崔曉博，程艷芹，林慧君，李明春

白癜風是一種易診難治的獲得性色素障礙性皮膚病，在世界范圍內(nèi)發(fā)病率約為1%～2%［1］。其發(fā)病期分為進展期和穩(wěn)定期。該病雖然對患者的身體健康影響不大，但容易對患者的心理造成不良影響，降低患者的生活質(zhì)量。白癜風的發(fā)病機制尚不明確，其治療方法一般不能根除病因，只能控制或消除癥狀。目前許多研究者通過臨床實踐等發(fā)現(xiàn)采用聯(lián)合療法可有效縮短治療時間，提高顯效率，減少不良反應(yīng)，治療效果明顯優(yōu)于單一的療法?，F(xiàn)將治療白癜風的各種聯(lián)合療法較詳細做一介紹。

1 皮質(zhì)類固醇激素

皮質(zhì)類固醇激素因其免疫調(diào)節(jié)作用和抗炎作用能有效控制進展期白癜風患者，使其轉(zhuǎn)為穩(wěn)定期?？煽诜蛲庥?，廣泛應(yīng)用于局限型白癜風的治療，尤其在面頸部等光暴露的皮損處療效較好。此類藥物雖起效快、使用方便，但不良反應(yīng)大，停藥后易出現(xiàn)反跳作用，所以不宜長期應(yīng)用，多與其他療法聯(lián)合應(yīng)用，縮短療程。

1.1 與NB－UVB聯(lián)合治療 NB－UVB照射可促進皮膚角質(zhì)層分泌內(nèi)皮素，促使黑素細胞分化和增殖，刺激黑素細胞的功能恢復，并可調(diào)整機體的自身免疫功能，改善血液的微循環(huán)。 Westerhof等［2］首次應(yīng)用NB－UVB治療白癜風患者，發(fā)現(xiàn)與PUVA的短期治療療效相仿，且不良反應(yīng)明顯較小。但NBUVB照射也存在一定的光敏性和光毒性。于宇等［3］將90例白癜風患者隨機分為兩組進行對照治療，復方倍他米松聯(lián)合窄譜中波紫外線組與單用窄譜中波紫外線組，聯(lián)合治療組中肌肉注射復方倍他米松可有效控制活動期白癜風的發(fā)展，減少NB－UVB的照射時間，降低不良反應(yīng)的發(fā)生，且顯效率明顯高于單用NB－UVB照射組。

1.2 與外科手術(shù)聯(lián)合療法 伍洲煒等［4］對51例進展期白癜風患者用小劑量口服糖皮質(zhì)激素聯(lián)合自體表皮移植術(shù)進行治療，3個月后進行療效觀察，總有效率為86%。證實小劑量的糖皮質(zhì)激素能有效控制白癜風患者的皮損進展，同時減少自體表皮移植術(shù)引起的同形反應(yīng)的發(fā)生，確保自體表皮移植術(shù)的成功率，使進展期白癜風患者的皮損處快速復色，提高患者的生活質(zhì)量。

1.3 與308 nm準分子激光聯(lián)合應(yīng)用 308 nm準分子激光是由氯化氙（XeCI）為激光工作物質(zhì)而產(chǎn)生的波長為308 nm的激光，是近年來新發(fā)展的醫(yī)用激光，其輸出形式為光斑照射，與傳統(tǒng)的光療相比，照射面積大大減少，從而降低了不良反應(yīng)。謝曉蕾［5］用308 nm準分子激光聯(lián)合丙酸氟替卡松乳膏治療局限型進展期白癜風與單純用308 nm準分子激光療法治療相比較，聯(lián)合治療組有效率明顯高于對照組，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療明顯起效快且療效好，縮短了308 nm的照射時間，且外用型乳膏劑還可有效減小308 nm準分子激光照射引起的皮膚不適反應(yīng)。

2 免疫調(diào)節(jié)藥

近年來，白癜風發(fā)病機制中的自身免疫學說受到重視，免疫調(diào)節(jié)藥作為治療白癜風的新型藥物，被臨床廣泛應(yīng)用。如他克莫司軟膏可抑制T淋巴細胞異?；罨?，抑制白癜風患者皮損處高表達的腫瘤壞死因子等炎性因子的產(chǎn)生，且不良反應(yīng)較小，可替代糖皮質(zhì)激素用于頭頸部白癜風皮損患者和兒童等不宜長期應(yīng)用的患者。此類藥物也常常與其他療法聯(lián)合應(yīng)用以治療白癜風。

