胡明明，沈小芳，顧 平，陳湘玉

靜脈輸液治療是臨床最常用的治療手段之一，常用的靜脈輸液工具包括外周靜脈短導(dǎo)管、外周靜脈中等長(zhǎng)度導(dǎo)管、經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）、非隧道式和隧道式導(dǎo)管及植入式輸液港、動(dòng)脈導(dǎo)管。護(hù)士應(yīng)在治療方案、持續(xù)時(shí)間、能力和可獲得的設(shè)備護(hù)理資源的基礎(chǔ)上選擇導(dǎo)管的類型，以滿足病人血管通路所需［1］。合理選擇靜脈輸液工具和正確維護(hù)，進(jìn)行程序化的操作，不但可以減少穿刺次數(shù)，減輕病人的痛苦，減少穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，使病人享受安全醫(yī)療，而且可以保護(hù)護(hù)理人員的安全，減輕勞動(dòng)強(qiáng)度［2］。國內(nèi)對(duì)中等長(zhǎng)度導(dǎo)管的使用及研究情況尚少，有關(guān)調(diào)查靜脈輸液工具選擇的文獻(xiàn)中亦沒有報(bào)道中等長(zhǎng)度導(dǎo)管使用率的情況［3，4］。本文對(duì)外周靜脈中等長(zhǎng)度導(dǎo)管的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 外周靜脈中等長(zhǎng)度導(dǎo)管概述

1．1 中等長(zhǎng)度導(dǎo)管名稱 外周靜脈中等長(zhǎng)度導(dǎo)管在國外的文獻(xiàn)中被稱為 Midline catheter或簡(jiǎn)稱 Midline，也有研究者將中等長(zhǎng)度導(dǎo)管簡(jiǎn)稱為PICs（外周靜脈置管），因此稱謂會(huì)與PICCs混淆，不推薦使用［5］。檢索中文數(shù)據(jù)庫，中等長(zhǎng)度導(dǎo)管又被稱為“中長(zhǎng)導(dǎo)管”，筆者根據(jù)英文名“Midline catheter”將其直譯為“中等長(zhǎng)度導(dǎo)管”。

1．2 中等長(zhǎng)度導(dǎo)管屬性 中等長(zhǎng)度導(dǎo)管長(zhǎng)度通常為20cm～25cm，目前導(dǎo)管材料大多是聚氨酯或硅膠材料［6］，一般是單腔或雙腔，管腔外徑為2Fr到5Fr（1Fr＝0．33mm），通常是從上臂肘部頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈穿刺，導(dǎo)管尖端不超過腋靜脈［7］，推薦留置時(shí)間為2周～6周［1］。

1．3 中等長(zhǎng)度導(dǎo)管的發(fā)展歷史 中等長(zhǎng)度導(dǎo)管首次是19世紀(jì)50年代由Deseret醫(yī)療公司引進(jìn)［8］。此裝置由Becton Dickinson制造，用于需要進(jìn)行1周以上靜脈治療的病人。隨著靜脈輸液技術(shù)的發(fā)展，中等長(zhǎng)度導(dǎo)管在不斷地持續(xù)改進(jìn)，在最近幾年，中等長(zhǎng)度導(dǎo)管隨著不斷更新的設(shè)計(jì)已經(jīng)發(fā)展到頂點(diǎn)。①輔助設(shè)備的出現(xiàn)：包括用導(dǎo)絲鞘管輔助穿刺、特殊的塞丁格裝置進(jìn)行塞丁格技術(shù)穿刺及超聲引導(dǎo)下中等長(zhǎng)度導(dǎo)管穿刺，這些輔助裝置的出現(xiàn)，大大提高了對(duì)血管脆弱或靜脈難以定位病人的穿刺成功率［9，10］。②導(dǎo)管材料的更新：19世紀(jì)90年代由于中等長(zhǎng)度導(dǎo)管使用的“aquavane”材料是一種具有彈性的水凝膠材料，這種材料的導(dǎo)管在被置入靜脈遇到液體后會(huì)膨脹，且具有吸附作用，常在導(dǎo)管外形成一層被膜，導(dǎo)致病人出現(xiàn)過敏和靜脈炎等副反應(yīng)，因此，當(dāng)時(shí)一些由“aquavane”制造的產(chǎn)品退出了市場(chǎng)［8，11，12］。而目前使用的聚氨酯或硅膠導(dǎo)管材料穩(wěn)定且柔軟，減少了對(duì)靜脈壁的損傷［13］，且避免了“aquavane”產(chǎn)生的相關(guān)并發(fā)癥。③導(dǎo)管內(nèi)瓣膜的出現(xiàn)：一些制造商生產(chǎn)出帶瓣膜的導(dǎo)管，這些瓣膜位于導(dǎo)管的近端或遠(yuǎn)端，僅在有正向或負(fù)向壓力存在的情況下瓣膜才會(huì)打開，如果沒有壓力，瓣膜處于關(guān)閉狀態(tài)。瓣膜的存在能很好地預(yù)防血液進(jìn)入導(dǎo)管或空氣進(jìn)入血液系統(tǒng)［14］。

