王建設，張錫鳳，趙龍德

·論著·

20例兒童腹腔鏡膽總管囊腫根治術麻醉管理分析

王建設，張錫鳳，趙龍德

（南京醫(yī)科大學附屬南京兒童醫(yī)院 麻醉科，江蘇 南京 210008）

目的總結兒童腹腔鏡先天性膽總管囊腫根治術的麻醉管理經(jīng)驗，探討長時間氣腹的安全性風險防范及應對措施。方法擇期行腹腔鏡膽總管囊腫根治術患兒20例，年齡2～6歲，ASA分級Ⅰ、Ⅱ級。麻醉誘導：咪唑安定0.05 mg/kg，芬太尼2μg/kg，丙泊酚2.50 mg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg。維持：丙泊酚4～6 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.2～0.5μg/（kg·min）及順式阿曲庫銨1.0μg/（kg·min），七氟醚0.5%～1.0%吸入。記錄氣腹前（T0）、氣腹后30 min（T1）、氣腹后1 h（T2）、氣腹后3 h（T3）和術畢（T4）等時點的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）與氣道阻力（Paw）值的變化，并監(jiān)測血糖和體溫。結果與T0比較，T1～T3時患兒的PETCO2、PaCO2及Paw明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。HR在T1～T3時升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。pH值逐漸下降，T3時點下降最明顯（P＜0.05），血糖逐漸升高，與T0比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論兒童腹腔鏡先天性膽總管囊腫根治術麻醉中需適當加深麻醉和過度通氣，結合血氣，調(diào)整呼吸參數(shù)及水電解質(zhì)平衡，避免高碳酸血癥。靜吸復合麻醉能很好地維持血流動力學的穩(wěn)定，恢復迅速安全，可大大降低術后不良反應的發(fā)生。

腹腔鏡；兒童；先天性膽總管囊腫

先天性膽總管囊腫（congenital choledochal cyst）是一種先天性膽管發(fā)育異常的外科疾病，多見于兒童，在嬰幼兒及童年時期發(fā)現(xiàn)者約占2/3，成人相對少見，外科手術是唯一的治療方法。腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小，術后恢復期短等優(yōu)點，在臨床得到了廣泛開展［1-2］。與傳統(tǒng)開腹手術相比，該手術時間較長，由于兒童特殊的生理因素，長時間氣腹的麻醉處理有一定的難度。本研究選擇腹腔鏡下膽總管囊腫根治術病例，探討長時間氣腹的麻醉管理注意點，為臨床提供參考。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選擇2008年10月-2014年10月?lián)衿谛懈骨荤R行先天性膽總管囊腫根治術患兒20例。其中，男8例，女12例；年齡2～6歲，體重12～20 kg，ASA分級Ⅱ、Ⅲ級，術前腹部B超、CT或MRI檢查均提示膽總管囊腫，肝功能轉(zhuǎn)氨酶有不同程度升高。排除合并先天性心臟病、血液病、肺部及胸壁疾患、腦損傷、腸梗阻及脊柱畸形、腹內(nèi)巨大惡性腫瘤等患兒。術前通過臨床研究倫理委員會審查，并與患兒家長簽署知情同意書。

1.2麻醉管理

嚴格執(zhí)行常規(guī)禁食6 h，禁飲4 h，術前30 min肌肉注射阿托品0.02 mg/kg，苯巴比妥鈉5.00 mg/kg。入室后接Philips MP50監(jiān)護儀，持續(xù)監(jiān)測心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）和呼氣末二氧化碳（end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）。麻醉誘導：咪唑安定0.05 mg/kg，芬太尼2μg/kg，丙泊酚2.50 mg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，氣管插管，持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓，定時血氣分析，術中持續(xù)輸注丙泊酚4～6 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.2～0.5μg/（kg·min）和順式阿曲庫銨1.0μg/（kg·min），同時輔以吸入七氟醚0.5%～1.0%。所有患兒均采用二氧化碳CO2氣腹，氣腹壓力以良好暴露手術視野為準，控制在8～12 mmHg。術中行機械通氣，初始采用容量控制模式，VT=6～8 ml/kg，通氣頻率為20～24次/min，氣腹后據(jù)PETCO2、Paw及血氣分析調(diào)整潮氣量及呼吸頻率，使PETCO2盡量保持在正常范圍內(nèi)。術中注意保溫。手術結束前40 min停用順式阿曲庫銨，術畢前10 min，給予患兒芬太尼1μg/kg，手術結束時停所有的麻醉藥物。術中不再輸入含糖液體。術畢送麻醉蘇醒室，蘇醒期間不用拮抗藥物，待自主呼吸恢復良好時，自主呼吸空氣SpO2＞94%時拔出氣管導管。患兒蘇醒評估≥5分后，送回病房。術后隨訪24 h。

