單守勤，孫嘉利

軍事訓(xùn)練傷致軟組織損傷以慢性、過勞性損傷最為突出，其中肌腱軟組織損傷比例高，特別是跟腱末端傷較多見，但有一定隱蔽性，易忽視和漏診。由于輕微跟腱斷裂的診斷相對困難，其真實病因也不十分明確，跟腱本身的病理改變也影響跟腱斷裂修復(fù)后的康復(fù)治療，因此，輕微損傷所致跟腱斷裂給修復(fù)術(shù)后的康復(fù)帶來了相當(dāng)?shù)睦щy。本文重點討論暴力和輕微損傷所致的跟腱完全性斷裂修復(fù)術(shù)后的康復(fù)療效。

1 對象與方法

選擇2012年1月—2013年12月軍事訓(xùn)練中由于劇烈運(yùn)動、跌倒受損、輕微扭傷后，在筆者所在醫(yī)院行康復(fù)治療的跟腱斷裂術(shù)后男性患者37例，年齡 21～45 歲，平均（31.5±15.2）歲；所有患者在經(jīng)過常規(guī)手術(shù)后均給予早期規(guī)范化康復(fù)訓(xùn)練。跟腱斷裂術(shù)后規(guī)范化康復(fù)訓(xùn)練流程及訓(xùn)練方法如下所述。

1.1 跟腱斷裂術(shù)后規(guī)范化康復(fù)訓(xùn)練流程 術(shù)后長腿石膏固定，膝屈曲 60°位、踝跖屈 20～30°位，不同時期對患者進(jìn)行不同內(nèi)容的康復(fù)指導(dǎo)。

1.1.1 早期 （術(shù)后1～6周） 進(jìn)行患足跖趾關(guān)節(jié)的跖屈和背伸活動，并進(jìn)行患肢股四頭肌的等長收縮和放松練習(xí)。同時進(jìn)行超短波治療，無熱量，1次/d，20 min/次，并進(jìn)行跟腱周圍皮膚按摩、提捏，適當(dāng)增加踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈的活動度。術(shù)后4～6周可利用滾動物進(jìn)行踝伸屈活動練習(xí)，活動1～2次/d，20～30 min/次。

1.1.2 中期 （術(shù)后7周至3個月） 此階段可嘗試去除石膏托，穿鞋行走，行走時足底與鞋底之間墊一塊由10余層薄片組成的高約3 cm的足跟墊，可扶拐支撐走路，后跟逐漸減低，每2 d撤去1片薄片，使此間背伸、跖屈活動范圍接近正常。全足掌著地行走，練習(xí)踝關(guān)節(jié)伸屈活動，使踝關(guān)節(jié)活動范圍完全正常。

1.1.3 后期 （術(shù)后4～6個月） 此階段應(yīng)繼續(xù)練習(xí)單足提踵，通過矯正殘留的踝關(guān)節(jié)跖屈或背伸障礙以最大限度提升足踝部功能。另外，在以上練習(xí)基礎(chǔ)上，可開始進(jìn)行全足掌著地慢跑訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的靈活性和小腿三頭肌的肌力和肌圍度等。

