李小芳,徐道亮,潘云龍

(蘇北人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，江蘇省揚州市 225001)

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基于電子病歷系統(tǒng)的院內(nèi)會診的信息化管理

李小芳,徐道亮*,潘云龍

(蘇北人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，江蘇省揚州市 225001)

隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)院通過分析醫(yī)院傳統(tǒng)會診模式存在的問題，利用電子病歷數(shù)字化平臺，建立院內(nèi)電子會診系統(tǒng)，優(yōu)化院內(nèi)會診工作流程。通過信息化的手段動態(tài)監(jiān)管，解決了會診及時性、會診單填寫質(zhì)量、會診醫(yī)師資質(zhì)等一系列問題，為醫(yī)院修訂相關(guān)管理制度提供了決策支持，并有效地加強學(xué)科間合作和學(xué)科間的交叉互動，持續(xù)推進了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進。

院內(nèi)會診；信息化；會診質(zhì)量；動態(tài)監(jiān)管；電子病歷系統(tǒng)

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2015.04.020

會診制度是醫(yī)療核心制度之一，是解決疑難、復(fù)雜病例問題的一種重要診療方式，通過會診可以充分地發(fā)揮綜合性醫(yī)院多學(xué)科的整體優(yōu)勢，集思廣益解決診療難題[1]。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，臨床學(xué)科分類日益細化，病情復(fù)雜、特殊的危重病人不斷增多；隨著醫(yī)改的深入，患者健康權(quán)益的有效保障給醫(yī)院和醫(yī)務(wù)工作者帶來了新的挑戰(zhàn)和壓力，院內(nèi)會診質(zhì)量的管理變得尤其重要。近年來，醫(yī)院利用信息化手段對完善院內(nèi)會診的管理進行了積極有效的探索和實踐。

1　傳統(tǒng)院內(nèi)會診模式

傳統(tǒng)的院內(nèi)會診模式不僅是臨床多學(xué)科共同完成的系統(tǒng)工作，還有后勤護工人員的參與。蘇北人民醫(yī)院傳統(tǒng)的院內(nèi)會診流程見圖1。

2　傳統(tǒng)院內(nèi)會診模式存在問題

院內(nèi)會診是解決醫(yī)療疑難問題的重要措施，其質(zhì)量是衡量醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)。傳統(tǒng)的院內(nèi)會診模式在運行實施過程中每個環(huán)節(jié)的脫節(jié)都會導(dǎo)致流程的阻滯，但隨著人們對健康的重視以及疑難、危重病人的增多，院內(nèi)會診工作日益繁重，給醫(yī)療管理也提出了新的要求。為優(yōu)化院內(nèi)會診流程，由醫(yī)務(wù)部召集各臨床科室、護理部、信息處和后勤保障部等科室人員，采用頭腦風(fēng)暴法，對傳統(tǒng)的院內(nèi)會診中存在的問題進行梳理分析。

2.1邀請會診科室

三級甲等綜合醫(yī)院對臨床醫(yī)師的學(xué)歷要求較高，一般招收碩士、博士研究生進入臨床工作。碩士、博士研究生很快就能取得主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師職稱，獨立開展臨床診療工作。但他們對專業(yè)知識有深入研究，對其他學(xué)科的知識掌握相對薄弱，即使較普通的非本專業(yè)疾病也不能處理，科室間又缺乏有效的協(xié)作溝通，不及時請教有經(jīng)驗的醫(yī)師，完全依靠會診解決。有些臨床科室不重視院內(nèi)會診工作，把關(guān)不嚴(yán)，出現(xiàn)下級醫(yī)師未經(jīng)請示上級醫(yī)師就申請會診或上級醫(yī)師審簽走過場的現(xiàn)象，導(dǎo)致院內(nèi)會診指征把握不嚴(yán)，申請過度。

圖1　傳統(tǒng)院內(nèi)會診流程圖

在會診過程中，也發(fā)現(xiàn)部分申請科室填寫手工申請單不認(rèn)真、申請單字跡潦草、書寫格式不規(guī)范、項目和內(nèi)容不完整、書寫申請醫(yī)師和上級醫(yī)師審簽不及時、會診信息錄入不全面等問題，導(dǎo)致會診申請信息質(zhì)量不高，會診目的和要求模糊。還有一些科室醫(yī)療信息不完整，病史資料收集不全，無管床醫(yī)師陪同會診醫(yī)師匯報病情，會診醫(yī)師無法詳細了解診療信息等情況。

