黃明亮，孫忠杰

輸尿管硬鏡手術(shù)作為一種安全、有效的微創(chuàng)治療手段，在處理輸尿管結(jié)石尤其是中下段結(jié)石時(shí)，已被認(rèn)為是首選治療手段，但操作不熟練或并發(fā)癥不及時(shí)處理時(shí)，可出現(xiàn)一些嚴(yán)重后果。筆者所在科2011年1月—2014年8月共263例輸尿管結(jié)石患者行手術(shù)治療，對(duì)術(shù)中發(fā)生輸尿管損傷的12例患者的資料進(jìn)行分析和總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2011年1月—2014年8月，筆者所在科共行輸尿管硬鏡手術(shù)治療輸尿管結(jié)石263例，包括輸尿管鏡雙導(dǎo)管碎石術(shù)、輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，其中發(fā)生輸尿管損傷12例（男8例，女4例；平均年齡47.8歲），輸尿管上段結(jié)石4例，輸尿管中段結(jié)石4例，輸尿管下段結(jié)石4例，結(jié)石直徑0.5～1.4 cm，均經(jīng)超聲、腹部平片、CT 檢查明確診斷。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)患者的泌外疾病采用WOLF輸尿管硬鏡、WOLF液壓灌注泵、CYBERWAND雙導(dǎo)管超聲碎石器、LUMENIS鈥激光。腰硬膜下聯(lián)合麻醉，取截石位，輸尿管硬鏡經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，找到患側(cè)輸尿管開口，在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下向患側(cè)輸尿管置入輸尿管硬鏡，到達(dá)結(jié)石部位下方后根據(jù)結(jié)石的硬度、大小采用雙導(dǎo)管超聲或鈥激光擊碎結(jié)石。術(shù)后留置F6雙J管及F16雙腔氣囊導(dǎo)尿管，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后1～3 d拔除導(dǎo)尿管，2～8周拔除雙J管。

2 結(jié) 果

在經(jīng)手術(shù)治療的263例中，發(fā)生輸尿管口撕裂6例，其中3例輸尿管口狹窄，1例輸尿管開口于輸尿管間嵴后內(nèi)側(cè)，6例均順利取出輸尿管結(jié)石，術(shù)畢留置雙J管2～4周，未做其他處理。黏膜下?lián)p傷形成假道2例，鏡下見灰白蜘蛛網(wǎng)樣疏松組織，將輸尿管鏡退回膀胱，重新置入斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)入正常管腔，處理完結(jié)石后留置雙J管2～4周。發(fā)生輸尿管穿孔3例，結(jié)石被息肉包裹、結(jié)石下段輸尿管狹窄、輸尿管嚴(yán)重迂曲，3例將輸尿管硬鏡退至穿孔處，找到正常管腔并重新置入斑馬導(dǎo)絲，處理完結(jié)石后放置雙J管4周。其中1例因輸尿管黏膜出血影響術(shù)野未能找到正常輸尿管管腔，改為開放式輸尿管切開取石術(shù)。

最后有1例發(fā)生輸尿管黏膜袖套樣剝離，術(shù)中退鏡時(shí)出現(xiàn)脫空感并發(fā)現(xiàn)黏膜剝離約2 cm，及時(shí)改開放輸尿管切開取石，并行輸尿管端端吻合術(shù)，術(shù)后留置雙J管8周，無發(fā)熱、腰腹部疼痛等尿外滲癥狀，復(fù)查腹部平片，雙J管位置正常。

3 討 論

輸尿管鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，已取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)越來越多地應(yīng)用于臨床。但由于術(shù)者操作技術(shù)不夠熟練、器械配備不盡完善及患者病情復(fù)雜等原因，導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，主要是輸尿管損傷，1970年Bush等［1］實(shí)施了首例輸尿管硬鏡手術(shù)，由于堅(jiān)硬細(xì)長(zhǎng)尖銳的輸尿管鏡自尿道深入體內(nèi)易導(dǎo)致輸尿管損傷，損傷率約 4%～8%。Schustor等［2］報(bào)道輸尿管鏡導(dǎo)致的輸尿管損傷發(fā)生率約為3.0%。李擎東等［3］報(bào)告其輸尿管鏡所致的輸尿管損傷發(fā)生率為1.3%。其常見的損傷有輸尿管穿孔、假道形成、輸尿管斷裂、輸尿管黏膜撕脫等，容易發(fā)生在輸尿管口、輸尿管壁間段、輸尿管扭曲部位等。筆者所在科目前實(shí)施手術(shù)的主要并發(fā)癥為輸尿管穿孔、輸尿管黏膜輕度撕脫，在開展此項(xiàng)手術(shù)早期時(shí)損傷常見，大部分可經(jīng)保守治療成功，隨著技術(shù)成熟，損傷越來越少見。

輸尿管口撕裂的主要原因是術(shù)者操作不熟練、對(duì)輸尿管口狹窄、輸尿管口開口方向異常等不了解。初始術(shù)者往往進(jìn)鏡不當(dāng)，由于輸尿管鏡與管口有一定角度，掌握不好輸尿管走向而造成損傷。入鏡的方法主要有上挑法、旋轉(zhuǎn)入鏡法、直入法等。本組患者4例輸尿管口狹窄、2例輸尿管開口異常，導(dǎo)致進(jìn)鏡困難，在反復(fù)嘗試進(jìn)鏡、擴(kuò)張后發(fā)生管口撕裂，術(shù)后常規(guī)留置雙J管2～4周痊愈。研究表明使用輸尿管口擴(kuò)張器或液壓灌注泵行液體擴(kuò)張后進(jìn)鏡、防止膀胱過度充盈致輸尿管口側(cè)向移位等均可可減少輸尿管口撕裂［4］，若輸尿管口撕裂引起活動(dòng)性出血可采用電凝止血，術(shù)畢留置雙J管2～4周即可。

