龐家玲,吳維民,蔣帥,范麗,諶曉勤，李藝釗

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，南寧市 530021； 2.廣西食品藥品檢驗(yàn)所,南寧市 530021)

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藥物零差率改革后醫(yī)療費(fèi)用變化情況調(diào)查分析*

龐家玲1,吳維民2**,蔣帥1,范麗1,諶曉勤1，李藝釗1

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，南寧市 530021； 2.廣西食品藥品檢驗(yàn)所,南寧市 530021)

目的了解縣級(jí)公立醫(yī)院藥物零差率改革后醫(yī)療費(fèi)用的變化情況，為完善該制度提出參考依據(jù)。方法運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)分析方法對(duì)醫(yī)療費(fèi)用等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果實(shí)行藥物零差率后， 門急診病人與住院病人藥品費(fèi)用減少、藥占比下降，門急診病人和住院病人藥占比分別下降了0.3和4.51個(gè)百分點(diǎn)，住院病人人均費(fèi)用增長(zhǎng)過快；單病種病人住院費(fèi)用變化不大，人均藥品費(fèi)均有所下降，病人的實(shí)際報(bào)銷比例提高；政府對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院的補(bǔ)償平衡仍然存在缺口。結(jié)論建立長(zhǎng)效投入機(jī)制，探索多渠道補(bǔ)償途徑，取消藥品加成同時(shí)需與醫(yī)保支付方式等公立醫(yī)院綜合改革措施同時(shí)推進(jìn)，才能更體現(xiàn)出藥物零差率效果。

縣級(jí)公立醫(yī)院；藥物零差率；醫(yī)療費(fèi)用；單病種；新農(nóng)合；藥品加成；補(bǔ)償機(jī)制

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2015.03.006

縣級(jí)公立醫(yī)院是農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭，是緩解“看病難、看病貴”問題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排的通知》的指導(dǎo)精神，縣級(jí)公立醫(yī)院全面實(shí)行取消藥品加成，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制[1]。2011年9月廣西公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作正式啟動(dòng)，廣西首次在7個(gè)縣級(jí)公立醫(yī)院進(jìn)行藥品零差價(jià)銷售，分別是武鳴縣、鹿寨縣、興安縣、永?？h、上思縣、容縣、田東縣的綜合醫(yī)院和中醫(yī)院及婦幼保健院，共21家。筆者以2010年為改革節(jié)點(diǎn)，通過對(duì)廣西21家縣級(jí)公立醫(yī)院實(shí)施基本藥物制度的現(xiàn)狀進(jìn)行初步總結(jié)，分析實(shí)行藥品零差率前后門急診人次平均費(fèi)用、住院病人人均費(fèi)用，以及3個(gè)單病種費(fèi)用等變化情況，對(duì)進(jìn)一步完善藥品零差率制度提出政策建議。

1　對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象

調(diào)查對(duì)象為第一批廣西縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)縣，分別為：南寧市武鳴縣、柳州市鹿寨縣、桂林市興安縣和永?？h、防城港市上思縣、玉林市容縣、百色市田東縣的綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院，共21家醫(yī)院。

1.2調(diào)查方法

1.2.1問卷調(diào)查法。自制調(diào)查表，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)送統(tǒng)一的電子調(diào)查表，并由各單位填報(bào)后上傳至課題組。調(diào)查內(nèi)容主要為2010年至2012年醫(yī)院門急診病人次均費(fèi)用和出院病人人均費(fèi)用情況，以及急性闌尾炎闌尾切除術(shù)、膽石癥膽囊切除術(shù)和甲狀腺次全切除術(shù)3個(gè)單病種的費(fèi)用情況。

1.2.2焦點(diǎn)小組訪談法。課題組與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、部門負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)人員代表進(jìn)行座談，了解藥物零差率銷售后的醫(yī)療費(fèi)用的變化狀況，以及存在的問題并征求大家的建議。