1.2 跟腱斷裂修復(fù)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練目的及方法

1.2.1 第一階段（術(shù)后1～6周） 康復(fù)目的：是保護(hù)修復(fù)的跟腱；控制水腫和疼痛；減少瘢痕；改善關(guān)節(jié)活動度。①術(shù)后：膝屈曲60°，踝跖屈30°位，長腿石膏固定3周，以減輕跟腱的牽張力，防止再次撕裂；②術(shù)后第1～3天：抬高患肢，患足跖趾關(guān)節(jié)的主動跖屈和背伸；股四頭肌等長收縮；近端髖關(guān)節(jié)漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練；③術(shù)后第4～7天：扶雙拐下地，患肢避免負(fù)重，進(jìn)行前抬腿，側(cè)抬腿和后抬腿訓(xùn)練；④術(shù)后2周：重復(fù)上述運(yùn)動和治療，拆除傷口縫線；⑤術(shù)后3周：拆除長腿石膏，換短腿石膏固定；開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)及股四頭肌肌力訓(xùn)練；每日取下石膏托行超短波治療，無熱量，1 次 /d，20 min/次；按摩跟腱，提捏跟腱處皮膚，配合超聲治療以軟化瘢痕，松解粘連；⑥術(shù)后4周：繼續(xù)上述練習(xí)和治療；在膝關(guān)節(jié)屈曲90°位下進(jìn)行踝屈伸活動訓(xùn)練，避免被動活動踝關(guān)節(jié)和牽伸跟腱，保護(hù)愈合中的跟腱，免于被拉長或斷裂；功能鍛煉后，可采用冷療，控制腫脹和疼痛；⑦術(shù)后5周：去除石膏托穿高跟鞋（鞋底間墊1塊由10余層薄片組成的高約3 cm的足跟墊），使踝跖屈20°～30°，也可穿帶輪盤的保護(hù)靴漸進(jìn)式負(fù)重，以減輕對跟腱的牽張力，可扶拐支撐行走；⑧術(shù)后6周：改善踝關(guān)節(jié)主動背屈活動度到中立位（0°）；負(fù)重和步行時，逐步去薄片，減低足跟墊的高度，逐步脫離拐杖，無輔助下步行。固定式功率車練習(xí)，蹬踏自行車時囑患者用腳后跟用力而不要用前腳掌用力。

1.2.2 第二階段 （術(shù)后7周至3個月） 康復(fù)目的是恢復(fù)正常步態(tài)；改善踝關(guān)節(jié)活動度；增強(qiáng)踝背屈、跖屈、內(nèi)翻、外翻肌力；改善患者的平衡功能。①逐步去除鞋墊，全足掌著地行走，可在水下跑臺練習(xí)步態(tài)，以減少患肢負(fù)重的程度，逐步過渡到平地步行，恢復(fù)正常步態(tài)；②踝關(guān)節(jié)屈伸活動，使踝關(guān)節(jié)活動范圍恢復(fù)正常；開始跑臺上倒走訓(xùn)練及上下臺階練習(xí)以強(qiáng)化離心性跖屈控制能力；③加強(qiáng)小腿三頭肌的力量訓(xùn)練，術(shù)后6周可以開始膝屈曲90°位的跖屈抗阻訓(xùn)練，8周可以在膝伸直位跖屈抗阻訓(xùn)練，可采用蹬踏裝置練習(xí)跖屈，固定功率自行車可采用前腳掌用力，并逐漸加量。本階段可以進(jìn)行背屈、內(nèi)翻、外翻等長肌力訓(xùn)練，后期可采用彈力帶抗阻訓(xùn)練。另外，還可結(jié)合平衡訓(xùn)練儀，進(jìn)行雙下肢的負(fù)重練習(xí)，以促進(jìn)本體感覺和平衡功能的改善，逐步過渡到患肢站立。必要時輔以物理因子治療、瘢痕松解按摩以及關(guān)節(jié)松動術(shù)等康復(fù)手段。

1.2.3 第三階段 （術(shù)后4～6個月） 康復(fù)目的是矯正殘留的踝關(guān)節(jié)跖屈或背屈障礙；本體感覺訓(xùn)練；恢復(fù)日常生活和運(yùn)動能力，可完成跑步、跳躍等動作；全面恢復(fù)體育技能；克服心理障礙，無恐懼進(jìn)行體育運(yùn)動；垂直跳評定患側(cè)達(dá)到健側(cè)的85%；等速肌力測定患肢平均峰值力矩達(dá)健側(cè)的達(dá)75%～85%。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 按Amer－Lindholm療效評定法進(jìn)行評定。評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)為患者無不適，行走正常，提踵有力，肌力正常，小腿圍度減少＜1 cm，踝背伸和跖屈角度減少＜5°；良有輕度不適，行走稍異常，提踵稍無力，患側(cè)肌力較健側(cè)稍弱，小腿圍度減少1～3cm，踝背伸角度減少5～10°，跖屈角度減少5～15°；差有明顯不適，跛行，提踵無力，肌力明顯減弱，小腿圍度減少＞3cm，踝背伸角度減少＞10°，跖屈角度減少＞15°［1］。

