羅 佳 顧 穎 廖健敏 彭 敏

（貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理部 貴州 貴陽 550002）

隨著網(wǎng)絡(luò)的普及，醫(yī)院信息化飛速發(fā)展的今天，移動護(hù)理信息系統(tǒng)（mobilenursing irlforⅡlatiorl system，MNIS）實現(xiàn)了無紙化、無線化辦公。移動護(hù)理信息系統(tǒng)是由一名護(hù)理人員跟計算機(jī)相結(jié)合，能對護(hù)理信息進(jìn)行的收集、處理、儲存，將繁瑣的護(hù)理工作變得簡便、快捷。移動護(hù)理信息系統(tǒng)是以醫(yī)院現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)信息（Hospital Information System，HIS）為基礎(chǔ)，以移動手持個人數(shù)字助理（Personal Digital Assistant，PDA）為平臺，充分利用HIS系統(tǒng)的數(shù)據(jù)資源，實現(xiàn)了護(hù)理人員在床旁就能對患者進(jìn)行的信息錄入、查詢、生命體征錄入、醫(yī)囑的處理及執(zhí)行，從而降低了不良事件的發(fā)生，真正的做到了“將時間還給護(hù)士，將護(hù)士還給患者”。

1 主要功能

1.1 確認(rèn)患者基本信息、查詢：患者在辦理入院時，由工作人員打印以住院號為編碼的條形腕帶，病區(qū)護(hù)士經(jīng)雙人核對患者信息后，并為患者佩戴于手腕部，利用PDA 掃描患者條形碼，對患者信息進(jìn)行識別、確認(rèn)，并與醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行連接共享。護(hù)士在床旁為患者進(jìn)行操作時，用隨身攜帶的PAD對患者的腕帶進(jìn)行掃描，可確認(rèn)給藥標(biāo)簽上的條形碼與患者手腕上的身份標(biāo)識條形碼是否一致。通過PDA 可隨時查看患者的基本信息，包括患者的床號、姓名、年齡、住院號、診斷、入科時間、不同顏色的級別護(hù)理、管床醫(yī)生、陽性體征、手術(shù)時間、名稱、等基本信息。護(hù)理人員能為患者及時提供有效的健康宣教、注意事項及各類護(hù)理治療，從而為建立良好的護(hù)患關(guān)系打下基礎(chǔ)。

1.2 采集患者數(shù)據(jù)，及時錄入：患者入院后，利用PDA 掃描患者手腕上的條碼，條碼上的信息會跟醫(yī)院HIS系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)會自動生成患者所需的各項治療。PDA 會根據(jù)病人的情況自動提示生命體征測量的時間及次數(shù)，護(hù)士攜帶PDA 到床旁，將采集到的數(shù)據(jù)及時錄入、保存。采集到的護(hù)理信息數(shù)據(jù)將保存在HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中，并自動生成體溫單曲線，當(dāng)多次錄入生命體征時，超過系統(tǒng)中的測量次數(shù)，系統(tǒng)將會篩選最靠近體溫記錄時間段的各項生命體征數(shù)據(jù)繪制到體溫單上。一周將體溫單打印后歸檔。PDA 上還能顯示發(fā)熱的患者，以便護(hù)士隨時觀察患者體溫變化，及時通知醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的處理。根據(jù)不同的級別護(hù)理，對患者進(jìn)行巡視的時間不同，PDA 實現(xiàn)護(hù)士隨時查看患者，實時記錄患者情況，并自動保存數(shù)據(jù)。

1.3 醫(yī)囑的查詢及執(zhí)行情況：醫(yī)生在HIS系統(tǒng)中下達(dá)醫(yī)囑，計算機(jī)會提示有新的醫(yī)囑，經(jīng)主班護(hù)士核對處理后，醫(yī)囑自動傳到PDA 上，責(zé)任護(hù)士可通過PAD的提示，對患者即可執(zhí)行相應(yīng)的治療操作并記錄。當(dāng)護(hù)士完成一項操作時，PDA 能自動記錄操作者的姓名，執(zhí)行的時間及執(zhí)行的情況。如醫(yī)囑臨時有更改，護(hù)士也能及時看到信息，更改臨床治療操作，提高了執(zhí)行醫(yī)囑的準(zhǔn)確度和實效性［1］。護(hù)士可以利用PDA 對患者手腕上的條碼和各項治療執(zhí)行卡上的條碼進(jìn)行掃描，PDA 會顯示該醫(yī)囑是否已執(zhí)行，降低不良事件的發(fā)生，保證了護(hù)理工作的安全性。PDA 還能分類顯示醫(yī)囑，點擊屏幕可查看患者醫(yī)囑的執(zhí)行情況，方便管床醫(yī)生調(diào)整患者治療方案。移動護(hù)理信息技術(shù)將條碼技術(shù)、無線網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和移動計算機(jī)相結(jié)合，實現(xiàn)了條碼身份識別和患者信息數(shù)據(jù)床旁采集，可確認(rèn)患者給藥標(biāo)簽、檢驗標(biāo)本的條形碼與患者腕帶上的身份標(biāo)識條形碼的信息均相關(guān)聯(lián)。［2－3］