1.3統(tǒng)計(jì)方法

定量資料采用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，雙人核查錄入數(shù)據(jù)資料，運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)分析方法進(jìn)行比較分析；定性資料由訪談人員將錄音資料整理成文本資料，進(jìn)行整理分析。

2　結(jié)果與分析

2.1藥占比下降，住院病人人均費(fèi)用相對(duì)增長(zhǎng)過快

表1顯示：從醫(yī)療費(fèi)用看，住院病人人均費(fèi)用增長(zhǎng)較快于門急診病人次均費(fèi)用。2012年(改革后)門急診病人次均費(fèi)用100.09元，比2010年(改革前)增加4.33元，增長(zhǎng)4.52%。而2012年住院病人人均費(fèi)用3 763.76元，比2010年增加597.38元，增長(zhǎng)18.87%。從藥占比看，門急診病人費(fèi)用中藥占比有所下降。2012年門急診病人次均藥品費(fèi)用45.75元，比2010年增加1.64元，增長(zhǎng)3.72%；其中藥占比45.76%，比2010年下降0.3個(gè)百分點(diǎn)。2012年住院病人人均藥品費(fèi)1 240.28元，比2010年增加54.07元，增長(zhǎng)4.56%；其中藥占比32.95%，比2010年下降4.51個(gè)百分點(diǎn)。實(shí)行藥物零差率后，門急診和住院病人藥占比均有所下降，但住院病人人均費(fèi)用過快增長(zhǎng)仍然沒有得到很好控制。

2.2單病種藥品費(fèi)用和個(gè)人自付比例下降，實(shí)際報(bào)銷比例提高

表2顯示：對(duì)新農(nóng)合醫(yī)保病人中三個(gè)病種進(jìn)行調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，與2010年比，2012年急性闌尾炎闌尾切除術(shù)和膽石癥膽囊切除術(shù)的住院費(fèi)用略有降低，降幅分別為2.12%和2.94%；人均藥品費(fèi)用明顯減少，降幅分別為15.73%和24.61%；個(gè)人支付比例下降約7個(gè)百分點(diǎn)，實(shí)際報(bào)銷比例提高。而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺次全切除術(shù)住院費(fèi)用出現(xiàn)上升，升幅為29.30%，個(gè)人支付費(fèi)用隨之上升2.15%，但人均藥品費(fèi)用明顯減少，降幅為8.96%，個(gè)人自付比例明顯下降，降幅達(dá)11.17個(gè)百分點(diǎn)。從單病種費(fèi)用變化分析看，初步達(dá)到了藥物零差率預(yù)期的效果，但個(gè)別病種仍需要進(jìn)一步完善，比如支付方式、報(bào)銷比例等。

表1　21家醫(yī)院改革前后門急診和住院病人平均費(fèi)用情況

表2　21家醫(yī)院改革前后三個(gè)單病種平均費(fèi)用情況

2.3實(shí)行藥物零差率后資金補(bǔ)償不到位

表3顯示：改革前后政府對(duì)各家醫(yī)院的投入變化不大，對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助提高，取消“藥品加成”后，政府平均對(duì)每家縣級(jí)公立醫(yī)院的補(bǔ)償為107.5萬元。訪談中發(fā)現(xiàn)，取消藥品加成后政府的補(bǔ)償不到位，醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值無法體現(xiàn)，其薪酬支出成為醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致醫(yī)院正常運(yùn)行面臨巨大壓力[2]。從目前試點(diǎn)縣地區(qū)財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)助情況來看，除去全額撥款的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，其他綜合性公立醫(yī)院均以定項(xiàng)補(bǔ)助方式予以補(bǔ)給，包括退休人員和在編人員按人頭補(bǔ)助，政府機(jī)構(gòu)購(gòu)買公共服務(wù)職能和預(yù)防保健服務(wù)等方面，普遍存在補(bǔ)助額度不到位和補(bǔ)助不及時(shí)的現(xiàn)象[3]。未來在推行縣級(jí)公立醫(yī)院改革過程中，若不采取有效的政策措施落實(shí)政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金運(yùn)營(yíng)將面臨巨大難題。