2.2患者方面

病人及家屬對自身健康需求、醫(yī)療需求不斷提高，對醫(yī)護的要求也越來越高。三級甲等綜合醫(yī)院的病人較多為疑難病例，病情復(fù)雜、診療難度大，很多為其他醫(yī)院治療效果差的轉(zhuǎn)診病人，對醫(yī)院的期望值較高。面對此類病人，有些科室為了迎合病人及家屬要求或推卸責(zé)任而申請會診。一些病人病情危重或者昏迷無法提供準(zhǔn)確的病史資料，甚至存在某些病人因個人原因故意隱瞞病史，誤導(dǎo)醫(yī)師不能作出準(zhǔn)確判斷，影響院內(nèi)會診質(zhì)量。

2.3傳遞環(huán)節(jié)

從申請院內(nèi)會診開始至?xí)\活動結(jié)束，整個過程中會診申請時間和前往會診時間無法界定，存在工作效率低下、申請單易丟失等缺陷。

2.4應(yīng)邀會診科室

個別科室對會診資質(zhì)把關(guān)不嚴(yán)，安排綜合知識能力水平較弱的醫(yī)師完成院內(nèi)會診工作。如安排低年資醫(yī)師會診，特別是節(jié)假日或夜間時此類現(xiàn)象尤其突出。低年資醫(yī)師由于臨床經(jīng)驗有限，會診時無法提出正確有效的處理意見，又缺乏有效的臨床溝通協(xié)調(diào)能力，匯報上級醫(yī)師不及時，不能為申請科室解決實際問題。

部分會診醫(yī)師工作責(zé)任心不強，采取隨便簡單的方法進行處理或者提出毫無實際指導(dǎo)意義的籠統(tǒng)建議；一些會診醫(yī)師處理問題的能力較差，不能發(fā)現(xiàn)問題，提不出恰當(dāng)?shù)奶幚硪庖?，或者提出一些完成周期較長、病人病情不允許等待或無法做到的特殊檢查以掩飾自身的缺陷；一些會診醫(yī)師對一些明確屬于本科室疾病范圍，特別是一些有欠費隱患和存在潛在醫(yī)療風(fēng)險的病人，為了規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險，拒絕為其轉(zhuǎn)科進行有效的專科治療。

2.5監(jiān)管落后

傳統(tǒng)的會診模式缺乏剛性的流程約束，會診數(shù)據(jù)不能隨時存取，即使組織對院內(nèi)會診單作專項檢查，也只能對終末質(zhì)量監(jiān)管，難以對環(huán)節(jié)質(zhì)量進行檢查。統(tǒng)計分析院內(nèi)會診的相關(guān)數(shù)據(jù)只能依靠病案抽查，效率低下且數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確不全面，無法為院內(nèi)會診質(zhì)量的監(jiān)管提供充足的理論依據(jù)。另外，管理人員缺乏專業(yè)的管理經(jīng)驗，不能進行合理的院內(nèi)會診后綜合評價，對院內(nèi)會診質(zhì)量的管理無持續(xù)改進辦法，不能建立健全有效的院內(nèi)會診管理規(guī)定，也不能有效地提高院內(nèi)會診質(zhì)量。

3　利用信息化手段加強院內(nèi)會診管理

3.1以電子病歷系統(tǒng)為基礎(chǔ)將院內(nèi)會診工作信息化

紙質(zhì)的院內(nèi)會診申請單，因人工傳遞環(huán)節(jié)經(jīng)手人員較多，經(jīng)常出現(xiàn)錯送、延誤、遺失等現(xiàn)象，而且工作效率低下，會診及時性差，管理部門對院內(nèi)會診情況也無法進行科學(xué)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，會診相關(guān)信息和數(shù)據(jù)缺失，成為質(zhì)量提高的瓶頸[2]。醫(yī)院依托現(xiàn)有的電子病歷系統(tǒng)，重新設(shè)計院內(nèi)會診流程，以信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)匯總分析，加大院內(nèi)會診質(zhì)量的監(jiān)管力度，提高院內(nèi)會診質(zhì)量，提升管理部門相應(yīng)的決策分析和決策支持的能力。

3.1.1設(shè)計電子院內(nèi)會診申請單。管理部門以病歷書寫規(guī)范為基礎(chǔ)要求，對會診申請單實行表格式處理。電子申請單對病人的基本信息自動生成，減少申請醫(yī)師的重復(fù)工作。對申請會診的基本要素如會診指征、會診類別、會診目的等內(nèi)容要求必須填寫，否則電子申請單無法完成提交，系統(tǒng)自動提示缺項內(nèi)容。對陽性結(jié)果或者對診斷有意義的檢查結(jié)果系統(tǒng)自動提示書寫申請醫(yī)師勾選提取信息，確保會診申請單詳實完整。在選擇會診醫(yī)師時，除點名會診外，系統(tǒng)會根據(jù)被邀請科室自動安排選取被邀請會診醫(yī)師。以上項目完成后，系統(tǒng)自動彈跳提示“希望會診時間”，申請醫(yī)師根據(jù)病人情況選擇會診時間。申請會診醫(yī)師選擇提交上一級醫(yī)師審核，上一級醫(yī)師在電子病歷系統(tǒng)內(nèi)審核完成后，提交會診申請，以審核時間點作為會診申請時間，此次會診申請完成。