2 中等長(zhǎng)度導(dǎo)管的應(yīng)用

2．1 適合中等長(zhǎng)度導(dǎo)管輸注的藥物和液體 2011年美國輸液護(hù)士協(xié)會(huì)（Infusion Nurses Society，INS）靜脈輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)推薦［15］：所有能經(jīng)外周淺靜脈裝置的藥物和液體均適用于中等長(zhǎng)度導(dǎo)管，不適合輸注的藥物和液體包括持續(xù)腐蝕性藥物治療、胃腸外營養(yǎng)、pH值低于5或高于9的液體或藥物以及滲透壓大于600mOsm／L的液體。然而目前此標(biāo)準(zhǔn)禁忌的藥物或液體也有研究者提出了質(zhì)疑。歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)（The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）指南指出：中等長(zhǎng)度導(dǎo)管更適合于進(jìn)行外周腸外營養(yǎng)（peripheral parenteral nutrition，PPN），但要根據(jù)病人血管情況、溶液滲透壓和pH 值［8，16］；還指出針對(duì)居家需要 PPN 病人，由于外周淺靜脈發(fā)生移位和滲出的風(fēng)險(xiǎn)要高，只有外周中等長(zhǎng)度導(dǎo)管適合進(jìn)行 PPN［17，18］。Caparas等［19］研究者亦通過一項(xiàng)前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，得出結(jié)論：選擇中等長(zhǎng)度導(dǎo)管進(jìn)行短期（＜6d）酸性藥物萬古霉素（pH＝3．9）靜脈治療是安全的。

2．2 中等長(zhǎng)度導(dǎo)管的適應(yīng)證

2．2．1 國外中等長(zhǎng)度導(dǎo)管的適應(yīng)證 中等長(zhǎng)度導(dǎo)管發(fā)展至今，其適應(yīng)證有了一定的研究和規(guī)范。Deutsch等［10］在外科重癥監(jiān)護(hù)室（SICU）開展了一項(xiàng)由外科住院醫(yī)師實(shí)施穿刺中等長(zhǎng)度導(dǎo)管的前瞻性試驗(yàn)研究，針對(duì)置管困難的外科危重病人在超聲引導(dǎo)下留置中等長(zhǎng)度導(dǎo)管，認(rèn)為中等長(zhǎng)度導(dǎo)管在SICU是一種在SICU成本效益高的能替代中心靜脈導(dǎo)管的穿刺工具，成功置管能幫助早期拔除病人的中心靜脈導(dǎo)管，減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CLABSI）的發(fā)生。Griffiths［5］所工作的英國St Richard’s醫(yī)療單位列出中等長(zhǎng)度導(dǎo)管適用于如下需要進(jìn)行中期或長(zhǎng)期靜脈輸液治療的病人。①Ⅳ級(jí)充血性心力衰竭：Ⅳ級(jí)充血性心力衰竭病人可以帶管出院回家，在社區(qū)心力衰竭專職護(hù)士監(jiān)視下應(yīng)用醫(yī)生開具的呋塞米等藥物治療，這項(xiàng)舉措減少了病人反復(fù)住院治療的頻率；②感染性疾病的抗生素治療：蜂窩組織炎、關(guān)節(jié)感染、骨炎、胸腔感染及心內(nèi)膜炎病人可以出院到社區(qū)，接受家庭專職護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行抗生素治療；③鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛：鎮(zhèn)靜（嗎啡）與鎮(zhèn)痛（咪達(dá)唑侖）藥物可以用中等長(zhǎng)度導(dǎo)管輸注而無額外并發(fā)癥發(fā)生，且能使病人回到家庭中繼續(xù)治療［20］；④長(zhǎng)期接受輸液治療的病人；⑤高度依賴監(jiān)護(hù)中心的危重病人：對(duì)于危重病人往往需要多種靜脈藥物治療，盡管留置可以提供4個(gè)或5個(gè)腔道的中心靜脈導(dǎo)管，病人仍然需要用一個(gè)或多個(gè)外周靜脈通道輸注鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、胰島素或抗生素，外周靜脈穿刺頻繁地位置改變，增加了液體滲入到組織、血腫形成或高靜脈血栓和感染發(fā)生率，在這種情況下置入中等長(zhǎng)度導(dǎo)管對(duì)藥物和液體輸注是非常有價(jià)值的；⑥需要中到長(zhǎng)期靜脈輸液治療的居家病人。

2．2．2 我國中等長(zhǎng)度導(dǎo)管的適應(yīng)證 我國近幾年亦有報(bào)道中等長(zhǎng)度導(dǎo)管使用情況的文獻(xiàn)［21－23］，如將中等長(zhǎng)度導(dǎo)管應(yīng)用于過敏性紫癜患兒、神經(jīng)內(nèi)科病人、血液科腫瘤病人靜脈輸液治療，均收到良好的效果，且導(dǎo)管穿刺簡(jiǎn)單，可以由護(hù)士單獨(dú)操作，減輕了病人需要反復(fù)穿刺帶來的痛苦，同時(shí)降低了醫(yī)療成本。但國內(nèi)未見進(jìn)行合理設(shè)計(jì)的臨床隨機(jī)對(duì)照研究，中等長(zhǎng)度導(dǎo)管在我國尚未廣泛推廣。