表3　平均每家醫(yī)院改革前后各項(xiàng)目財(cái)政衛(wèi)生投入情況　(萬元)

3　討論與建議

3.1改革醫(yī)保支付方式，充分體現(xiàn)醫(yī)保補(bǔ)償和控費(fèi)的作用

從第一批試點(diǎn)醫(yī)院?jiǎn)尾》N費(fèi)用分析看，實(shí)行藥品零差率后，藥品費(fèi)用下降，藥占比降低，但單病種費(fèi)用變化不大。從住院病人人均費(fèi)用看，雖然藥占比下降了，但檢查費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)有較大幅度增長(zhǎng)，住院病人人均費(fèi)用仍然較大幅度增長(zhǎng)。因此，在實(shí)行藥品零差率時(shí)，同時(shí)推進(jìn)公立醫(yī)院其他綜合改革措施，如醫(yī)保支付方式改革。按單病種支付方式改革，可以改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不合理用藥和濫檢查的行為，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變?yōu)楣?jié)約成本、少檢查、少用藥、縮短住院時(shí)間[4]。因此，單病種付費(fèi)是克服按項(xiàng)目付費(fèi)的缺陷，控制醫(yī)療費(fèi)用的有效付費(fèi)方式。在實(shí)行藥品零差率的同時(shí)實(shí)行單病種支付方式改革，才能更好控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)，顯示實(shí)行藥品零差率的效果。

3.2確定縣級(jí)醫(yī)院基本藥物目錄范圍，進(jìn)一步降低藥品費(fèi)用

實(shí)行藥品零差率銷售，只是減少15%的藥品加成費(fèi)用。要降低藥品費(fèi)用和提高實(shí)際報(bào)銷比例，應(yīng)進(jìn)一步確定縣級(jí)醫(yī)院基本藥物用藥范圍。建議把國(guó)家基本藥物+自治區(qū)增補(bǔ)基本藥物目錄+新農(nóng)合甲類藥物+城鎮(zhèn)職工醫(yī)保甲類藥物，作為縣級(jí)醫(yī)院基本藥物目錄，并規(guī)定縣級(jí)醫(yī)院基本藥物使用的品種數(shù)所占醫(yī)院藥物品種數(shù)比例，基本藥物收入占藥品收入的比例，作為考核指標(biāo)[5]。因此，除了等待國(guó)家版基本藥物目錄的調(diào)整外， 各省應(yīng)根據(jù)本省實(shí)際情況進(jìn)行科學(xué)的調(diào)研論證， 著重研究合理擴(kuò)大省增補(bǔ)目錄， 以滿足基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥需求， 避免出現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)因沒有合適的藥物為病人提供適宜的醫(yī)療服務(wù)， 而讓病人轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的情況[6]。這樣可以降低藥品費(fèi)用，提高補(bǔ)償比例，通過公立醫(yī)院綜合改革措施，更加顯現(xiàn)出藥品零差率的效果。

