張娟，張洪成

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，江蘇省徐州市 221002)

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探討PDCA循環(huán)在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用

張娟，張洪成*

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，江蘇省徐州市 221002)

目的評(píng)價(jià)PDCA管理工具在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用效果和意義。方法運(yùn)用PDCA循環(huán)法對(duì)全院進(jìn)行醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的管理與控制。結(jié)果醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量顯著提高，醫(yī)療費(fèi)用得到有效控制，醫(yī)務(wù)人員政策知曉率及患者滿意度顯著提高。結(jié)論運(yùn)用PDCA循環(huán)法進(jìn)行醫(yī)院醫(yī)保管理能顯著提高醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，并有效控制費(fèi)用。

PDCA；醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)院管理；醫(yī)療費(fèi)用；醫(yī)保政策；患者滿意度

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2015.04.023

隨著我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深入，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面越來越大，各種新政策不斷出臺(tái)，導(dǎo)致醫(yī)院在醫(yī)保管理上也面臨著諸多問題[1]，能否對(duì)醫(yī)療患者費(fèi)用進(jìn)行有效控制，并不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，直接影響醫(yī)院的未來和發(fā)展。美國管理學(xué)家戴明(W·EdwardsDeming)博士根據(jù)客觀規(guī)律總結(jié)出來的PDCA循環(huán)(戴明環(huán))，是廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的循環(huán)體系[2]。目前這種管理模式在醫(yī)院的各項(xiàng)質(zhì)量管理工作中得到廣泛應(yīng)用[3-4]，并取得顯著成績(jī)，為加強(qiáng)管理，提高醫(yī)?；颊哚t(yī)療服務(wù)質(zhì)量，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)保管理實(shí)際情況，引進(jìn)PDCA循環(huán)管理理念，并建立了基于PDCA循環(huán)的醫(yī)保管理模型，對(duì)于強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部管理，解決醫(yī)保管理中的難點(diǎn)問題，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)具有積極作用。

1　PDCA的內(nèi)涵

PDCA循環(huán)又名戴明環(huán)，是英語單詞Plan(計(jì)劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查)和Action(行動(dòng))的第一個(gè)字母，PDCA循環(huán)就是按照這樣的順序進(jìn)行質(zhì)量管理的，體現(xiàn)了科學(xué)認(rèn)識(shí)論的一種具體管理手段和一套科學(xué)的工作程序，是一種全面、有效、程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的工作方法和質(zhì)量管理方法[5]，是一種永不停頓、周而復(fù)始、持續(xù)改進(jìn)、階梯式上升的科學(xué)總結(jié)。借鑒近幾年國內(nèi)外在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中應(yīng)用PDCA循環(huán)管理的成熟經(jīng)驗(yàn)，并根據(jù)PDCA循環(huán)的自身特點(diǎn)，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)保管理工作的實(shí)際情況，將科學(xué)管理的PDCA循環(huán)理論應(yīng)用到醫(yī)保管理的實(shí)際工作中，制定了PDCA循環(huán)醫(yī)院醫(yī)保管理模型：P階段，分析管理中存在的問題，制定工作計(jì)劃；D階段，采取一定的措施保證計(jì)劃的執(zhí)行；C階段，檢查目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度；A階段，總結(jié)本次工作并指出下一次工作，同時(shí)把A階段存在的問題轉(zhuǎn)入下一個(gè)周期，如此循環(huán)并呈螺旋式上升(見圖1)。

2　PDCA循環(huán)醫(yī)院醫(yī)保管理模型實(shí)施

2.1計(jì)劃(Plan):合理設(shè)定計(jì)劃

根據(jù)PDCA循環(huán)計(jì)劃階段的任務(wù)、具體步驟，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，將計(jì)劃管理階段分為醫(yī)保管理現(xiàn)狀及存在問題分析、管理目標(biāo)確定、擬定措施、制定對(duì)策。

圖1　PDCA 循環(huán)醫(yī)院醫(yī)保管理模型

2.1.1醫(yī)院醫(yī)保管理現(xiàn)狀及存在問題。徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院作為首批醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)著徐州地區(qū)醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療保障服務(wù)工作，在控制醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面取得一定成效。但在日常醫(yī)保管理工作中也存在一些不足之處：

