周娟，張雪梅，李秋，王荔，王剛，呂麟亞，李映良

(重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院，重慶市 400014)

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規(guī)范清潔切口手術(shù)的預(yù)防使用抗菌藥物

周娟，張雪梅，李秋*，王荔，王剛，呂麟亞，李映良

(重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院，重慶市 400014)

目的了解醫(yī)院清潔(Ⅰ類)切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況，為規(guī)范管理抗菌藥物使用提供經(jīng)驗。 方法回顧性分析醫(yī)院2012年1月—2013年12月的9588例清潔(Ⅰ類)切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況，分析抗菌藥物使用率、規(guī)范使用率、不規(guī)范使用原因和同期清潔切口手術(shù)感染率。結(jié)果通過規(guī)范管理清潔切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物，2013年與2012年比較，醫(yī)院清潔切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率下降，規(guī)范使用率上升，清潔切口手術(shù)病例術(shù)后切口感染率下降。結(jié)論持續(xù)的規(guī)范管理清潔切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物，有利于規(guī)范抗菌藥物使用，提高醫(yī)療質(zhì)量。

清潔切口；手術(shù)切口;預(yù)防使用;抗菌藥物；醫(yī)療質(zhì)量；醫(yī)療安全；藥物管理

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2015.03.003

圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的是預(yù)防手術(shù)切口感染，其合理性應(yīng)用不僅是降低術(shù)后感染的關(guān)鍵，也是減少術(shù)后并發(fā)癥、提高手術(shù)安全性及切口治愈率的重要措施之一[1]。但目前抗菌藥物的不合理濫用現(xiàn)象較嚴重，導致藥物的不良反應(yīng)增加、耐藥菌株增多、醫(yī)藥費用加重等問題，已引起社會的普遍關(guān)注。重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院(以下簡稱醫(yī)院)嚴格按照2012年原衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)生部令第84號)和各項規(guī)章制度對臨床合理使用抗菌藥物進行管理督查，現(xiàn)將2012年1月—2013年12月醫(yī)院清潔(Ⅰ類)切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況，及持續(xù)改進情況總結(jié)如下，旨在為規(guī)范管理清潔切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物提供經(jīng)驗參考。

1　對象與方法

1.1研究對象

以2012年1月—2013年12月在醫(yī)院肝膽外科、胃腸外科、泌尿外科、心胸外科、腫瘤外科、骨科、神經(jīng)外科、燒傷整形外科、口腔科、耳鼻咽喉科、眼科住院施行手術(shù)治療的9588例手術(shù)切口證實為清潔切口的患兒為研究對象。

1.2研究方法

由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門每月定期回顧性分析清潔切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況，包括：抗菌藥物使用率、開始使用時間、療程、抗菌藥物種類、聯(lián)合使用情況、劑量。資料來源包括醫(yī)院病案管理系統(tǒng)、臨床合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)、院感監(jiān)測系統(tǒng)，由多名專業(yè)人員對三方數(shù)據(jù)核實并驗證，結(jié)合定期的人工篩查，排除實際為非清潔切口手術(shù)病例。從2011年醫(yī)院開始實施抗菌藥物專項治理方案，根據(jù)原衛(wèi)生部頒布的各項管理辦法、規(guī)章制度，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定并不斷完善醫(yī)院清潔切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物管理監(jiān)察辦法。包括：建立醫(yī)院抗菌藥物專項整治活動領(lǐng)導小組、完善分級管理、簽署各級責任書、加強培訓教育、完善定期考核測評、建立并完善以科室為單位的獎懲制度等。同時，分析同期清潔切口手術(shù)感染率。

1.3統(tǒng)計分析

計算每月清潔切口手術(shù)抗菌藥物使用率=清潔切口手術(shù)抗菌藥物使用例數(shù)/同期清潔切口手術(shù)人次×100%，清潔切口手術(shù)抗菌藥物規(guī)范使用率=(清潔切口手術(shù)按規(guī)范未使用抗菌藥物例數(shù)+清潔切口手術(shù)抗菌藥物規(guī)范使用例數(shù))/同期清潔切口手術(shù)人次×100%。采用SPSS 11.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，不同年度同期的清潔切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率、規(guī)范使用率、術(shù)后合并感染率采用χ2檢驗法，α=0.05，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1清潔切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率