1.3監(jiān)測指標

分別在氣腹前（T0）、氣腹后30 min（T1）、氣腹后1 h（T2）、氣腹后3 h（T3）和術畢（T4）等時點，記錄HR、MAP、SpO2、PaCO2、PETCO2、Paw、血糖和體溫，并在相應時間點行動脈血氣分析。記錄術前以及術后第3天的患兒肝功能檢查指標。同時，記錄患兒術中輸血及拔出氣管導管情況，以及患兒在蘇醒中有無出現(xiàn)惡心、嘔吐、譫妄、煩躁和蘇醒延遲等。

1.4統(tǒng)計學方法

應用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，各時間點監(jiān)測值比較采用方差分析，P＜0.05表示為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1一般資料

患兒的性別、年齡、體重、氣腹及拔管時間、輸血情況等一般臨床資料列于表1。

2.2患兒氣腹前后不同時間點生命體征與血氣分析變化

與氣腹前（T0）比較，心率在T1～T3時升高明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。PETCO2、PaCO2和Paw 在T1～T3時升高明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。pH值逐漸下降，T3時點下降最明顯（P＜0.05）；血糖逐漸升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；電解質(zhì)較前無明顯變化；體溫有輕度變化，差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

2.3患兒術前與術后肝功能指標的變化

與術前相比，患兒術后第3天的血生化顯示，谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、直接膽紅素和間接膽紅素等水平均明顯降低（P＜0.05），說明肝功能有明顯好轉(zhuǎn)。見表3。

2.4術后恢復情況

所有患者均順利完成手術，術后順利拔除氣管導管，未見拔管時嗆咳、痙攣等。蘇醒過程中有1例出現(xiàn)嘔吐，2例出現(xiàn)哭鬧、煩躁，無蘇醒延遲現(xiàn)象發(fā)生。術后24 h內(nèi)隨訪未見有特殊。術后平均住院時間為（7.6±3.2）d。

表1　患兒一般臨床資料

表2　患兒氣腹前后不同時間點生命體征與血氣分析變化 （n=20）

表2　患兒氣腹前后不同時間點生命體征與血氣分析變化 （n=20）

注：?與T0相比，P＜0.05

指標　氣腹前（T0）　氣腹后30 min（T1）　氣腹后1 h（T2）　氣腹后3 h（T3）　術畢（T4）HR/（次/min）　110.00±10.00　135.00±16.00?　140.00±11.00?　136.00±18.00?　116.00±12.00 MAP/mmHg　64.50±4.30　61.50±3.80　62.10±4.20　60.80±3.20　63.80±3.70 Paw/cmH2O　12.10±1.80　18.10±2.10?　20.00±3.00?　21.20±2.50?　14.20±1.60 PETCO2/mmHg　35.30±2.30　42.10±1.90?　43.50±2.30?　45.40±2.00?　40.10±1.50?PaCO2/mmHg　36.50±1.90　44.20±2.00?　46.60±2.60?　49.20±2.40?　42.30±1.90?pH值　7.37±0.08　7.36±0.06　7.31±0.08?　7.30±0.11?　7.35±0.15 K+/（mmol/L）　4.02±0.11　4.01±0.18　4.15±0.21　4.23±0.16　4.12±0.12 Na+/（mmol/L）　140.30±1.80　142.10±2.10　143.20±1.80　141.20±2.50　139.60±2.40血糖/（mmol/L）　5.22±1.21　6.23±2.23?　8.56±2.40?　10.71±2.20?　8.12±2.11?T/℃　37.00±0.20　36.80±0.10　36.60±0.20　36.50±0.30　36.40±0.20

表3　患兒術前與術后肝功能指標的變化 （n=20）

表3　患兒術前與術后肝功能指標的變化 （n=20）

注：?與術前相比，P＜0.05

時間　谷草轉(zhuǎn)氨酶/（u/L）　谷丙轉(zhuǎn)氨酶/（u/L）　總膽紅素/（μmol/L）　直接膽紅素/（μmol/L）　間接膽紅素/（μmol/L）術前　87.67±23.56　78.65±27.11　32.26±6.79　10.56±2.31　25.70±6.91術后　47.57±11.56?　49.57±12.33?　22.17±4.93?　6.01±1.89?　16.16±4.32?

