墨天燕，譚 琪，郭麗麗

小腿部穿支血管的定位定量及形態(tài)學研究顯示：小腿部皮膚的血供主要來自主干血管的肌間隙穿支血管，這些穿支在皮膚內形成放射狀多層血管網(wǎng)，且一般均有行向上、下且行程較長、口徑較粗的升降支相互縱向吻合，形成沿四肢長軸排列的血管鏈［1］。而每個皮穿支的樹形分布解剖學區(qū)域，包括皮膚、皮下組織等，稱為穿支體。以此為基礎設計的鏈式穿支皮瓣為修復小腿創(chuàng)面的主要修復方式之一［2，3］。但因穿支血管細小、血管蒂部旋轉等因素影響決定局部轉移皮瓣而容易出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，而術后皮瓣血運觀察又易受皮瓣暴露區(qū)域不充分、護理經(jīng)驗和客觀條件等因素影響，往往不能提早發(fā)現(xiàn)皮瓣血液循環(huán)障礙而造成皮瓣壞死。我院自2010年—2013年采用穿支體分區(qū)觀察鏈式穿支皮瓣，并通過皮瓣溫度、顏色、毛細血管反應等血運基本觀察指標結合經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測量化觀察指標，早期發(fā)現(xiàn)皮瓣血液循環(huán)障礙，早期處理，臨床療效顯著。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組病人51例，男40例，女11例，年齡14歲～65歲（34．4歲±10．2歲）；小腿上段皮膚缺損4例，中下段皮膚缺損47例，均為外傷造成的骨、肌腱外露創(chuàng)面，以脛后動脈或腓動脈鏈式穿支皮瓣局部轉移修復，皮瓣最小切取面積8cm×4cm，最大切取面積28cm×6cm，穿支皮瓣近端達膝關節(jié)間隙下5 cm，遠端達踝部水平。

1．2 觀察方法 術前協(xié)助醫(yī)生根據(jù)創(chuàng)面的缺損情況設計皮瓣，確定皮瓣切取的點、線、面，用多普勒血流儀探測位于皮瓣軸線上的各穿支位置并標記，以便術中皮瓣切取。術中驗證各穿支的準確定位，并請醫(yī)生在皮瓣上做標記。術中通常會切斷除旋轉點穿支血管以外的其他穿支血管，旋轉皮瓣覆蓋創(chuàng)面。術后以皮瓣的每個穿支體分布區(qū)域為參照由蒂部向皮瓣遠端依次劃分觀察區(qū)：蒂部旋轉點穿支點為a點，其穿支體區(qū)為A區(qū)；相鄰的穿支點為b點，其穿支體區(qū)為B區(qū)；再向遠端的穿支點為c點，其穿支體區(qū)為C區(qū)。各區(qū)界限基本位于各穿支點連線的中點附近。術后無菌輔料包扎要充分顯露各區(qū)皮瓣，以便于觀察皮瓣血運情況。

本組51例病人中，12例皮瓣切取長度較短，僅包含兩支穿支血管，因此只劃分為A區(qū)、B區(qū)；3例較長皮瓣包含3支以上穿支，將自蒂部穿支起第3支穿支以遠的區(qū)域均劃分為C區(qū)。本組所有皮瓣均不區(qū)分動脈來源（脛后動脈或腓動脈來源）。采用美國CRITICAKE504－US無創(chuàng)性血氧心電監(jiān)測系統(tǒng)，直接將探測頭緊貼于皮瓣皮膚，經(jīng)皮分別對皮瓣A、B、C區(qū)進行血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測，并記錄數(shù)據(jù)，測量頻率為每小時1次，監(jiān)測持續(xù)至術后第3天。若任一觀察區(qū)的SpO2≤90%，且在連續(xù)的監(jiān)測時間點SpO2進行性下降，則初步判定此觀察區(qū)存在血循環(huán)障礙。同時結合皮瓣顏色、皮瓣溫度、皮瓣腫脹程度和毛細血管充盈時間等基本觀察指標進行評價。對單純C區(qū)或SpO2變化不明顯的B區(qū)、C區(qū)危象皮瓣，結合基本觀察指標無顯著變化的，可給予放平患肢、皮瓣保暖、舒緩情緒等護理措施。若癥狀改善不明顯可進一步行局部換藥、去除血痂壓迫及拆除局部縫線等措施改善危象情況。若B區(qū)、C區(qū)SpO2變化劇烈、基本觀察指標變化顯著的危象皮瓣，應及時手術給予蒂部松解、平順皮瓣等積極的外科處理。