3.1.2院內(nèi)會診的信息化流程。會診申請完成后，系統(tǒng)自動將會診信息推送至被邀請會診醫(yī)師電子病歷工作站，同時被邀請會診醫(yī)師會收到短信提示。被邀請會診醫(yī)師根據(jù)申請醫(yī)師的“希望會診時間”合理安排會診時間，完成會診。會診結(jié)束后，會診醫(yī)師可以在邀請會診科室登陸自己的電子病歷系統(tǒng)完成會診意見的書寫并提交。申請會診醫(yī)師對被邀請會診醫(yī)師的會診意見在電子病歷系統(tǒng)內(nèi)確認(rèn)，此次院內(nèi)會診工作完成。

3.1.3信息自動抓取。當(dāng)對會診申請單中病人病情有疑問時，被邀請會診醫(yī)師可以在電子病歷系統(tǒng)中查閱該患者的各項檢查資料。如被邀請會診醫(yī)師需要持續(xù)關(guān)注該患者的病情發(fā)展、治療、預(yù)后等信息，也可以在電子病歷系統(tǒng)中對該患者的住院信息進行追蹤查看(不可修改)。

3.2修訂相關(guān)管理制度

醫(yī)院進一步修訂會診管理制度及健全相關(guān)的配套管理規(guī)定。臨床科室成立專家組，明確臨床專家組成人員選拔條件，在工作年限和專業(yè)技術(shù)、職稱等方面均有明確要求?？剖胰藛T通過自愿申報、科室競聘推選、管理部門審批產(chǎn)生專家組并進行公示，公示1周無異議后醫(yī)院確定聘任其為科室專家組成員。醫(yī)院修訂會診制度明確規(guī)定院內(nèi)會診由科室專家組成員完成，急會診或特殊情況下方可由住院總醫(yī)師擔(dān)任，正常須24小時內(nèi)完成，特殊情況下48小時內(nèi)必須完成院內(nèi)會診工作。信息系統(tǒng)根據(jù)臨床科室專家組建立會診專家?guī)?，申請會診時申請者必須從專家?guī)熘羞x擇會診醫(yī)師，保證了院內(nèi)會診人員資質(zhì)。臨床醫(yī)技人員排班考勤在信息系統(tǒng)內(nèi)完成，醫(yī)院要求科室須有固定人員(一般為住院總醫(yī)師或科秘書)每月定期完成科室排班考勤。在科室排班時須同時提交科室專家組會診安排表，確定每天院內(nèi)會診專家人員?？剖铱梢宰杂蛇x擇會診排班的周期。

3.3信息系統(tǒng)動態(tài)監(jiān)管

會診質(zhì)量的監(jiān)管主要包括會診單書寫的規(guī)范性、會診及時性、會診人員資質(zhì)、會診解決問題成功率、邀請及應(yīng)邀科室間的滿意度評定等。醫(yī)院以電子信息系統(tǒng)平臺為基礎(chǔ)，開發(fā)了院內(nèi)會診管理系統(tǒng)。

3.3.1系統(tǒng)自動生成統(tǒng)計信息。院內(nèi)會診管理系統(tǒng)分為全院會診明細查詢、會診完成延遲查詢、會診申請未完成查詢、查看病歷四個模塊。管理人員可以根據(jù)要求選擇科室和時間段調(diào)取導(dǎo)出數(shù)據(jù)。對24小時內(nèi)院內(nèi)會診未完成的進入會診完成延遲數(shù)據(jù)庫，48小時內(nèi)未完成的進入會診申請未完成數(shù)據(jù)庫。