2 結(jié) 果

37例跟腱斷裂修復(fù)術(shù)后康復(fù)患者中有35例獲隨訪，隨訪時間為術(shù)后6～17個月，平均10個月，按照Amer－Lindholm療效評定標(biāo)準(zhǔn)，其中29例為優(yōu)，踝關(guān)節(jié)活動正常（背屈20°～跖屈45°），5例為良好，背屈輕度受限（背屈 10°～跖屈 45°），1 例為差，背屈跖屈均受限（背屈0°～跖屈25°），并因健側(cè)跟腱斷裂再次入院治療。2例患者出院后發(fā)生跟腱與皮膚粘連，皮膚隨踝關(guān)節(jié)活動向上下移動。另外，有30例患者經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練后重返部隊工作崗位，34例患者日常生活達(dá)到完全自理。

3 討 論

跟腱是由腓腸肌和比目魚肌向下移行合成的粗大腱性組織，止于跟骨結(jié)節(jié)。跟腱損傷在小腿和足部軟組織損傷中較常見，多發(fā)生在青壯年。跟腱斷裂有開放性斷裂與閉合性斷裂兩類，前者有明確的外傷史，多為銳器或鈍器直接切割或打擊跟腱致其斷裂；跟腱自發(fā)性斷裂即為閉合性斷裂，多系跑跳運(yùn)動損傷，主要是肌肉的猛烈收縮，如不恰當(dāng)?shù)钠鹛?，落地姿勢不?dāng)?shù)?，使小腿三頭肌突然劇烈收縮，使跟腱被撕裂損傷［2］。

跟腱的部分?jǐn)嗔呀?jīng)非手術(shù)治療基本都能愈合，完全性跟腱斷裂則易誤診。手術(shù)修復(fù)跟腱有多種方法，但存在再次斷裂的可能，通過規(guī)范化康復(fù)訓(xùn)練可有效減少跟腱過早退化，防止術(shù)后跟腱再斷裂，以便踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練，可以促進(jìn)關(guān)節(jié)液的分泌、擴(kuò)散和吸收，有利于關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)與代謝和關(guān)節(jié)囊、肌腱、韌帶等組織的功能盡早恢復(fù)，增加關(guān)節(jié)活動度，使踝關(guān)節(jié)盡早恢復(fù)正常人應(yīng)有的功能，并提高其工作能力和生活質(zhì)量［3］。

防范軍事訓(xùn)練傷要講究科學(xué)訓(xùn)練。首先，要根據(jù)訓(xùn)練大綱內(nèi)容和要求及人員素質(zhì)、訓(xùn)練場地設(shè)施特點，真正做到人力、物力和財力集中到預(yù)防軍事訓(xùn)練傷上來，保證編制人員夠，訓(xùn)練經(jīng)費(fèi)足，訓(xùn)練器材狀態(tài)好［4］。其次，還要根據(jù)不同人員的體質(zhì)差異和身體條件等特點，制定個性化的軍事訓(xùn)練方案和內(nèi)容。如在訓(xùn)練前已有明確地跟腱腱周炎病史，或發(fā)現(xiàn)跟腱及腱周組織已存在不同程度變性等問題，就應(yīng)避免再進(jìn)行高強(qiáng)度、大運(yùn)動量訓(xùn)練，尤其是針對小腿肌群力量及踝關(guān)節(jié)大范圍牽伸等訓(xùn)練科目；還要盡可能減少諸如劇烈跑跳等運(yùn)動損傷，避免產(chǎn)生下肢肌肉的猛烈收縮導(dǎo)致跟腱斷裂或損傷。另外，還要注意天氣氣候條件，凡是在雨雪天、霧霾天以及氣溫過高、過低時訓(xùn)練都要謹(jǐn)慎，謹(jǐn)防由于疲勞訓(xùn)練致軍事訓(xùn)練傷的發(fā)生。

［1］鮑立峰，夏曉斌.踇長屈肌腱移位重建跟腱治療跟腱缺損［J］.中醫(yī)正骨，2012（1）：36－39.

［2］張施龍，劉澤淼，林均馨，等.普通人群新鮮閉合性跟腱斷裂的臨床特征和手術(shù)療效［J］.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2007（1）：57－60.

［3］陳慶華，單守勤，侯方高，等.軍隊療養(yǎng)院開展三級康復(fù)的探索與實踐［J］.中國康復(fù)理論與實踐，2010（3）：300.

［4］黃文硯，楊 杰，楊 飛.軍事訓(xùn)練傷預(yù)防控制的訓(xùn)練學(xué)思考［J］.人民軍醫(yī)，2014，57（3）：258－260.