榮春蕾 管鴿 韓勇 陳東生

(1. 河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部臨床藥學(xué)室 河南鄭州 450000;2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地 湖北武漢 430022)

醫(yī)院藥學(xué)的工作內(nèi)涵與服務(wù)模式正發(fā)生著深刻的變化,逐漸由單純的保障供應(yīng)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行牡闹鲃?dòng)服務(wù)模式。藥師走出藥房、走進(jìn)病房,參與臨床合理用藥逐步成為醫(yī)院藥師新的發(fā)展方向。本文結(jié)合臨床典型病例,介紹藥師參與臨床藥學(xué)實(shí)踐的重點(diǎn)工作內(nèi)容。

1 藥源性疾病的預(yù)防

邱某,男性,77歲,因“發(fā)熱、畏寒半日”入院?；颊呷朐簳r(shí)T 38.0℃,急查血結(jié)果提示:N% 91.2%,L%3.1%,因懷疑肺部感染給予鹽酸莫西沙星注射液0.4g ivdrip qd抗感染。藥師翻閱病例,認(rèn)為該患者不適合使用莫西沙星。

莫西沙星具有QT間期延長的作用[1]。本例患者高齡,年齡本身就會(huì)使QT間期延長。有報(bào)道顯示[2]20～40歲者,QTc間期平均值為397ms,70歲以上者,QTc間期平均比20～40歲者長6ms。其次,患者合并電解質(zhì)紊亂(鉀3.20mmol/L)及低蛋白血癥(總蛋白49.6g/L、白蛋白22.3g/L)。據(jù)報(bào)道,低鉀血癥患者使用莫西沙星更易誘發(fā)QT間期延長,甚至造成更為嚴(yán)重的心律失常——尖端扭轉(zhuǎn)型室速[3];而營養(yǎng)不良的狀態(tài)也是誘發(fā)QT間期延長的因素之一[4]。此外,Holter監(jiān)護(hù)到患者有陣發(fā)性房顫,短陣房速和成對(duì)室早,考慮到該患者可能存在的基礎(chǔ)心臟疾病,在此種情況下使用莫西沙星,很有可能誘發(fā)QT間期延長,甚至造成更為嚴(yán)重的心律失常。據(jù)此,藥師建議停用莫西沙星,改用其它抗菌藥物,醫(yī)師表示同意。

2 個(gè)體化給藥方案的制定

程某,女性,63歲,因“間斷氣短乏力2月,惡心嘔吐6天”入院?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)惡心嘔吐,自覺癥狀進(jìn)行性加重。2月前患者曾在我院住院,明確診斷為“擴(kuò)張型心肌病 心功能Ⅲ級(jí)”,出院后服用地高辛0.125mg/d、ACEI、β受體阻滯劑及螺內(nèi)酯等藥?；颊呷朐汉?經(jīng)過相關(guān)檢查,排除了胃腸道系統(tǒng)的疾病,醫(yī)師考慮其惡心嘔吐的癥狀可能與地高辛有關(guān),抽血查地高辛血藥濃度為1.8ng/mL,醫(yī)師認(rèn)為患者地高辛血藥濃度在正常范圍,排除了地高辛中毒,由于無法解釋患者惡心嘔吐的癥狀,請(qǐng)臨床藥師會(huì)診。

藥師翻閱病例后,對(duì)該例患者進(jìn)行綜合評(píng)估,認(rèn)為患者惡心嘔吐的癥狀是由地高辛中毒引起。我國藥典委員會(huì)規(guī)定,血清地高辛濃度的正常范圍為0.80～2.00ng/mL。但實(shí)際上,即使在藥典規(guī)定范圍之內(nèi),也可能出現(xiàn)無效、有效或中毒等不同結(jié)果。因?yàn)榈馗咝林卸疚ｋU(xiǎn)因素較多,如年齡、性別、消瘦、肝腎功能不全、低血鉀、合并其他缺血缺氧性疾病、糖尿病、頑固性心力衰竭和使用心肌增敏藥等[5,6]。

本例患者為63歲的女性患者,同時(shí)伴有低血鉀及肝腎功能不全(入院時(shí)檢查結(jié)果提示:血鉀3.38mmol/L,BUN 11.21mmol/L,ALT 97.3IU/L,AST 83.6IU/L),藥師認(rèn)為患者危險(xiǎn)因素較多,即使血藥濃度在正常范圍,也不能排除地高辛中毒的可能。此外,目前的循證醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為地高辛的有效治療濃度超過1.2ng/mL會(huì)引起患者病死率升高,而理想的血藥濃度范圍是0.7～1.2ng/mL,決不能超過1.3ng/mL[7]。藥師建議停用地高辛,待患者癥狀緩解后,可采取地高辛0.125mgqod或更小劑量的服用方法。醫(yī)師采納藥師建議,停用地高辛后患者惡心嘔吐癥狀緩解,之后予以地高辛0.125mgqod服用,未再次出現(xiàn)上述癥狀。

3 結(jié)語

通過上述具體病例的分析,我們不難看出醫(yī)師容易忽略藥物本身的信息,而這些內(nèi)容正是藥師的專長,藥物的合理應(yīng)用,離不開藥師的參與,臨床藥師應(yīng)是治療團(tuán)隊(duì)中的一員。在臨床治療中,藥師應(yīng)端正態(tài)度,擺正位置,發(fā)揮專業(yè)知識(shí),為臨床醫(yī)師提供藥品信息,協(xié)助醫(yī)師提高醫(yī)療水平,保證患者用藥安全、有效。在我國,臨床藥學(xué)事業(yè)剛剛起步,臨床藥師作為開拓者和實(shí)踐者,任重道遠(yuǎn)。只有不斷加強(qiáng)自身的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),提高素質(zhì),才能滿足臨床需要,也只有這樣,才能為患者、醫(yī)師、護(hù)士提供全面、優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。

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