2.1 與UVB聯(lián)合應(yīng)用 姜昱等［6］采用流式細胞術(shù)對符合條件的局限型和泛發(fā)型白癜風患者各20例進行外周血CD4、CD8的測定，發(fā)現(xiàn)局限型患者的CD4/CD8值與正常組無顯著性差異而泛發(fā)型患者CD4/CD8值與正常組有顯著性差異。對泛發(fā)型白癜風患者進行轉(zhuǎn)移因子配合UVB照射治療后，發(fā)現(xiàn)其CD4/CD8值顯著下降，說明轉(zhuǎn)移因子配合UVB照射的療法可明顯改善泛發(fā)型白癜風患者的細胞免疫功能。

2.2 與中藥制劑聯(lián)合應(yīng)用 胸腺肽是胸腺組織分泌的具有生理活性的一組多肽。臨床上常用的胸腺肽是從小牛胸腺發(fā)現(xiàn)并提純的有非特異性免疫效應(yīng)的小分子多肽。胸腺肽可促使淋巴組織產(chǎn)生IL－2等多種活性物質(zhì)，增加膜IL－2受體的表達，從而提高機體的免疫功能。邱宇芬等［7］采用胸腺肽聯(lián)合復方補骨脂酊的方法治療白癜風，總有效率為81.3%明顯高于單用復方補骨脂酊組（43.3%，P＜0.05）。

劉亞玲等［8］研究發(fā)現(xiàn)選擇能促進色素生成及激活酪氨酸酶的中藥旱蓮草、女貞子、黑芝麻等組成方劑配合免疫調(diào)節(jié)藥外用他克莫司軟膏及肌肉注射卡介菌多糖注射液治療白癜風，效果優(yōu)于單用免疫調(diào)節(jié)藥。其中卡介菌多糖為含核酸、多糖等十多種免疫活性物質(zhì)的新型免疫調(diào)節(jié)藥，可刺激人體的細胞免疫，恢復和調(diào)節(jié)體內(nèi)輔助性T淋巴亞群的平衡，同時平衡體液免疫從而對人體免疫功能進行調(diào)節(jié)。

2.3 與308 nm準分子激光治療聯(lián)合應(yīng)用 Novak等［9］研究發(fā)現(xiàn)308 nm準分子激光可誘導白癜風患者皮損處異常增值的T細胞凋亡，效果比相同劑量的NB－UVB明顯，其安全有效性也適用于兒童患者［10］。 湯洪波等［11］選取面部白癜風患者 129 例，進行分組治療，他克莫司軟膏聯(lián)合308 nm準分子激光治療組的顯效率明顯高于單用308 nm準分子激光組和單用他克莫司組。白曼麗等［12］分析了胸腺肽聯(lián)合308 nm準分子激光的治療效果，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療的效果提高，尤在肢端關(guān)節(jié)的療效提高明顯。

3 中藥制劑

中醫(yī)認為可將白癜風分為血氣不和型，濕熱蘊脾型，肝郁氣滯型，肝腎不足型，經(jīng)絡(luò)阻滯型等［13］，且對白癜風進行辨型施治，運用針灸及中西醫(yī)結(jié)合等療法，效果良好。中藥治療白癜風的歷史悠久，研究發(fā)現(xiàn)中藥可參與白癜風患者的體液免疫和細胞免疫等的多個環(huán)節(jié)，在白癜風的治療中也起到重要的作用。中藥治療與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用，也取得較好療效。

3.1 與外科治療聯(lián)合應(yīng)用 胡捷等［14］進行口服中藥聯(lián)合自體表皮移植治療白癜風患者組與單純自體表皮移植治療白癜風患者組進行比較，兩組有顯著性差異，證實中藥可有效控制病情，使白癜風快速進入穩(wěn)定期，提高自體表皮移植的成功率。

3.2 與皮質(zhì)類固醇激素聯(lián)合應(yīng)用 許愛娥等［15］用中藥制劑白癜風1號、2號合劑，同時患者晨起頓服潑尼松，治療186例白癜風患者，有效率（86.02%）顯著高于單純用中藥組（71.7%）和單純用潑尼松組（67.74%）。

3.3 與NB－UVB聯(lián)合治療 張保恒等［16］對 150例白癜風患者進行分組治療，對照組采用中波窄譜紫外線照射進行治療，觀察組采用中波窄普紫外線聯(lián)合中藥通竅活血湯加減進行治療，兩組復色率有顯著性差異，結(jié)果顯示觀察組復色率明顯高于對照組。

4 卡泊三醇

卡泊三醇是一種維生素D3的衍生物，具有調(diào)節(jié)免疫及調(diào)節(jié)角質(zhì)細胞增生、分化等作用，近年來被廣泛用于白癜風的治療。

