文/王海

一、新醫(yī)院管理制度對(duì)成本管理的要求

(一)提升了醫(yī)院成本管理的地位

在成本管理方面，新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度或舊醫(yī)院會(huì)計(jì)制度之間最大的區(qū)別，就是在會(huì)計(jì)科目列示方面的區(qū)別，確切說就是把費(fèi)用從收支類中獨(dú)立出來，成為和負(fù)債類、資產(chǎn)類、收入類等并列的一類，在整體上說提升了成本管理在醫(yī)院會(huì)計(jì)或者財(cái)務(wù)管理中的地位。

(二)提升了醫(yī)院成本管理的壓力

與舊醫(yī)院會(huì)計(jì)制度總說明相比，新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度總說明內(nèi)容變化最大化的動(dòng)點(diǎn)表現(xiàn)是財(cái)務(wù)報(bào)告方面的說明規(guī)范增多，第五、六、十等條均是舊醫(yī)院會(huì)計(jì)制度所未有的，不僅強(qiáng)化其中的費(fèi)用說明，而且將其細(xì)分為中期和年度兩種，在財(cái)務(wù)情況說明書需要列示的情況中，明文規(guī)定應(yīng)該包括“成本核算及控制情況”①。這些規(guī)定或者說變動(dòng)，需要醫(yī)院財(cái)會(huì)部門對(duì)相關(guān)事項(xiàng)及問題更加重視，實(shí)際上是提升了醫(yī)院成本管理工作的壓力。

(三)提升了對(duì)醫(yī)院成本管理的要求

新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度第三條規(guī)定“醫(yī)院會(huì)計(jì)采用權(quán)責(zé)發(fā)生制基礎(chǔ)”②，廢除了舊醫(yī)院會(huì)計(jì)制度中“均按照《事業(yè)單位會(huì)計(jì)準(zhǔn)則》規(guī)定的一般原則和本制度的要求進(jìn)行”③的說明，而這里所言的《事業(yè)單位會(huì)計(jì)準(zhǔn)則》第十六條明確規(guī)定”“會(huì)計(jì)核算一般采用收付實(shí)現(xiàn)制”④。在這里，新舊醫(yī)院會(huì)計(jì)制度之間實(shí)際上實(shí)現(xiàn)了由收付實(shí)現(xiàn)制向權(quán)責(zé)發(fā)生制之間的轉(zhuǎn)變。這種轉(zhuǎn)變，一方面推動(dòng)了成本管理之核算內(nèi)容及會(huì)計(jì)項(xiàng)目運(yùn)用的差異，其中最為明顯的是科研項(xiàng)目支出的增加，及醫(yī)療支出及藥品支出被整合為統(tǒng)一的醫(yī)療業(yè)務(wù)成本，等等。另一方面，也提高醫(yī)院成本管理自身的要求，確切說是在精細(xì)度及科學(xué)度方面提出了更高要求，使過去未能計(jì)入的成本計(jì)入費(fèi)用中。對(duì)此，最顯著的表現(xiàn)就是醫(yī)療業(yè)務(wù)成本之“固定資產(chǎn)折舊費(fèi)”、“無形資產(chǎn)攤銷費(fèi)等次級(jí)會(huì)計(jì)科目的增加，及其系列相關(guān)事項(xiàng)的變化。

(四)在其他方面都的規(guī)范要求

比如，新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度第四條之第二點(diǎn)提及“實(shí)行會(huì)計(jì)信息化管理”⑤，是一種帶有時(shí)代特征的新要求。另外，新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度第四條提及“醫(yī)院對(duì)外提供的年度財(cái)務(wù)報(bào)告應(yīng)按有關(guān)規(guī)定經(jīng)過注冊(cè)會(huì)計(jì)師審計(jì)”⑥，也是舊醫(yī)院會(huì)計(jì)制度所未有的，實(shí)際上是要求強(qiáng)化醫(yī)院成本管理的外部監(jiān)督，其中潛在的思維是推進(jìn)該方面事項(xiàng)的全面監(jiān)督。

二、醫(yī)院成本管理中存在的問題分析

(一)機(jī)構(gòu)設(shè)置方面的問題

在實(shí)務(wù)層面，除了財(cái)會(huì)部門外，其他部門對(duì)在成本管理方面的自身職責(zé)認(rèn)同度有限，在實(shí)務(wù)層面落實(shí)不足。其實(shí)，即便是省級(jí)等部門的制度設(shè)計(jì)方面，也往往忽視這一點(diǎn)。對(duì)此，《安徽省醫(yī)院成本管理暫行辦法》基本上沒有這方面的規(guī)范說明，《甘肅省醫(yī)院成本管理暫行辦法》雖然有相關(guān)規(guī)定，但內(nèi)容籠統(tǒng)，不具體。