2012年共4167例清潔切口手術(shù)病例，清潔切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率為27.89%，2013年共5421例清潔切口手術(shù)病例，清潔切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率為12.35%，與2012年比較顯著下降(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。2013年與2012年各月清潔切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率見圖1，除10月份外，其他各個月份兩個年度同期比較，均有顯著性差異(P<0.05)。2012年各個月清潔切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率波動較大，但2013年各個月清潔切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率相對比較平穩(wěn)。

圖1　清潔切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率

2.2清潔切口手術(shù)抗菌藥物規(guī)范使用率

清潔切口手術(shù)抗菌藥物規(guī)范使用率2012年為92.64%， 2013年為98.35%，比2012年下降(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。2013年與2012年各月清潔切口手術(shù)抗菌藥物規(guī)范使用率見圖2。1—5月兩個年度同期比較有顯著性差異(P<0.05)，6—12月兩個年度同期比較，沒有顯著性差異(P>0.05)。從曲線圖來看，雖然年度內(nèi)不同月份間清潔切口手術(shù)抗菌藥物規(guī)范使用率有所波動，但是總體趨勢是逐漸上升的。

圖2　清潔切口手術(shù)抗菌藥物規(guī)范使用率

2.3清潔切口手術(shù)抗菌藥物不規(guī)范使用原因分析

醫(yī)院2012年清潔切口手術(shù)抗菌藥物不規(guī)范使用307例次，不規(guī)范使用率為7.36%；2013年清潔切口手術(shù)抗菌藥物不規(guī)范使用89例次，不規(guī)范使用率為1.65%，與2012年比較顯著下降(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。分析清潔切口手術(shù)抗菌藥物不規(guī)范使用的原因，兩個年度的構(gòu)成比例不同(見表1)。2012年不規(guī)范使用的首要原因是適應(yīng)癥掌握不當，而2013年不規(guī)范使用的首要原因是抗菌藥物類別選擇不當。

表1　清潔切口手術(shù)抗菌藥物不規(guī)范使用原因構(gòu)成　%

2.4清潔切口手術(shù)病例術(shù)后切口感染分析

2012年度共4167例清潔切口手術(shù)病例中，清潔切口手術(shù)切口感染例數(shù)為47例，清潔切口手術(shù)切口感染率為1.12%； 2013年度共5421例清潔切口手術(shù)病例中清潔切口手術(shù)切口感染例數(shù)為21例，清潔切口手術(shù)切口感染率為0.39%；與2012年度比較顯著下降(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。

3　討論

圍手術(shù)期是指手術(shù)前、中、后的一段時間范疇，包括手術(shù)前準備、術(shù)中操作及術(shù)后處理等。一般的清潔切口(I類切口) 手術(shù)，如頭、頸、軀干、四肢的體表手術(shù)等，大多無須使用抗生素[2-3]。按照原衛(wèi)生部相關(guān)制度，醫(yī)院重點加強Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制，嚴格執(zhí)行I類切口手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物比例不超過30%的規(guī)定。Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應(yīng)征、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5～2小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥；手術(shù)時間超過3小時

或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時[4-5]。筆者將醫(yī)院規(guī)范管理過程中2012—2013年清潔(Ⅰ類)切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況進行分析總結(jié)。

醫(yī)院自2011年成立規(guī)范使用抗菌藥物管理項目小組，成員包括分管院領(lǐng)導和臨床專家。項目組根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號)文件精神，以及《三級兒童醫(yī)院評審標準(2011年版)》《單病種質(zhì)量監(jiān)測指標》《圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)量控制指標》等文件精神,結(jié)合醫(yī)院臨床的實際,制定出醫(yī)院的清潔(Ⅰ類)切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥管理辦法。除嚴格執(zhí)行上級部門的有關(guān)規(guī)定外，確定了腹股溝疝修補術(shù)(包括補片修補術(shù))、頸部外科(含甲狀腺)手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)等16類手術(shù)患者，原則上不預(yù)防使用抗菌藥物，在醫(yī)院及科室的業(yè)務(wù)培訓中定期學習該管理辦法，提高各級醫(yī)務(wù)人員的認知度，并嚴格實施考核。