2 結果

本組51例，經(jīng)基本指標觀察及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測儀量化評價，23例出現(xiàn)血液循環(huán)障礙表現(xiàn)，危象發(fā)生率為45．1%。將發(fā)生危象組與未發(fā)生危象組的A區(qū)、B區(qū)、C區(qū)SpO2進行比較，結果顯示A區(qū)差異無統(tǒng)計學意義，B區(qū)、C區(qū)差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05或P＜0．01），見表1。23例發(fā)生危象的皮瓣中C區(qū)13例、B區(qū)與C區(qū)10例、A區(qū)0例。早期發(fā)現(xiàn)危象皮瓣后，有針對性地進行相應的保守治療或手術方式干預，結果本組除1例皮瓣C區(qū)壞死外，其余皮瓣均成活且良好。

3 討論

穿支皮瓣因其損傷小、修復效果好等優(yōu)點成為目前的研究熱點。每個皮穿支的樹形分布解剖學區(qū)域，包括皮膚、皮下組織等稱為穿支體。因為穿支血管一般較為細小，其所直接供應的解剖學區(qū)域（穿支樹狀分布所到之處）較小，往往不能滿足大范圍組織缺損的修復需要，因此臨床常常需要跨穿支體區(qū)域切取皮瓣。每個相鄰的穿支體環(huán)環(huán)相扣組成類似真性血管的鏈式結構，成為穿支皮瓣切取的解剖學基礎。Cormack等通過分析相鄰穿支體之間的關系，將皮膚的血管供區(qū)依次分為3個層次，即解剖學供區(qū)（A區(qū)）、血流動力學供區(qū)（B區(qū)）以及潛力學供區(qū)（C區(qū)）。某一源動脈呈樹形分布的所到之處為解剖學供區(qū)，是最基本的血管供區(qū)，每一個解剖學供區(qū)與其周圍相鄰動脈之間均有豐富的吻合。當一側血管被切斷或阻斷時，則其管道內的血壓下降。此時，解剖學供區(qū)血管內的血流就會跨越原來的吻合部位向其供血。這種緊鄰解剖學供區(qū)的擴張部分被稱之為血流動力學供區(qū)。在跨越動力學供區(qū)的基礎上，若再繼續(xù)向遠鄰的供區(qū)延伸，則稱其為潛力學供區(qū)。跨區(qū)皮瓣切取后，皮瓣壞死容易出現(xiàn)在潛力學供區(qū)與動力學供區(qū)之間的Choke區(qū)，即本研究中的B區(qū)與C區(qū)。此穿支皮瓣的解剖學特點為本研究設計的理論依據(jù)，針對穿支皮瓣的供血特點和血流動力學特點進行分區(qū)觀察，能夠預見性地早期發(fā)現(xiàn)危象好發(fā)區(qū)域內的細微的循環(huán)障礙變化，以便針對性地采取保守或手術的干預措施［4］。

如何才能早期、準確地獲悉皮瓣循環(huán)障礙呢？傳統(tǒng)的皮瓣血運觀察的4項基本指標為皮瓣顏色、皮瓣溫度、皮瓣腫脹程度和毛細血管充盈反應。護士通過基本指標的觀察可大體判斷皮瓣的血運情況，明確動脈或靜脈危象，但存在著一定的主觀性，經(jīng)常有意見不一致的情況發(fā)生［5］。特別是在年輕護士單獨值班的情況下，由于經(jīng)驗不足，易出現(xiàn)判斷失誤而失去早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的機會。很多學者致力于研究可量化的血運觀察指標來解決這一問題，血氧飽和度監(jiān)測因其方法簡便、無創(chuàng)性、靈敏度和準確度高而被廣泛使用［6－8］。本研究中危象組和無危象組各區(qū)血氧飽和度比較發(fā)現(xiàn)：皮瓣蒂部所在的A區(qū)兩者血氧飽和度基本相同，差異無統(tǒng)計學意義。表明本組觀察對象穿支血管解剖學供區(qū)供血良好，無血管循環(huán)障礙的情況發(fā)生。B、C區(qū)兩組間血氧飽和度有差異，尤其以C區(qū)差異最為明顯。分析原因可能為自A區(qū)到C區(qū)循環(huán)壓力逐漸降低，本就纖細的穿支血管極易受到環(huán)境、病人情緒、局部卡壓、蒂部受壓等因素的影響而由C區(qū)到A區(qū)出現(xiàn)循環(huán)障礙。從統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析，SpO2≤90%且數(shù)值進行性下降即判定為此區(qū)域存在循環(huán)障礙，SpO2≤80%皮瓣即出現(xiàn)肉眼可見的花癍、皮膚溫度明顯降低等基本指標的變化。但因短時間內出現(xiàn)血管危象，不一定會出現(xiàn)皮瓣腫脹或毛細血管反應的顯著變化。