(二)重視程度方面的問題

部分醫(yī)院，在戰(zhàn)略層面沒有形成重視成本管理的共識(shí)，僅其當(dāng)成業(yè)績?cè)u(píng)價(jià)等方面事項(xiàng)的輔助；其實(shí)，不僅是特定醫(yī)院，部分地區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)的負(fù)責(zé)部門，對(duì)醫(yī)院的管理尤其是考核方面，偏重甚至單純地關(guān)注收入方面的情況，而對(duì)成本控制方面則無形中被忽視或者輕視。落實(shí)在具體工作方面，往往只有少數(shù)特定崗位的財(cái)會(huì)人員，有意識(shí)地推動(dòng)強(qiáng)化成本管理，而系列科室和部門對(duì)這方面的認(rèn)知和自覺情況不樂觀，容易導(dǎo)致日常工作中出現(xiàn)數(shù)量雖然不大但比較普遍的浪費(fèi)現(xiàn)象。

(三)成本核算方面的問題

新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度改變了醫(yī)院成本核算的內(nèi)容，也強(qiáng)化了在這方面的內(nèi)在要求。不過，具體落實(shí)方面存在問題和障礙。對(duì)此，最關(guān)鍵的問題是，基于過往對(duì)成本管理工作的相對(duì)忽視，成本核算基礎(chǔ)薄弱，部分醫(yī)院的在職財(cái)會(huì)人員甚至不能勝任這方面的工作，導(dǎo)致固定資產(chǎn)折舊等新增內(nèi)容要求往往不能切實(shí)落實(shí)。另外一個(gè)問題，就是基于醫(yī)院運(yùn)行的特殊性，部分成本核算落實(shí)存在難題，比如藥品等物資因?yàn)椴少彸绦蛐枰雀犊?，庫房登記往往也以付款時(shí)間為準(zhǔn)，但這和藥品等物資的實(shí)際入庫時(shí)間存在偏差，導(dǎo)致財(cái)物方面的成本管理難以按照權(quán)責(zé)發(fā)生制的原則推進(jìn)落實(shí)。或者是基于這個(gè)因素，同時(shí)也是認(rèn)知方面的偏差，相當(dāng)一部分醫(yī)院的成本核算存在著重視資金方面的成本核算及管理，但輕視物資方面的類似工作。

(四)成本費(fèi)用控制方面的問題

因?yàn)橹匾暢潭取⒊杀竞怂愕确矫娴南盗袉栴}，還有就是大量醫(yī)院所帶有的事業(yè)單位的痕跡，致使成本費(fèi)用在具體控制方面遭遇到比較復(fù)雜的阻力，在部分科室的系列微觀可行可不行的事項(xiàng)中，更多的員工往往帶著多一事不如少一事的心理而不行，導(dǎo)致浪費(fèi)現(xiàn)象的發(fā)生。另外，在采購等環(huán)節(jié)，基于不當(dāng)?shù)睦嬖V求等作祟，采購成本偏高甚至過高等現(xiàn)象在一定范圍內(nèi)存在。

(五)信息技術(shù)或系統(tǒng)方面的問題

新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度，專門提及信息系統(tǒng)方面的要求。不過，對(duì)于部分醫(yī)院來說，信息系統(tǒng)或者信息技術(shù)的滯后實(shí)際上是全面成本管理貫徹落實(shí)的瓶頸因素。目前，相當(dāng)一部分醫(yī)院所用的諸如HIS系統(tǒng)在子系統(tǒng)設(shè)置、數(shù)據(jù)口對(duì)接、兼容等方面存在較多問題，在不同程度上制約了信息共享、傳遞、統(tǒng)計(jì)的便利及效率，進(jìn)而制約了全面成本管理在醫(yī)院層面的落實(shí)。

三、提升醫(yī)院成本管理的建議

(一)打造完善到位的成本管理機(jī)構(gòu)體系

基于新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度的多方面要求，需要有一個(gè)體系化的管理機(jī)構(gòu)設(shè)置系統(tǒng)支撐。對(duì)此，可以參考借鑒《上海市醫(yī)院成本管理暫行辦法》的相關(guān)規(guī)定，該辦法之“ 組織架構(gòu)及職責(zé)”部分不僅要求設(shè)置決策及監(jiān)督機(jī)構(gòu)及日常辦事機(jī)構(gòu)，另外還詳細(xì)規(guī)范了相關(guān)部門的職責(zé)，涉及部門多達(dá)十個(gè)，職責(zé)說明非常詳細(xì)。需要注意的是，該辦法所規(guī)范的日常辦事機(jī)構(gòu)是成本管理辦公室(科)，而財(cái)務(wù)部門則是有配合職責(zé)的相關(guān)部門的一個(gè)。

