg/mL，(±s)]

表2 兩組患者治療后不同時(shí)間內(nèi)IL-6的變化[pg/mL，(±s)]

注：與對照組相比，*P<0.05。

組別 治療時(shí)間第1 天 第3 天 第5 天 第7 天對照組（n=30）治療組（n=30）109.63±12.34 107.81±21.26 198.51±17.48（174.29±21.12）*176.28±22.17（136.35±18.42）*159.32±10.58（121.42±22.75）*

3 討論

大面積腦梗死約占缺血性腦卒中的10%左右[3]，形成之后，病情進(jìn)行性加重為主要表現(xiàn)，大部分患者通過內(nèi)科治療無明顯效果，約有80%的病死率[4]，因此，降低病死率和改善預(yù)后的重要措施就是及時(shí)手術(shù)。而去骨瓣減壓術(shù)是外科手術(shù)治療常用的方法。研究顯示，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療可明顯降低患者死亡率，可將死亡率降至32%以下。由于嚴(yán)重的腦組織缺血缺氧所造成的一系列病理生理改變所導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損害無法通過單純的開顱去骨瓣減壓手術(shù)得以緩解[5]，單純應(yīng)用大骨瓣開顱減壓術(shù)雖可以減少患者腦疝發(fā)生率，但對于生存質(zhì)量的提高以及神經(jīng)功能的恢復(fù)，效果仍不理想。

大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用研究[6]表明，在大面積腦梗死發(fā)生后的早期，就釋放了大量的致炎細(xì)胞因子和激活了許多免疫細(xì)胞。激活的免疫細(xì)胞，又會(huì)產(chǎn)生自由基和促進(jìn)釋放更多的炎癥介質(zhì)，同時(shí)生成大齡的自身抗體，進(jìn)而攻擊自免疫，以及加劇了炎癥反應(yīng)，從而“二次打擊”腦組織并產(chǎn)生瀑布樣反應(yīng)。

TNF-α在大面積腦梗死發(fā)病早期即出現(xiàn)明顯增高[7]。IL-6 是一種由184個(gè)氨基酸組成的糖蛋白，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)其合成和分泌主要是利用神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞。海馬、皮質(zhì)、下丘腦等是其主要分布區(qū)域，正常來說，IL-6 含量不多，不過大面積的腦梗死后會(huì)有明顯增多的IL-6 表達(dá)。目前認(rèn)為，TNF-α和IL-6 可以廣泛參與大面積腦梗死后的炎癥反應(yīng)的啟動(dòng)和調(diào)節(jié)。因此，有效地抑制TNF-α和IL-6的水平，有利于降大面積腦梗死后局部和全身炎癥反應(yīng)的程度。亞低溫是用物理或化學(xué)方法將人體體溫降至33～35℃。大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床觀察研究表明亞低溫可以降低大面積腦梗死病死率，改善生存者的神經(jīng)功能。其具體機(jī)制可能是①亞低溫可以減輕大面積腦梗死起病后血腦屏障的破壞[8]。②亞低溫可以降低腦耗氧率[9]。③亞低溫可抑制細(xì)胞凋亡誘導(dǎo)因子的釋放，減緩細(xì)胞凋亡的進(jìn)程[10]。④亞低溫可以抑制缺血性腦損傷后內(nèi)源性有害因子的釋放，減輕繼發(fā)性腦損傷[11]。⑤亞低溫治療可減輕缺血再灌注后的過氧化殺傷[12-13]。該研究結(jié)果顯示通過亞低溫治療可以使大面積腦梗死術(shù)后患者血清中IL-6 和TNF-α的水平降低明顯，相比于常規(guī)組，其統(tǒng)計(jì)學(xué)意義顯著，其機(jī)理有可能是通過使炎性細(xì)胞在缺血區(qū)血管內(nèi)黏附及聚集受到抑制，及抑制其浸潤在缺血區(qū)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，特別是浸潤在缺血周邊區(qū)，進(jìn)而使炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)被阻斷，從而保護(hù)腦部。綜上所述，亞低溫治療能夠降低大面積腦梗死開顱術(shù)后患者血清IL-6 和TNF-α水平，是一種安全、有效的治療方法之一。

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