4.1 卡泊三醇聯(lián)合PUVA 卡泊三醇可調(diào)節(jié)維生素D3受體的表達，維生素D3可提高黑素細胞內(nèi)酪氨酸活性，從而促進黑素細胞合成黑素。另維生素D3的免疫調(diào)節(jié)作用也可能與其對白癜風治療的作用機制有關(guān)［17］。與PUVA聯(lián)合應(yīng)用，可加速白癜風患者皮損處的復色，減少PUVA的用量，降低其不良反應(yīng)的發(fā)生率。

4.2 與308 nm 準分子激光治療聯(lián)合 JOHN［18］等使用卡泊三醇聯(lián)合308 nm準分子激光短期治療3個面部白癜風患者10～20周，結(jié)果3個患者皮損處復色面積均＞75%，說明兩者聯(lián)合治療可達到面部白癜風患者快速復色的效果，減少長期光療帶來的不良反應(yīng)。

4.3 與皮質(zhì)類激素聯(lián)合應(yīng)用 Kumaran等［19］選擇白癜風患者45例，將其隨機分為三組，丙酸倍他米松和卡泊三醇聯(lián)合應(yīng)用治療觀察組，其他兩組為對照組，分別單用丙酸倍他米松和卡泊三醇治療，持續(xù)治療3個月后，三組有效率分別為73.3%，60.0%，40.0%，聯(lián)合治療有效率明顯提高，且聯(lián)合應(yīng)用達到復色的效果穩(wěn)定，減少單用激素帶來的不良反應(yīng)。

4.4 與 NB－UVB聯(lián)合治療 Prisana Kullavanijaya等［20］選擇17例皮損處對稱的白癜風患者，對其一側(cè)的皮損處單一使用NB－UVB治療，另一側(cè)使用卡泊三醇聯(lián)合NB－UVB治療，持續(xù)15個月后，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療的一側(cè)復色效果較好。

5 外科治療

外科治療［21］對于非手術(shù)療法，即藥物及光化學療法無效的穩(wěn)定期白癜風患者適用，還有一些特殊部位可采用手術(shù)療法。外科手術(shù)療法又分為單株毛發(fā)移植、自體角質(zhì)形成細胞移植、自體表皮移植法、自體黑素細胞移植等。

5.1 與皮質(zhì)類固醇激素聯(lián)合 Mulekar［22］選擇對自體非培養(yǎng)的表皮細胞－黑素細胞混懸液移植法治療失敗的25例白癜風患者給予小劑量的倍他米松口服2～10個月治療后，在未治療部位或治療失敗部位進行再移植治療，結(jié)果除3例白癜風患者再次失敗外，其余22例均復色效果良好。

5.2 與 PUVA 聯(lián)合 Gupta等［23］對 26例穩(wěn)定期白癜風患者的31處口唇皮損區(qū)進行自體表皮移植術(shù)治療，后進行6周的PUVA治療，隨訪發(fā)現(xiàn)其中23例患者的27處皮損均完全復色，剩余的皮損處也大都出現(xiàn)微小色素沉著。且有關(guān)研究者發(fā)現(xiàn)在自體表皮移植前，對受皮區(qū)進行PUVA治療，也可使移植后色素得到更大限度的擴展。

5.3 與激光聯(lián)合 van Geel等［24］將 40例頑固性穩(wěn)定期白癜風患者的皮損處先進行激光表淺刮擦，將非培養(yǎng)的自體黑素細胞和角質(zhì)形成細胞轉(zhuǎn)移至透明質(zhì)酸酶濃縮懸液中，之后移植到激光處理過的皮損處，移植3～12個月后，發(fā)現(xiàn)62%的患者著色面積超過70%。

5.4 與 NB－UVB 聯(lián)合 Lahiri等［25］采用鉆孔移植聯(lián)合NB－UVB治療的66例穩(wěn)定期頑固性白癜風患者，其108處皮損處均先進行自體皮片鉆孔移植處理，后進行亞紅斑劑量的NB－UVB照射。后觀察發(fā)現(xiàn)57例患者的皮損處再著色成功。

迄今為止，白癜風發(fā)病機制尚未完全明確，治療方法宜因人而異，往往需要綜合考慮患者的發(fā)病年齡、性別，分型、分期及患者的皮損部位等因素，制定適宜的聯(lián)合治療方案，在最短的時間內(nèi)，達到最佳的治療效果。同時，適當?shù)男睦砀深A(yù)對白癜風患者也是非常必要的。

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