(二)切實(shí)提升對(duì)成本管理的重視程度

無論是戰(zhàn)略層面的成本管理定位、財(cái)會(huì)領(lǐng)域的成本核算，還是醫(yī)院運(yùn)行過程中的成本控制，均可能涉及到系列相關(guān)利益方的既得利益，遭遇到抵制或者障礙。對(duì)此，在戰(zhàn)略層面，意識(shí)到成本管理工作地位的提升趨勢(shì)不可違逆，高級(jí)管理層應(yīng)該明確形成切實(shí)重視成本管理工作的基調(diào)；在日常工作層面，應(yīng)該通過院務(wù)會(huì)議及醫(yī)院的各種宣傳平臺(tái)等系列手段及途徑，切實(shí)營造倡導(dǎo)成本管理的氛圍，使成本管理的理念及主動(dòng)意識(shí)內(nèi)化到每一個(gè)部門及科室的員工的素質(zhì)中，并且使成本及管理管控成為日常工作中的自發(fā)行為，避免出現(xiàn)僅財(cái)會(huì)部門的部分人員關(guān)注類似工作的情況出現(xiàn)。

(三)完善成本管理內(nèi)控機(jī)制

圍繞著全面成本管理構(gòu)建內(nèi)控機(jī)制，應(yīng)該重點(diǎn)從三個(gè)方面著手，一是一定層級(jí)醫(yī)院系統(tǒng)的主管部門，應(yīng)該結(jié)合新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度及財(cái)務(wù)制度的相關(guān)規(guī)定，制定諸如《上海市醫(yī)院成本管理暫行辦法》之類的地方規(guī)范文件，以為具體醫(yī)院構(gòu)建內(nèi)控機(jī)制提供更切實(shí)的指導(dǎo)；二是特定醫(yī)院應(yīng)該立足自身實(shí)際情況，在扎實(shí)基礎(chǔ)調(diào)研及民意征求的基礎(chǔ)上，結(jié)合全面成本管理的相關(guān)理念，打造完善而且盡量細(xì)致的操作流程；三是根據(jù)確保機(jī)構(gòu)體系充分履職、流程落實(shí)及克服障礙的需要，設(shè)置并踐行包括評(píng)估及激勵(lì)機(jī)制在內(nèi)的系列配套機(jī)制。

(四)重點(diǎn)夯實(shí)多方面的基礎(chǔ)

在這方面，主要應(yīng)該有三個(gè)重點(diǎn)，首先是應(yīng)該徹底落實(shí)全過程全覆蓋的成本核算，在推動(dòng)成本核算到符合新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度在內(nèi)容及深度上的要求的基礎(chǔ)上，采取縱橫成本管控的思路，盡量實(shí)現(xiàn)成本核算的精細(xì)化，以為成本控制的精細(xì)化奠定基礎(chǔ)。其次是盡量頻繁的進(jìn)行成本分析，在可能的情況下盡量縮短成本分析的時(shí)間間隔，確保問題能在盡快的時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)及整改。另外就是優(yōu)化提升信息系統(tǒng)構(gòu)建水平，在這方面在確保充分共享及信息傳遞便利的同時(shí)，應(yīng)該注意與特定醫(yī)院設(shè)置的具體流程相契合，以推動(dòng)成本核算效率提升的同時(shí)還能為成本過程控制提供切實(shí)支撐。

注釋：

①關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》的通知，財(cái)會(huì)[2010]27號(hào).

②同1

③《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》，財(cái)會(huì)字(1998)58 號(hào).

④財(cái)政部 財(cái)預(yù)字[1997]286 號(hào)文件 事業(yè)單位會(huì)計(jì)準(zhǔn)則(試行)，《財(cái)會(huì)月刊》 1997 年11期.

⑤同1

⑥同1

[1] 程薇.新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》下的成本管理[J].中國醫(yī)院，2011(06).

[2] 劉卉馥.現(xiàn)代化醫(yī)院成本管理分析[J].當(dāng)代經(jīng)濟(jì),2014(12).

[3] 唐瑞,佘加玉.加強(qiáng)醫(yī)院成本核算 改進(jìn)醫(yī)療成本管理[J].商業(yè)會(huì)計(jì),2014(20).