3 中等長(zhǎng)度導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)

經(jīng)查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)出：與其他靜脈輸液裝置相比，中等長(zhǎng)度導(dǎo)管具有以下優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。

3．1 中等長(zhǎng)度導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn) ①使用范圍廣：適應(yīng)于所有外周淺靜脈導(dǎo)管允許輸注的藥物和液體；②能保證一定的輸液速度且靜脈炎發(fā)生率低于外周靜脈導(dǎo)管：中等長(zhǎng)度導(dǎo)管尖端位于頭靜脈、貴要靜脈或腋靜脈，血液流速為100mL／min～150mL／min，高于上臂淺靜脈血液流速20mL／min～40mL／min。較快的血液流速能快速稀釋藥液，減少藥物對(duì)血管內(nèi)皮的損傷，降低化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生［24，25］：使用外徑為5Fr的導(dǎo)管在輸液泵輸注下能達(dá)到70mL／min［24］；③減輕反復(fù)穿刺給病人造成的痛苦：與外周淺靜脈輸液裝置相比，中等長(zhǎng)度導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)，因此減少了反復(fù)穿刺給病人帶來的痛苦和并發(fā)癥［8］；④不需要X線確認(rèn)：因?yàn)閷?dǎo)管尖端位于上臂大靜脈而非中心靜脈，因此置管后不需要進(jìn)行X線確認(rèn)［8］；⑤當(dāng)中心靜脈通路不需要或沒有臨床指證時(shí)，可作為靜脈治療長(zhǎng)期的替代裝置［10］；⑥置管操作容易：適用于靜脈條件有限的病人，如老年病人；⑦能進(jìn)行居家靜脈治療：如果病情允許，且社區(qū)靜脈治療服務(wù)中心有能力維護(hù)，病人能提前出院帶管回家，中等長(zhǎng)度導(dǎo)管是目前為止居家進(jìn)行靜脈抗生素治療的最常用的裝置［8］；⑧病人舒適：與外周淺靜脈置管相比，病人獲得了更多的活動(dòng)自由，肘窩部的大靜脈處于關(guān)節(jié)部位，常規(guī)留置外周靜脈導(dǎo)管易受關(guān)節(jié)活動(dòng)的影響損傷靜脈，由于中等長(zhǎng)度導(dǎo)管尖端相對(duì)快速的血液流速，稀釋了可能對(duì)血管壁產(chǎn)生刺激的藥物濃度，因此減少了化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生，使經(jīng)肘部靜脈穿刺成為可能［25］；⑨節(jié)約醫(yī)療成本。

3．2 中等長(zhǎng)度導(dǎo)管的缺點(diǎn) ①由于導(dǎo)管尖端的位置不會(huì)超過腋靜脈，持續(xù)輸注10%以上葡萄糖溶液、發(fā)泡劑或腐蝕性藥物不能使用，以避免發(fā)生外滲［1］；②重力輸注可能無法達(dá)到需要的輸液速度，必要時(shí)需使用輸液泵輸注；③機(jī)械性靜脈炎是常發(fā)生的并發(fā)癥［8］；④盡管使用超聲引導(dǎo)技術(shù)，但因淋巴水腫、感染或靜脈炎造成局部損傷的病人仍無法留置中等長(zhǎng)度導(dǎo)管；⑤缺乏專門訓(xùn)練有素的人員進(jìn)行中等長(zhǎng)度導(dǎo)管穿刺。

4 小結(jié)

隨著中等長(zhǎng)度導(dǎo)管相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，中等長(zhǎng)度導(dǎo)管在適應(yīng)證范圍內(nèi)的病人靜脈輸液治療中發(fā)揮了不可估量的作用。靜脈輸液前，需要對(duì)所有將進(jìn)行靜脈置管的病人進(jìn)行全面的評(píng)估，以確保選擇對(duì)病人最好的置管方式。雖然INS對(duì)中等長(zhǎng)度導(dǎo)管已做了相應(yīng)的規(guī)范，限定了某些藥物和液體的輸注，但目前持續(xù)的研究表明基于病人血管情況、治療期限和治療場(chǎng)所，選擇這項(xiàng)低成本且適合在社區(qū)和家庭中使用的輸液裝置，并不會(huì)增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。關(guān)于中等長(zhǎng)度導(dǎo)管的研究在國外已開展很多，但在國內(nèi)開展尚少，中等長(zhǎng)度導(dǎo)管的規(guī)范使用、適應(yīng)證、維護(hù)、相關(guān)費(fèi)用、導(dǎo)管改良等方面有待國內(nèi)研究者繼續(xù)探索，并加以推廣，以期為病人選擇更加安全、舒適便捷且成本低、效益高的靜脈輸液裝置。

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