在此基礎(chǔ)上，經(jīng)醫(yī)院病案管理系統(tǒng)、臨床合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)、院感監(jiān)測系統(tǒng)多方數(shù)據(jù)核實、分析Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況，建立通報和獎懲制度，并作為科室績效考核指標。醫(yī)療質(zhì)量管理部門對全院手術(shù)系統(tǒng)科室Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況每月通過質(zhì)控會、OA網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進行排序公示；檢查結(jié)果納入科室目標考核，同時將抗菌藥物控制結(jié)果與科室主任管理獎掛鉤；加強信息化建設(shè)，嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度。經(jīng)過上述綜合治理措施，醫(yī)院的Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率從2012年初的36.57%，下降到2013年底的7.04%，并且規(guī)范使用率也從87.46%上升到99.15%，得到明顯規(guī)范。2013年Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率比2012年下降，分析2013年清潔切口手術(shù)病例術(shù)后切口感染率也比2012年明顯下降，說明不規(guī)范的預(yù)防使用抗菌藥物并不能降低手術(shù)切口感染率，只有規(guī)范使用抗菌藥物，才是降低手術(shù)切口感染率的重要手段。

在此基礎(chǔ)上，研究組分析了不規(guī)范使用抗菌藥物的原因，2012年和2013年兩個年度的構(gòu)成比不同。早期不規(guī)范使用的首要原因是適應(yīng)征掌握不當，隨著認識的深入，不規(guī)范使用率下降，但抗菌藥物類別選擇不當問題更加突出。因此，醫(yī)療質(zhì)量管理部門又根據(jù)變化情況制定相應(yīng)的管理辦法。修訂醫(yī)院抗菌藥物采購目錄，并按重慶市衛(wèi)生局分級目錄確定各種抗菌藥物分級，加強對醫(yī)院臨床醫(yī)藥護人員抗菌藥物分級管理制度的培訓和考核。按醫(yī)院信息系統(tǒng)中標注各抗菌藥物品種的級別，限定各級醫(yī)師的抗菌藥物使用權(quán)限：住院醫(yī)師只能開非限制類抗菌藥物；主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師能開非限制類和限制類抗菌藥物；副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師可開非限制類、限制類及特殊使用級抗菌藥物；總住院醫(yī)師對每個住院病人最多只能越級開一次含有一種限制類藥品的臨時醫(yī)囑。

綜上所述，通過制定并不斷完善醫(yī)院清潔切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物管理辦法，醫(yī)院清潔(Ⅰ類)切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率下降，規(guī)范使用率上升，清潔(Ⅰ類)切口手術(shù)感染率下降，規(guī)范了抗菌藥物使用，使醫(yī)療質(zhì)量得到顯著提高。

[1]楊中良，周怡，張琴，等.全面質(zhì)量管理對抗菌藥物規(guī)范使用的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2013,11(3):58-60.

[2]張劍峰，黃錦聯(lián)，林云笑，等.臨床路徑與圍手術(shù)期合理用藥[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2012,10(4)：57-58.

[3]錢坤，馬高磊.I類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物對比分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2013，11(5):48-51.

[4]衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號，衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知.

[5]衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)(2011)56號，衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知.

修回日期：2015-01-18

(編輯于慧清)

Application of Antibacterial Agents in Standardized Incision Cleaning in Operation

ZHOU Juan,ZHANG Xue-mei,LI Qiu,WANG Li,WANG Gang,LV Lin-ya,LI Ying-liang

(Children’s Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400014,China)

Objective:To learn about the situation of the application of antibacterial agents in protecting operation incision and provide reference for the standardized management of antibacterial agents.Method:The authors make retrospective analysis on 9,588 cases of this type from January to December,2012,the application rate of antibacterial agents,the rate of standardized application,and the causes for irregular use and infecting rate of the synchronic incision.Result:The application rate of antibacterial agents for operation incision reduced with standardized management compared with 2013 and 2012,the standardized application rate increases,and the infecting rate after operation decreases(0.39% VS 1.12%,P=0.01).Conclusion:The sustainable application of antibacterial agents benefits the standardized agent use and the improvement of medical quality.

clean incision;operation incision;preventive application;antibacterial agent;medical quality;medical safety;drug management

2014-12-21

R197

A

1672-4232(2015)03-0008-03

李秋(1963-)，女，博士，教授；研究方向：醫(yī)院管理、兒童腎小球疾病的免疫發(fā)病機制及脂質(zhì)代謝障礙。