(1)需進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳。醫(yī)護(hù)人員對(duì)很多的醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)了解不夠，比如當(dāng)病人向其咨詢車禍、工傷、大型檢查、貴重藥品和材料是否可以報(bào)銷時(shí)，有相當(dāng)一部分醫(yī)護(hù)人員含糊其辭，影響醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的有效開展，出現(xiàn)了很多不必要的麻煩。

(2)對(duì)歷年醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保住院患者次均費(fèi)用較高，遠(yuǎn)超醫(yī)保規(guī)定的定額指標(biāo)，同時(shí)次均住院費(fèi)用增速較快，尤其是醫(yī)用材料費(fèi)增幅較快。

(3)患者對(duì)醫(yī)保政策理解與醫(yī)保政策實(shí)際要求偏差大，不熟悉就醫(yī)和報(bào)銷流程，容易產(chǎn)生誤解和糾紛，給醫(yī)院造成不必要的麻煩。

(4)住院存在一些不規(guī)范的醫(yī)療行為，一是為參保病人使用自費(fèi)項(xiàng)目無病人或其家屬簽字同意；二是違反醫(yī)保關(guān)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的有關(guān)規(guī)定，如出院帶藥超量、不能夠因病施治、不能合理檢查及合理用藥。

2.1.2合理確定醫(yī)保管理目標(biāo)。根據(jù)徐州市醫(yī)保中心的要求，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)保工作實(shí)際情況，制定適合的醫(yī)保管理目標(biāo)，具體包括醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣傳目標(biāo)、執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議及各項(xiàng)規(guī)章制度目標(biāo)、醫(yī)保患者住院費(fèi)用控制目標(biāo)。并組織召開醫(yī)保工作專題會(huì)，向各科室主任說明醫(yī)保實(shí)施目標(biāo)管理的目的，解釋醫(yī)院醫(yī)?？傮w目標(biāo)的內(nèi)容、理念及要求。

2.1.3擬定措施、制定對(duì)策。緊緊圍繞醫(yī)院醫(yī)保管理目標(biāo)與要求，擬定管理措施、制定對(duì)策，如建立醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用控制體系，完善醫(yī)保管理信息平臺(tái)、費(fèi)用實(shí)時(shí)監(jiān)控及日常監(jiān)督檢查等實(shí)施計(jì)劃和對(duì)策。

但事實(shí)上，外人并不覺得有這些問題。外人更多關(guān)注的是，你能夠給他們帶去什么。如果你是一個(gè)有價(jià)值的人，鼻子不好看又有什么關(guān)系呢？如果你毫無價(jià)值，鼻子再好看，別人也不會(huì)覺得美。

2.2執(zhí)行(Do) ：行動(dòng)決定結(jié)果

2.2.1全方位加大醫(yī)保政策的宣傳力度。通過多種渠道加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策的宣傳：

(1)印制徐州市醫(yī)保、農(nóng)保知識(shí)問答，并發(fā)放到科室，人手一本。內(nèi)容涵蓋各類醫(yī)保病人待遇，各類醫(yī)保患者入院、出院手續(xù)辦理流程，以及對(duì)醫(yī)保住院患者合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)的有關(guān)要求等。

(2)定期進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)，并對(duì)培訓(xùn)人員進(jìn)行醫(yī)保政策考試以了解醫(yī)保政策掌握情況。

(3)通過院報(bào)、院周會(huì)、院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)、飛信等方式公布最新醫(yī)保政策。

(4)及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)反映醫(yī)院醫(yī)保管理中的重大問題，并通過院周會(huì)進(jìn)行通報(bào)，提高全院職工對(duì)醫(yī)保問題的認(rèn)識(shí)。

2.2.2建立醫(yī)保辦—各科室主任—科室醫(yī)保信息員的內(nèi)部聯(lián)絡(luò)體系。為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理，為了給醫(yī)保患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院建立了醫(yī)保辦—各科室主任—科室醫(yī)保信息員的內(nèi)部聯(lián)絡(luò)機(jī)制。并定期召開醫(yī)保信息員會(huì)議，布置醫(yī)保管理要求，聽取科室主任、醫(yī)保信息員意見與建議，集思廣益解決醫(yī)保管理中遇到的難題，并形成對(duì)醫(yī)保問題反饋、解決、再反饋的有效溝通聯(lián)絡(luò)體系。