1.4 護(hù)理記錄及時準(zhǔn)確、規(guī)范：護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。在涉及醫(yī)療糾紛時，也是重要的舉證資料，是判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。護(hù)理記錄的書寫要求必須客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。護(hù)理記錄內(nèi)容具有專科性、復(fù)雜性、針對性。每個患者的護(hù)理記錄都是獨立裝訂，出院后各自歸檔。傳統(tǒng)的HIS系統(tǒng)護(hù)士不要帶著大量的護(hù)理記錄到床邊進(jìn)行記錄，所有采用帶一張紙，到床邊將患者的特殊情況記錄下來，憑著記憶在寫到護(hù)理記錄里，這樣的方式耗時耗力，容易造成遺漏，還增加了護(hù)士工作量。目前護(hù)理記錄中還存在字跡潦草、涂改、書寫不規(guī)范、不及時等問題，采用移動護(hù)理信息系統(tǒng)后，護(hù)士隨時利用PDA 在床旁進(jìn)行治療、操作、觀察病情、護(hù)理都及時記錄，每項記錄都以精確的時間保存在系統(tǒng)后臺中。PDA 內(nèi)設(shè)有專科護(hù)理記錄模板，護(hù)士使用簡單，可點擊選擇所需要的護(hù)理記錄模板，稍加修改或添加即可形成新記錄，上傳數(shù)據(jù)保存后，系統(tǒng)會自動生成護(hù)理記錄單，并自動統(tǒng)計尿量、嘔吐量、胸引量、腹引量等各項出入量，24小時進(jìn)行累加，自動記錄到體溫單上，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，記錄及時，保證護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性、及時性，同時加速了護(hù)理文件的書寫與處理，提高護(hù)士的工作效率［4］。

1.5 移動護(hù)理信息系統(tǒng)對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行有效的控制：護(hù)理質(zhì)量是指護(hù)理人員為患者提供護(hù)理技術(shù)服務(wù)和基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)的效果及滿足患者對護(hù)理服務(wù)一切合理需要的綜合，因此護(hù)理質(zhì)量是護(hù)理工作的核心。如何利用網(wǎng)絡(luò)平臺對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行有效的控制，是個重要的課題。移動護(hù)理信息系統(tǒng)解決了這一難題，移動護(hù)理信息系統(tǒng)設(shè)計了多種質(zhì)控方式，通過各項操作的質(zhì)控點來進(jìn)行提示、預(yù)警、限制等，可以顯著降低不良事件的發(fā)生率［5－8］，達(dá)到對護(hù)理質(zhì)量實時控制的目的。這一系統(tǒng)的運用，使質(zhì)量檢查人員在辦公室就能隨時查看全科或全院治療、操作執(zhí)行情況，對急危重癥患者的觀察情況、各種護(hù)理記錄的完成情況，病區(qū)護(hù)理工作量的統(tǒng)計情況，從而避免了各護(hù)理單元護(hù)士長交叉檢查時對質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)掌握不一，檢查存在于形式的弊端。質(zhì)量控制不是以懲罰為目的，而是以找出問題、分析問題、改進(jìn)問題為重點，最終達(dá)到不良事件減少、護(hù)理質(zhì)量提高。

2 討論

隨著醫(yī)療改革的深入發(fā)展，患者對護(hù)理服務(wù)的需求也越來越高，在身體得到醫(yī)治的同時，心理上同樣希望能跟護(hù)士多溝通，可護(hù)士的工作量大、工作繁瑣、壓力大，能和患者溝通的時間有限，這樣的工作狀態(tài)下就會導(dǎo)致患者的很多不滿。移動護(hù)理信息系統(tǒng)的應(yīng)用，使護(hù)理工作擺脫了繁瑣、工作量大的傳統(tǒng)工作模式，體現(xiàn)了信息化護(hù)理管理的新理念。PDA 攜帶方便、靈巧、操作性及實用性強(qiáng)，利用條碼技術(shù)對患者的信息隨時可進(jìn)行查詢、在床邊完成患者生命體征的采集、及時獲取醫(yī)囑并處理、增強(qiáng)了護(hù)士的法制觀念，提高了護(hù)理文書的完整性、將護(hù)理工作的每個環(huán)節(jié)設(shè)立質(zhì)控點，從而減少不良事件的發(fā)生，提高護(hù)理工作的安全性。PDA 的運用簡化了工作流程，護(hù)士有更多的時間跟患者溝通，了解患者的需求，制定完善的護(hù)理計劃，為患者提供更好的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，使患者對醫(yī)院、對護(hù)理工作更加的滿意。

［1］ 蘇曉靜，胡智飛，張明學(xué).掌上電腦在臨床應(yīng)用中的問題及對策［J］.護(hù)理管理雜志，2007，7（7）：56－57

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