3.3建立長(zhǎng)效財(cái)政投入機(jī)制，探索多渠道補(bǔ)償方式

政府財(cái)政補(bǔ)償不足，會(huì)阻礙藥品零差率政策的順暢執(zhí)行。要讓醫(yī)院在實(shí)行藥品零差率后依舊正常運(yùn)行、保護(hù)醫(yī)護(hù)人員的積極性，政府財(cái)政補(bǔ)償理應(yīng)同步到位，這樣才能盡快促使醫(yī)院真正回歸公益性[7]。因此，應(yīng)建立新的財(cái)政投入標(biāo)準(zhǔn)、核算辦法和分擔(dān)機(jī)制，使財(cái)政投入與床位編制、人員編制脫鉤，按醫(yī)院服務(wù)量核算財(cái)政投入量。財(cái)政投入增長(zhǎng)按當(dāng)年財(cái)政增長(zhǎng)幅度而增長(zhǎng)，明確省級(jí)和縣級(jí)財(cái)政分擔(dān)比例，同時(shí)把體現(xiàn)公益性指標(biāo)，如門診次均費(fèi)用、住院人均費(fèi)用、藥占比、個(gè)人自付比例作為考核指標(biāo)，調(diào)整核算出財(cái)政投入量[8]?？商剿靼礈y(cè)定的人均費(fèi)用和就診人數(shù)進(jìn)行藥品差價(jià)補(bǔ)償方式，或以獎(jiǎng)代補(bǔ)方式，即通過醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)考核，完成基本藥物銷售比例情況，給達(dá)標(biāo)基層醫(yī)院發(fā)放獎(jiǎng)金。這樣一來切斷了收入與藥品之間的聯(lián)系，不僅可以提高醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，還可以減緩財(cái)政和醫(yī)保支出壓力[9]。要讓醫(yī)院在實(shí)行藥品零差率后依舊正常運(yùn)行、保護(hù)醫(yī)護(hù)人員的積極性，政府財(cái)政補(bǔ)償理應(yīng)同步到位，這樣才能盡快促使醫(yī)院真正回歸公益性。

[1]沈榮生.公立醫(yī)院改革藥品零差率后對(duì)藥品使用的影響[J].中國(guó)醫(yī)院,2013,17(1):63.

[2]萬鴻君,彭芳.完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的難點(diǎn)與思考[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2010,30(2):1-2.

[3]姜燕,林振平,黃曉光,等.某市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行基本藥物零差率的現(xiàn)狀分析[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2010,27(2):90-91.

[4]楊春艷,黃金星,劉云云,等.湖北省基本藥物制度實(shí)施對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)償?shù)挠绊懛治鯷J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究,2012,5(4):35-39.

[5]周杰明.完善國(guó)家基本藥物工作,推進(jìn)國(guó)家藥物政策的制度和實(shí)施[J].中國(guó)藥事，2005,19(3):133.

[6]賈金忠,謝一萍,段琳,等.基本藥物制度實(shí)施與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)變[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2011,31(10):37-39.

[7]王志豪,竇炎章.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的情況分析[J].中國(guó)藥業(yè),2010,19(13):70-71.

[8]梁新亮,王義紅,趙紅衛(wèi).河南省縣級(jí)綜合醫(yī)院藥劑科發(fā)展現(xiàn)狀及對(duì)策研究[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2011,31(8):49-51.

[9]成就,羅力,孔輝,等.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在藥物零差率政策中的作用研究[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究,2009,2(2):24-26.

(編輯馬蘭)

Survey and Analysis on Changes in Medical Expenses after Reform of Drug Zero Markup

PANG Jia-ling1,WU Wei-min2,JIANG Shuai1,FAN Li1,SHEN Xiao-qin1,LI Yi-zhao1

(1.Public Health School of Guangxi Medical University,Nanning 530021,China; 2.Guangxi Institute for Food and Drug Control,Nanning 530021,China)

Objective:To understand the changes of medical expenses after the reform of zero-profit medicines and provide references to improve the system in county public hospitals.Method:The authors make the statistical analysis on medical expenses and other data with descriptive and statistical methods.Result:After zero-profit medicines was put into practice,drug expenses of discharged and admitted patients reduced,and the drug proportions of both discharged and admitted patients decreased 0.3 and 4.5 percentage points respectively.However,the average expenses per capita grow fast.The expense of patients with single disease doesn’t change much.Drug expense per capita reduces.The patient’s actual reimbursement ratio increases.Gap still exists in government’s subsidies to county public hospitals.Conclusion:A long-term mechanism should be established,and more subsidizing methods be explored,which can better demonstrate the effectiveness of zero-profit medicines.

county public hospital;zero-profit medicine;drug proportion;single disease;new rural cooperative medical system;drug price addition;compensation mechanism

2015-01-28

廣西發(fā)改委科研課題“廣西縣級(jí)醫(yī)院綜合改革模式研究”(303536)

R197

A

1672-4232(2015)03-0017-03

吳維民(1961-)，男，碩士生導(dǎo)師，教授，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼專家；研究方向：醫(yī)院管理。