2.2.3建立合理的醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用控制體系。首先，加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用目的，具體措施包括：

(1)實(shí)行定期醫(yī)保病歷檢查，每周(月)公布科室和醫(yī)師存在的問題，并與科室績(jī)效掛鉤；

(2)推行臨床路徑這一質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式，通過標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療流程控制費(fèi)用，減少無效支出；

(3)對(duì)于抗排異藥、抗腫瘤藥、免疫制劑和抗菌藥等高費(fèi)用藥物及醫(yī)用耗材進(jìn)行重點(diǎn)管理，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改。其次，制定醫(yī)?？己朔桨?。根據(jù)“超支不補(bǔ)、節(jié)省獎(jiǎng)勵(lì)”的原則，調(diào)整現(xiàn)行科室醫(yī)?？己朔桨?，并在考核體系中加大對(duì)藥品比例、耗材比例、工作量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等指標(biāo)的權(quán)重。

2.2.4完善醫(yī)院醫(yī)保管理信息平臺(tái)。依托信息平臺(tái)，建立良好的醫(yī)療保險(xiǎn)信息統(tǒng)計(jì)、反饋、控制平臺(tái)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；颊哚t(yī)療服務(wù)過程的管控。

(1)將復(fù)雜多變的醫(yī)療保險(xiǎn)政策整合至醫(yī)生、護(hù)士工作站，便于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)了解政策變化，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保的各項(xiàng)規(guī)定，并減輕熟記復(fù)雜多變的政策法規(guī)和管理制度的壓力；

(2)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)醫(yī)保病人用藥、耗材等費(fèi)用情況，并將各月各科室醫(yī)保出院人數(shù)、次均費(fèi)用、藥占比、術(shù)前住院日、平均住院日、各科室的床位周轉(zhuǎn)率等重點(diǎn)指標(biāo)，通過院內(nèi)網(wǎng)及時(shí)反饋到科室；

(3)依托計(jì)算機(jī)信息統(tǒng)計(jì)功能，統(tǒng)計(jì)重復(fù)住院、檢查費(fèi)用過高而藥品和治療費(fèi)過低患者，根據(jù)統(tǒng)計(jì)情況篩檢是否分解住院或以體檢為目的不符合入院指征的住院患者；

(4)根據(jù)信息統(tǒng)計(jì)結(jié)果對(duì)醫(yī)保病人各項(xiàng)指標(biāo)運(yùn)行情況綜合分析，并向科室提出建議，加強(qiáng)臨床醫(yī)療行為和醫(yī)保費(fèi)用管理。

2.3檢查(Check) ：檢查評(píng)定結(jié)果

督促檢查是對(duì)計(jì)劃實(shí)施的一個(gè)評(píng)定，只有不斷地督促檢查，才能保證管理體系的行之有效。同樣在醫(yī)保管理的檢查階段，也要不斷地進(jìn)行督促檢查。并制定醫(yī)保管理的績(jī)效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，具體包括醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保政策知曉情況、醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)控制情況、患者滿意度情況等。

2.3.1醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保政策知曉情況。針對(duì)培訓(xùn)前后各抽取部分科室50名工作人員進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)的考試，結(jié)果培訓(xùn)前醫(yī)?？荚嚻骄譃?6分，培訓(xùn)后平均分為99分(P<0.001)。

2.3.2醫(yī)保住院患者滿意度情況。2012年下半年開始進(jìn)行對(duì)醫(yī)保住院患者發(fā)放滿意度調(diào)查表，了解醫(yī)保住院患者滿意度情況，調(diào)查發(fā)現(xiàn)PDCA循環(huán)醫(yī)院醫(yī)保管理模型實(shí)施后，病人在住院期間可以較好地了解醫(yī)保政策及在醫(yī)院就醫(yī)的相關(guān)規(guī)定，減少了在不同部門之間往返，醫(yī)保住院患者滿意度從2012年初的95.7%上升到98.5%(P<0.001)。同時(shí)醫(yī)務(wù)人員與患者之間的矛盾明確減少，患者的投訴情況也減少了，這充分表明PDCA模式在醫(yī)院醫(yī)保管理中具有積極作用。

2.3.3醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)情況。2012年引入PDCA循環(huán)的醫(yī)保管理模型后， 2013年職工醫(yī)保、居民醫(yī)保次均費(fèi)用出現(xiàn)明顯下降(見圖2、圖3)。

