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        輸尿管硬鏡致輸尿管損傷的原因及處理

        2015-08-15 00:50:35黃明亮孫忠杰
        實(shí)用醫(yī)藥雜志 2015年9期
        關(guān)鍵詞:硬鏡進(jìn)鏡導(dǎo)絲

        黃明亮,孫忠杰

        輸尿管硬鏡手術(shù)作為一種安全、有效的微創(chuàng)治療手段,在處理輸尿管結(jié)石尤其是中下段結(jié)石時(shí),已被認(rèn)為是首選治療手段,但操作不熟練或并發(fā)癥不及時(shí)處理時(shí),可出現(xiàn)一些嚴(yán)重后果。筆者所在科2011年1月—2014年8月共263例輸尿管結(jié)石患者行手術(shù)治療,對(duì)術(shù)中發(fā)生輸尿管損傷的12例患者的資料進(jìn)行分析和總結(jié)。

        1 資料與方法

        1.1 病例資料 2011年1月—2014年8月,筆者所在科共行輸尿管硬鏡手術(shù)治療輸尿管結(jié)石263例,包括輸尿管鏡雙導(dǎo)管碎石術(shù)、輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù),其中發(fā)生輸尿管損傷12例(男8例,女4例;平均年齡47.8歲),輸尿管上段結(jié)石4例,輸尿管中段結(jié)石4例,輸尿管下段結(jié)石4例,結(jié)石直徑0.5~1.4 cm,均經(jīng)超聲、腹部平片、CT 檢查明確診斷。

        1.2 手術(shù)方法 對(duì)患者的泌外疾病采用WOLF輸尿管硬鏡、WOLF液壓灌注泵、CYBERWAND雙導(dǎo)管超聲碎石器、LUMENIS鈥激光。腰硬膜下聯(lián)合麻醉,取截石位,輸尿管硬鏡經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱,找到患側(cè)輸尿管開口,在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下向患側(cè)輸尿管置入輸尿管硬鏡,到達(dá)結(jié)石部位下方后根據(jù)結(jié)石的硬度、大小采用雙導(dǎo)管超聲或鈥激光擊碎結(jié)石。術(shù)后留置F6雙J管及F16雙腔氣囊導(dǎo)尿管,常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,術(shù)后1~3 d拔除導(dǎo)尿管,2~8周拔除雙J管。

        2 結(jié) 果

        在經(jīng)手術(shù)治療的263例中,發(fā)生輸尿管口撕裂6例,其中3例輸尿管口狹窄,1例輸尿管開口于輸尿管間嵴后內(nèi)側(cè),6例均順利取出輸尿管結(jié)石,術(shù)畢留置雙J管2~4周,未做其他處理。黏膜下?lián)p傷形成假道2例,鏡下見灰白蜘蛛網(wǎng)樣疏松組織,將輸尿管鏡退回膀胱,重新置入斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)入正常管腔,處理完結(jié)石后留置雙J管2~4周。發(fā)生輸尿管穿孔3例,結(jié)石被息肉包裹、結(jié)石下段輸尿管狹窄、輸尿管嚴(yán)重迂曲,3例將輸尿管硬鏡退至穿孔處,找到正常管腔并重新置入斑馬導(dǎo)絲,處理完結(jié)石后放置雙J管4周。其中1例因輸尿管黏膜出血影響術(shù)野未能找到正常輸尿管管腔,改為開放式輸尿管切開取石術(shù)。

        最后有1例發(fā)生輸尿管黏膜袖套樣剝離,術(shù)中退鏡時(shí)出現(xiàn)脫空感并發(fā)現(xiàn)黏膜剝離約2 cm,及時(shí)改開放輸尿管切開取石,并行輸尿管端端吻合術(shù),術(shù)后留置雙J管8周,無發(fā)熱、腰腹部疼痛等尿外滲癥狀,復(fù)查腹部平片,雙J管位置正常。

        3 討 論

        輸尿管鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù),已取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)越來越多地應(yīng)用于臨床。但由于術(shù)者操作技術(shù)不夠熟練、器械配備不盡完善及患者病情復(fù)雜等原因,導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生,主要是輸尿管損傷,1970年Bush等[1]實(shí)施了首例輸尿管硬鏡手術(shù),由于堅(jiān)硬細(xì)長(zhǎng)尖銳的輸尿管鏡自尿道深入體內(nèi)易導(dǎo)致輸尿管損傷,損傷率約 4%~8%。Schustor等[2]報(bào)道輸尿管鏡導(dǎo)致的輸尿管損傷發(fā)生率約為3.0%。李擎東等[3]報(bào)告其輸尿管鏡所致的輸尿管損傷發(fā)生率為1.3%。其常見的損傷有輸尿管穿孔、假道形成、輸尿管斷裂、輸尿管黏膜撕脫等,容易發(fā)生在輸尿管口、輸尿管壁間段、輸尿管扭曲部位等。筆者所在科目前實(shí)施手術(shù)的主要并發(fā)癥為輸尿管穿孔、輸尿管黏膜輕度撕脫,在開展此項(xiàng)手術(shù)早期時(shí)損傷常見,大部分可經(jīng)保守治療成功,隨著技術(shù)成熟,損傷越來越少見。