3.3.2根據(jù)統(tǒng)計信息分析、監(jiān)管。醫(yī)務(wù)部質(zhì)控人員定期、不定期對調(diào)取數(shù)據(jù)進行分析監(jiān)管。重點追蹤會診延遲和未及時完成的會診病例，通過信息系統(tǒng)調(diào)閱會診病歷，查看會診醫(yī)師資質(zhì)和會診意見。對未及時完成會診的醫(yī)師通過信息系統(tǒng)再次推送提醒信息，醫(yī)務(wù)部實施定點追蹤。根據(jù)全院院內(nèi)會診信息，管理部門篩選住院時間較長、診斷合并癥較多、申請同一?？茣\兩次以上、三日內(nèi)重返、有糾紛投訴等病例，組織臨床專家在電子病歷系統(tǒng)中對此類病例的臨床會診結(jié)果追蹤或進行回顧性病例討論。每月公布一段時間內(nèi)完成院內(nèi)會診及時性較差或會診意見存在缺陷的病例、人員，分別與個人、科室、科主任績效考核、科室與個人的年終評優(yōu)評先及個人職稱評定掛鉤。每季度，管理部門還根據(jù)信息系統(tǒng)的匯總數(shù)據(jù)對全院的無效會診申請進行分析，查找原因，及時優(yōu)化信息系統(tǒng)流程。2014年，醫(yī)院共提交會診申請41 437次，其中未完成會診5004次，占全院申請會診總量的12.08%。分析其原因主要表現(xiàn)為：申請會診醫(yī)師操作不熟練或失誤，導(dǎo)致垃圾數(shù)據(jù)；會診后會診醫(yī)師書寫會診意見不及時，錯過系統(tǒng)要求的最后會診時間，無法完成提交；會診醫(yī)師會診后申請會診醫(yī)師未進行確認(rèn)；確實未完成會診。針對以上情況，管理部門安排信息工作人員到科室加強培訓(xùn)，讓臨床醫(yī)師熟悉流程和相關(guān)管理規(guī)定。2015年第一季度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，無效會診申請明顯減少。

3.3.3院內(nèi)會診科室間滿意度調(diào)查。醫(yī)院信息系統(tǒng)根據(jù)院內(nèi)會診管理需求，還開發(fā)了院內(nèi)會診科室間滿意度調(diào)查模塊。申請會診醫(yī)師可以選擇對會診情況評價，包括會診的及時性、會診醫(yī)師的資質(zhì)、會診意見的實用性、會診醫(yī)師與病人的溝通情況、病人的滿意度等。會診醫(yī)師也可以選擇對申請會診情況進行評價，包括會診的必要性、會診前病史的采集、病人的溝通情況等。評價提交后管理部門定期對評價進行分析、匯總并反饋給相關(guān)臨床科室和相關(guān)人員，對頻繁出現(xiàn)會診質(zhì)量問題的科室和個人進行警示提醒。

3.3.4院內(nèi)會診不良事件上報。醫(yī)院建立不良事件上報制度及上報平臺，將會診不及時、會診指征掌握不嚴(yán)、會診意見缺乏實用性等問題列入不良事件，臨床科室通過平臺填寫不良事件報告書并提交。管理部門定期匯總分析并與相關(guān)當(dāng)事人及當(dāng)事科室對接，對情節(jié)嚴(yán)重的予以通報批評、誡勉談話[3]或者脫崗培訓(xùn)等。

3.3.5加強培訓(xùn)。每年統(tǒng)計出申請會診和被邀請會診前10名的科室，歸納分析被邀請會診科室人員會診的常見疾病，表明臨床醫(yī)師對哪一方面疾病的處置能力較弱，組織院級和科級進行有針對性的培訓(xùn)。對申請會診較多的科室和個人，要求科內(nèi)加強基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)，必要時到相關(guān)科室輪崗培訓(xùn)或要求相關(guān)科室進行指向性培訓(xùn)講座，提高常見病、多發(fā)病的診治水平。

4　結(jié)語

以電子病歷系統(tǒng)為基礎(chǔ)，利用信息化的手段對院內(nèi)會診進行管理，大大地提高了院內(nèi)會診的質(zhì)量和臨床科室的工作效率，加強了科室間的有效溝通。通過監(jiān)管重點科室、重點人群的院內(nèi)會診活動，為院內(nèi)培訓(xùn)工作提供了有效的側(cè)重點，使培訓(xùn)工作更具有實用性和針對性。信息化的手段也為不斷鞏固和完善會診制度、會診措施，有效加強學(xué)科間的合作和學(xué)科間的交叉互動[4]提供了便利條件，切實減少了醫(yī)療資源浪費，有效地改善醫(yī)療服務(wù)，提高病人和科室間的滿意度。當(dāng)然，有關(guān)會診醫(yī)師電子簽名的法律效應(yīng)問題目前還沒有得到進一步肯定，以及會診質(zhì)量的監(jiān)管如何做到PDCA循環(huán)的有效管理也值得繼續(xù)去思考和探索。

[1]孟曉.加強會診管理 提高會診質(zhì)量[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8(9)：125-126.

[2]王秋卉，王東，姜素霞.院內(nèi)科間會診質(zhì)量管理的改進措施[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2014， 21(1)：38-39.

[3]李大江，鐘彥，文強，等.院內(nèi)科間會診管理的探索與實踐[J].中國醫(yī)院管理，2010，30(10)：42-43.

[4]曹霖，汪曉東，李立.多學(xué)科協(xié)作診治模式的會診流程探討[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2007，14(3)：343-345.

修回日期：2015-06-03

(編輯曹曉蕓)

2015-05-28

R197

B

1672-4232(2015)04-0060-03

徐道亮(1963-)，男，本科，主任醫(yī)師；研究方向：醫(yī)院管理。