3　討論

兒童腹腔鏡手術尤其是長時間氣腹的麻醉處理有一定的難度，多由于CO2氣腹建立后腹內(nèi)壓增高對呼吸循環(huán)的影響，同時還與患兒的體位［3］、手術時間、注氣速率、注氣容量、年齡和心血管的狀態(tài)有關，也增加了術后惡心嘔吐及肺不張等并發(fā)癥的可能［4］。

本研究在氣腹后，雖然加強了肺通氣，但PETCO2和PaCO2均升高，且表現(xiàn)出良好的相關性，氣道壓也隨之上升，這與兒童胸腔容積縮小，呼吸順應性下降，功能殘氣量減少，氣道壓升高有關，年齡越小者影響越大。Pa-ETCO2差值增大，可能與術中體位變化、蓄積的CO2吸收及通氣/血流比例失調(diào)有關。提示術中不能完全依賴PETCO2來決定分鐘通氣量，應保證呼吸道通暢，同時結合血氣分析結果調(diào)整呼吸參數(shù)。有報道認為［5］過度通氣有利于控制腹腔鏡手術CO2氣腹對PETCO2及動脈血氣的影響，可以提高PaO2。

由于長時間手術、液體輸入及大量CO2氣體注入腹腔，患兒體溫出現(xiàn)了輕微下降，由于采取了保溫措施，術中變化不大，但低體溫會加重呼吸抑制，導致蘇醒延遲，應注意保護。同時長時間氣腹易引起酸中毒及伴隨的電解質(zhì)變化，應根據(jù)血氣分析結果予以相應的處理，保證內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定。

丙泊酚、瑞芬太尼和七氟烷等都是兒童麻醉常用的藥物。丙泊酚和阿片類藥物在鎮(zhèn)靜催眠和抗傷害性刺激方面有協(xié)同作用。瑞芬太尼起效迅速，經(jīng)血液和組織酯酶迅速水解，體重和肝腎功能對瑞芬太尼的藥代動力學參數(shù)無影響［6］，即使長時間、大劑量輸注，也能迅速清除，極少蓄積。七氟烷刺激性小、麻醉效能高、恢復快，不良反應相對其他吸入麻醉藥小。本研究應用丙泊酚復合瑞芬太尼，同時輔以七氟烷吸入靜吸復合的麻醉方法，充分發(fā)揮藥物的優(yōu)點，血流動力學平穩(wěn)，麻醉恢復迅速安全，大大降低術后不良反應的發(fā)生率［7-8］。同時也說明合理的靜吸復合全麻用于小兒長時間手術麻醉也可以較快且良好的蘇醒。

在此類手術麻醉處理上需注意合理補充液體，適當加深麻醉和過度通氣，結合血氣分析，調(diào)整呼吸參數(shù)和水電解質(zhì)平衡。靜吸復合麻醉能很好地維持血流動力學的穩(wěn)定，麻醉恢復更為迅速安全，是一種安全的麻醉管理方法。

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（吳靜編輯）

Analysis of anesthesia management in laparoscopic radical resection surgery for congenital choledochal cyst in children （20 cases）

Jian-she WANG，Xi-feng ZHANG，Long-de ZHAO
（Department of Anesthesiology，Nanjing Children's Hospital affiliated to Nanjing Medical University，Nanjing，Jiangsu 210008，P.R.China）

【Objective】To analyze and summarize the management of pediatric choledochal cyst laparoscopic radical anesthesia，and explore risk prevention and countermeasures of long time pneumoperitoneum.【Methods】Twenty patients，aged 2 to 6 years，scheduled for surgery of laparoscopic radical resection with congenital choledochal cyst under general anesthesia were enrolled，ASAⅡ～Ⅲ.Anesthesia was induced with midazolam 0.05 mg/ kg，fentanyl 2 μg/kg，Propofol 2.00 mg/kg and Cisatracurium 0.15 mg/kg，with infusion of Propofol 4～6 mg/（kg·h），Remifentanil 0.2～0.5 μg/（kg·min）and Cisatracurium 1.0 μg/（kg·min）for anesthesia maintenance，inhalation of Sevoflurane 0.5%～1.0%.Parameters MAP，HR，SPO2，PETCO2and Paw were measured and analyzed statistically perioperatively，meanwhile observing arterial blood gas，blood sugar and temperature（T）at different time points：before pneumoperitoneum（T0），30 min（T1），1 h（T2），3 h（T3）after pneumoperitoneum and end of surgery（T4）.【Results】The value of PETCO2、PaCO2and Paw were significantly increased at T1～T3points，significant differences compared with T0（P＜0.05）.HR increased significantly at T1～T3 points（P＜0.05）.The value of pH decreased，T3point had the greatest reduction（P＜0.05）.The increased blood sugar also had differences（P＜0.05）.【Conclusion】Appropriate deepen anesthesia and hyperventilation，combined with blood gas，adjust breath parameters and water and electrolyte balance，avoid hypercapnia are very important during the anesthesia treatment.Propofol and Remifentanilcombined with Sevoflurane can maintain the stability of hemodynamics，more rapid recovery from anesthesia safety and greatly reduce the incidence of postoperative adverse reactions.

laparoscopic；children；congenital choledochal cyst

R614；R614.27

A

1007-1989（2015）10-1039-04

2015-01-06

趙龍德，Tel：15850512162