圖2　2012-2014年職工醫(yī)保患者次均住院費(fèi)用情況

圖3　2012—2014居民醫(yī)?；颊叽尉≡嘿M(fèi)用情況

2.4糾正處理(Action)：循環(huán)的始動(dòng)力

對(duì)上述數(shù)據(jù)分析處理發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院次均費(fèi)用指標(biāo)2013年度出現(xiàn)明顯下降。通過對(duì)住院費(fèi)用構(gòu)成的進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，藥品和醫(yī)用材料費(fèi)用是醫(yī)保住院患者的主要費(fèi)用構(gòu)成，其中耗材費(fèi)用增長(zhǎng)較快，除了一定的政策因素外，可能存在其他不合理因素，因此將耗材費(fèi)用的控制作為下一循環(huán)要解決的工作重點(diǎn)。

3　效果與體會(huì)

在醫(yī)院醫(yī)保管理中使用PDCA循環(huán)，主要達(dá)到四個(gè)目的：一是保證醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)工作到位，使得一線的醫(yī)務(wù)人員和患者對(duì)醫(yī)保政策以及就醫(yī)流程有一定的了解，并保證所有的醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定；二是明確目標(biāo)，通過對(duì)管理目標(biāo)的培訓(xùn)，讓所有的醫(yī)務(wù)人員對(duì)于醫(yī)保部門的目標(biāo)有一定的了解，將醫(yī)保管理工作變成醫(yī)院全體人員參與的行為，提高其控制行為，保證目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)；三是將考核工作與績(jī)效工作結(jié)合起來，調(diào)動(dòng)所有工作人員的積極性；四是使醫(yī)務(wù)人員和患者(家屬)有一個(gè)很好的溝通，提升就醫(yī)者對(duì)醫(yī)院的滿意程度，促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展。隨著社會(huì)的發(fā)展，我國的各個(gè)領(lǐng)域都在進(jìn)行變革，而引進(jìn)先進(jìn)的、科學(xué)的管理制度是醫(yī)院制度改革中的重要內(nèi)容。PDCA是一項(xiàng)能夠提升醫(yī)院管理水平和管理效率的質(zhì)量管理模式，對(duì)于保證醫(yī)院醫(yī)保工作的高效率進(jìn)行具有重要作用，值得在醫(yī)院醫(yī)保工作中大力推廣。

[1]孫俊如，鄭丹桂，蔡月桃，等.定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)管理工作的難點(diǎn)及建議[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2013,11(6):64-65.

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[3]蒲皆秀,王長(zhǎng)青.PDCA循環(huán)在醫(yī)院人力資源管理中的運(yùn)用[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(8):1221-1223.

[4]畢玉田,藺武軍,程曉斌,等.戴明循環(huán)在醫(yī)院醫(yī)療投訴管控中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志,2011,27(2):115-117.

[5]邵立新，俞珍.PDCA循環(huán)管理法在門診質(zhì)量管理中的應(yīng)用研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2010(12):77.

修回日期：2015-06-07

(編輯曹曉蕓)

ApplicationofPDCACycleinMedicalInsuranceManagementofHospitals

ZHANGJuan,ZHANGHong-cheng

(TheAffiliatedHospitalofXuzhouMedicalCollege,Xuzhou,Jiangsu221002,China)

Objective：ToevaluatetheutilizingsignificanceandeffectofPDCAmanagementtoolinthehospitalmedicalinsurancemanagement.Method:ManagementandcontrolovermedicalservicequalitycoveredinmedicalinsurancewithPDCAispracticedinthewholehospital.Result:Medicalservicequalitycoveredinmedicalinsurancewassignificantlyimproved;medicalexpensesgoteffectivecontrol,whilemedicalworkers’policyawarenessandpatients’satisfactionincreaseddramatically.Conclusion:MedicalservicequalityandefficiencycoveredinmedicalinsurancecanbegreatlyimprovedandtheexpensesbeeffectivelycontrolledwithPDCAmanagementinhospitals.

PDCA;medicalinsurance;hospitalmanagement;medicalexpense;medicalinsurancepolicy;patients’satisfaction

2015-05-22

R197A

1672-4232(2015)04-0069-03

張洪成(1977-)，男，碩士，副研究員；研究方向：衛(wèi)生事業(yè)管理。