        輸尿管口撕裂的主要原因是術(shù)者操作不熟練、對(duì)輸尿管口狹窄、輸尿管口開口方向異常等不了解。初始術(shù)者往往進(jìn)鏡不當(dāng),由于輸尿管鏡與管口有一定角度,掌握不好輸尿管走向而造成損傷。入鏡的方法主要有上挑法、旋轉(zhuǎn)入鏡法、直入法等。本組患者4例輸尿管口狹窄、2例輸尿管開口異常,導(dǎo)致進(jìn)鏡困難,在反復(fù)嘗試進(jìn)鏡、擴(kuò)張后發(fā)生管口撕裂,術(shù)后常規(guī)留置雙J管2~4周痊愈。研究表明使用輸尿管口擴(kuò)張器或液壓灌注泵行液體擴(kuò)張后進(jìn)鏡、防止膀胱過度充盈致輸尿管口側(cè)向移位等均可可減少輸尿管口撕裂[4],若輸尿管口撕裂引起活動(dòng)性出血可采用電凝止血,術(shù)畢留置雙J管2~4周即可。

        輸尿管黏膜下?lián)p傷常形成假道,好發(fā)于輸尿管壁間段、輸尿管迂曲處、結(jié)石嵌頓處、息肉形成處等,Grasso 等[5]報(bào)道其發(fā)生率為 0.4%。 本組發(fā)生黏膜下?lián)p傷形成假道2例,其主要原因是操作不熟練、不了解輸尿管的走行、進(jìn)鏡動(dòng)作粗暴、遇阻力盲目用力等,術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)將輸尿管鏡退回至膀胱,在輸尿管鏡直視下將斑馬導(dǎo)絲回到正確的輸尿管腔內(nèi)完成手術(shù),術(shù)后常規(guī)放置雙J管2~4周痊愈。

        輸尿管穿孔是輸尿管手術(shù)常見損傷,主要與術(shù)者操作不當(dāng)和輸尿管本身病變有關(guān),Johnson等[6]報(bào)道輸尿穿孔的發(fā)生率為1.0%~4.7%。本組發(fā)生輸尿管穿孔3例,主要為輸尿管結(jié)石長(zhǎng)期嵌頓、結(jié)石被息肉包裹、輸尿管明顯迂曲、結(jié)石下段輸尿管狹窄,在反復(fù)碎石、鈥激光內(nèi)切開狹窄段、出血影響視野時(shí)操作過急、鏡體擺動(dòng)過大等所致,穿孔多發(fā)生在輸尿管扭曲狹窄及結(jié)石嵌頓處。若進(jìn)鏡過程中有突破感,鏡下有灰白色蜘蛛網(wǎng)狀疏松組織及淡黃色脂肪,說明已穿孔。發(fā)生穿孔后將輸尿管硬鏡退至穿孔處管腔內(nèi),根據(jù)原發(fā)病的處理情況及穿孔大小決定手術(shù)方案。本組中大部分為處理完結(jié)石放置雙J管4周痊愈,其中1例改為開放式輸尿管切開取石術(shù)。故術(shù)中操作輕柔細(xì)膩,保持視野清晰,盡量避免在同一部位反復(fù)操作,充分利用斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)作用可預(yù)防和減少輸尿管穿孔的發(fā)生。

        輸尿管鏡手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥是輸尿管黏膜全層撕脫和斷裂,Stoller等[7]總結(jié)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率為0.3%。本組研究未發(fā)現(xiàn)上述并發(fā)癥,一旦發(fā)生多需改開放性手術(shù)處理,應(yīng)在減少損傷、保留腎的原則上恢復(fù)輸尿管的連續(xù)性,根據(jù)斷裂或撕脫的部位、長(zhǎng)度行輸尿管端端吻合術(shù)、輸尿管膀胱再植術(shù)、膀胱瓣管輸尿管吻合、腸管代輸尿管或自體腎移植等[8]。本組發(fā)生1例輸尿管黏膜袖套樣撕脫,因在進(jìn)鏡過程中因輸尿管管腔細(xì)小、勉強(qiáng)進(jìn)鏡所致,可見一段輸尿管管腔內(nèi)的黏膜完全剝離懸浮于管腔內(nèi),阻礙繼續(xù)進(jìn)鏡。此時(shí)應(yīng)停止繼續(xù)進(jìn)鏡,留置導(dǎo)絲放置雙J管擇期手術(shù),或改開放手術(shù)。本組改開放輸尿管切開取石,并行輸尿管端端吻合術(shù),術(shù)后留置雙J管8周后痊愈。

        綜上所述,實(shí)施輸尿管鏡手術(shù)時(shí),術(shù)前必須嚴(yán)格掌握手術(shù)指征,術(shù)前充分熟悉患者病情(病變部位、大小、輸尿管走行等),術(shù)中擁有熟練的操作技巧,能及時(shí)準(zhǔn)確的判斷和處理相關(guān)并發(fā)癥,才能有效提高治療效果,改善患者預(yù)后。

        [1] Bush IM,Goldberg E,Javadpour N,et al.Ureteroscopy and renoscopy:a preliminary report[J].Chin Med Sch Q,1970,3(1):46-49.

        [2] Schustor TG,Hollenbeck BK,et al.Complications of ureteroscopy:analysis of predictive factors[J].J Urol,2008,166(5):538-540.

        [3]李擎東,胡平成,樊皓明,等.輸尿管鏡手術(shù)醫(yī)源性損傷原因分析和防治對(duì)策[J].國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志,2011,31(5):580-582.

        [4]沈瑞林,湯志靈,白志強(qiáng),等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石失敗原因分析[J].臨床泌尿外科雜志,2004,19(10):628-629.

        [5] Grasso M.Ureteropyeloscopic treatment of ureteral and in trarenal calculi[J].Urol Clin North(Am),2000,27(4):623-631.

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        [7] Stoller ML,Wolf JS.Endoscopic ureteral injuries.In:Mc Aninch JW,editor.Traumatic and reconstructive urology[M].Philadelphia:WB Saunders,1996:199-211.

        [8]李 遜,曾國(guó)華,陳文忠,等.輸尿管鏡術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥原因分析和處理體會(huì)[J].中華泌尿外科雜志,2004,25(6):431.

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