輸尿管黏膜下?lián)p傷常形成假道，好發(fā)于輸尿管壁間段、輸尿管迂曲處、結(jié)石嵌頓處、息肉形成處等，Grasso 等［5］報(bào)道其發(fā)生率為 0.4%。 本組發(fā)生黏膜下?lián)p傷形成假道2例，其主要原因是操作不熟練、不了解輸尿管的走行、進(jìn)鏡動(dòng)作粗暴、遇阻力盲目用力等，術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)將輸尿管鏡退回至膀胱，在輸尿管鏡直視下將斑馬導(dǎo)絲回到正確的輸尿管腔內(nèi)完成手術(shù)，術(shù)后常規(guī)放置雙J管2～4周痊愈。

輸尿管穿孔是輸尿管手術(shù)常見損傷，主要與術(shù)者操作不當(dāng)和輸尿管本身病變有關(guān)，Johnson等［6］報(bào)道輸尿穿孔的發(fā)生率為1.0%～4.7%。本組發(fā)生輸尿管穿孔3例，主要為輸尿管結(jié)石長(zhǎng)期嵌頓、結(jié)石被息肉包裹、輸尿管明顯迂曲、結(jié)石下段輸尿管狹窄，在反復(fù)碎石、鈥激光內(nèi)切開狹窄段、出血影響視野時(shí)操作過急、鏡體擺動(dòng)過大等所致，穿孔多發(fā)生在輸尿管扭曲狹窄及結(jié)石嵌頓處。若進(jìn)鏡過程中有突破感，鏡下有灰白色蜘蛛網(wǎng)狀疏松組織及淡黃色脂肪，說明已穿孔。發(fā)生穿孔后將輸尿管硬鏡退至穿孔處管腔內(nèi)，根據(jù)原發(fā)病的處理情況及穿孔大小決定手術(shù)方案。本組中大部分為處理完結(jié)石放置雙J管4周痊愈，其中1例改為開放式輸尿管切開取石術(shù)。故術(shù)中操作輕柔細(xì)膩，保持視野清晰，盡量避免在同一部位反復(fù)操作，充分利用斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)作用可預(yù)防和減少輸尿管穿孔的發(fā)生。

輸尿管鏡手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥是輸尿管黏膜全層撕脫和斷裂，Stoller等［7］總結(jié)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率為0.3%。本組研究未發(fā)現(xiàn)上述并發(fā)癥，一旦發(fā)生多需改開放性手術(shù)處理，應(yīng)在減少損傷、保留腎的原則上恢復(fù)輸尿管的連續(xù)性，根據(jù)斷裂或撕脫的部位、長(zhǎng)度行輸尿管端端吻合術(shù)、輸尿管膀胱再植術(shù)、膀胱瓣管輸尿管吻合、腸管代輸尿管或自體腎移植等［8］。本組發(fā)生1例輸尿管黏膜袖套樣撕脫，因在進(jìn)鏡過程中因輸尿管管腔細(xì)小、勉強(qiáng)進(jìn)鏡所致，可見一段輸尿管管腔內(nèi)的黏膜完全剝離懸浮于管腔內(nèi)，阻礙繼續(xù)進(jìn)鏡。此時(shí)應(yīng)停止繼續(xù)進(jìn)鏡，留置導(dǎo)絲放置雙J管擇期手術(shù)，或改開放手術(shù)。本組改開放輸尿管切開取石，并行輸尿管端端吻合術(shù)，術(shù)后留置雙J管8周后痊愈。

綜上所述，實(shí)施輸尿管鏡手術(shù)時(shí)，術(shù)前必須嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，術(shù)前充分熟悉患者病情（病變部位、大小、輸尿管走行等），術(shù)中擁有熟練的操作技巧，能及時(shí)準(zhǔn)確的判斷和處理相關(guān)并發(fā)癥，才能有效提高治療效果，改善患者預(yù)后。

［1］ Bush IM，Goldberg E，Javadpour N，et al.Ureteroscopy and renoscopy：a preliminary report［J］.Chin Med Sch Q，1970，3（1）：46－49.

［2］ Schustor TG，Hollenbeck BK，et al.Complications of ureteroscopy：analysis of predictive factors［J］.J Urol，2008，166（5）：538－540.

［3］李擎東，胡平成，樊皓明，等.輸尿管鏡手術(shù)醫(yī)源性損傷原因分析和防治對(duì)策［J］.國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志，2011，31（5）：580－582.

［4］沈瑞林，湯志靈，白志強(qiáng)，等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石失敗原因分析［J］.臨床泌尿外科雜志，2004，19（10）：628－629.

［5］ Grasso M.Ureteropyeloscopic treatment of ureteral and in trarenal calculi［J］.Urol Clin North（Am），2000，27（4）：623－631.

［6］ Johnson DB，Pearle MS.Complications of ureteroscopy［J］.Urol Clin Noah（Am），2004，31（1）：157－171.

［7］ Stoller ML，Wolf JS.Endoscopic ureteral injuries.In：Mc Aninch JW，editor.Traumatic and reconstructive urology［M］.Philadelphia：WB Saunders，1996：199－211.

［8］李 遜，曾國(guó)華，陳文忠，等.輸尿管鏡術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥原因分析和處理體會(huì)［J］.中華泌尿外科雜志，2004，25（6）：431.