根據(jù)不同的SpO2數(shù)值及變化情況，再結合皮膚溫度、顏色等基本的觀察指標，指導需采取何種護理或醫(yī)療干預措施。C區(qū)是穿支皮瓣的遠端，單一C區(qū)SpO2降低且SpO2不低于85%，4項基本觀察指標無明顯變化的，可行放平患肢，保暖，與病人進行交流，以減輕或消除其緊張心理。若情況不緩解，可給予無菌換藥、去除創(chuàng)口敷料、改善體位或拆除蒂部縫線等措施，大部分危象可獲解除。若B區(qū)、C區(qū)SpO2均出現(xiàn)顯著下降（SpO2≤90%），或經(jīng)上述處理仍未改善的C區(qū)循環(huán)障礙，結合基本觀察指標變化顯著的危象皮瓣，表明蒂部穿支血管供血不足，無法達到皮瓣的遠端。應及時手術給予皮瓣完全松開，最大限度地減小旋轉角度，避免穿支血管的扭轉造成的循環(huán)障礙。應用延遲術理論為指導，先使皮瓣成活，擇期覆蓋創(chuàng)面。此理論依據(jù)為：鏈式皮瓣切取后，相鄰穿支體之間的連接結構Choke血管的擴張，原有的動脈進行血管重構，管徑增大，該現(xiàn)象稱為動脈發(fā)生。以此改變皮瓣供血結構，保證了擇期再次旋轉皮瓣修復創(chuàng)面的效果。

4 小結

小腿穿支皮瓣修復皮膚缺損，皮瓣存活不僅僅取決于手術醫(yī)生精湛的技術，護士的觀察和護理質量直接影響到手術的成功與否。術后SpO2監(jiān)測結合基本指標觀察皮瓣血運，及早發(fā)現(xiàn)皮瓣血管危象，查明原因，根據(jù)程度采取不同的處理方式，可以明顯提高皮瓣的成活率。

［1］ 楊大平，唐茂林，Christopher R．Geddes，等．皮膚穿支血管的解剖學研究［J］．中國臨床解剖學雜志，2006，24（2）：232－235．

［2］ 譚琪，劉光軍，王謙，等．非恒定蒂脛后動脈鏈式穿支皮瓣的臨床應用［J］．中國骨與關節(jié)損傷雜志，2012，2（2）：118－120．

［3］ 譚琪，劉光軍，徐雪梅，等．非恒定蒂腓動脈鏈式穿支皮瓣修復足踝部皮膚缺損19例［J］．中華創(chuàng)傷雜志，2011，27（12）：1106－1109．

［4］ 施驍勇，楊小奇，齊新生．無創(chuàng)脈搏血氧飽和度儀監(jiān)測創(chuàng)傷肢體血運［J］．浙江創(chuàng)傷外科，2007，12（2）：174－175．

［5］ 呂青．脈搏血氧飽和度儀用于斷指再植術后血液循環(huán)的觀察［J］．中華護理雜志，1996，31（1）：15．

［6］ 張莉．經(jīng)皮血氧監(jiān)測筋膜皮瓣移植術后護理中的應用［J］．南方護理雜志，1996，1（3）：5．

［7］ Stone CA，Dunnins PA，Morris RJ．Use of colour duples Doppler imaging in the postopertive assessment of buried free flaps［J］．Microsurgery，2001，21（5）：223．

［8］ 仝開美．脈搏血氧飽和度儀在術后肢體血液循環(huán)監(jiān)測中的應用［J］，全科護理，2011，9（7B）：1815．