茍朋兵 喻佳慧

（西安醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生系預(yù)防醫(yī)學(xué)實驗中心，陜西 西安710021）

0 引言

醫(yī)療糾紛一直以來都是我們當(dāng)今社會中爭議極大的熱點問題之一。醫(yī)療糾紛的往往給患者、家庭、社會帶來很大的影響。因此，深入研究探討醫(yī)療糾紛中醫(yī)患雙方地位失衡原因所在，分析解決患者不利地位的現(xiàn)象和問題，不斷規(guī)范和完善法律法規(guī)，使醫(yī)療糾紛的解決更加公平、公正、合法，最大化地實現(xiàn)受害患者、醫(yī)療機構(gòu)和全體患者利益關(guān)系的平衡，都具有積極地現(xiàn)實意義和深遠(yuǎn)的歷史意義。

1 醫(yī)療糾紛中患者處于不利地位的一些客觀原因

醫(yī)療糾紛不僅存在諸如醫(yī)療行業(yè)極強的專業(yè)技術(shù)性以及醫(yī)療機構(gòu)掌握醫(yī)療資訊的壟斷性，從而導(dǎo)致患者處于不利地位的主要原因外，也存在一些法律法規(guī)不完善導(dǎo)致的客觀原因。

1.1 法律法規(guī)不完善，是患者處于不利地位的客觀原因

近年來，無論是行政法規(guī)還是法律，都針對醫(yī)療糾紛這一問題的處理，進行了不斷的修改和完善[1]。但依然還存在一些不完善、難操作的問題。

1.1.1 《國務(wù)院關(guān)于醫(yī)療事故處理條例》中沒有規(guī)定保障患者行使權(quán)利的內(nèi)容

從國務(wù)院2002年發(fā)布的《國務(wù)院關(guān)于醫(yī)療事故處理條例》來看，醫(yī)療糾紛在行政處理上，較之其1987年發(fā)布的《醫(yī)療事故處理辦法》，更加趨于規(guī)范化、合法化、科學(xué)化。特別是在保護患者受到醫(yī)療事故損害獲得賠償是權(quán)利方面，是大有進步的。但是對于如何保證患者行使權(quán)利的保障措施，該條例中并未作出具體規(guī)定，患者的權(quán)利在不能行使時，應(yīng)該如何處理，這在時間中都沒有辦法予以解決。

1.1.2 《侵權(quán)責(zé)任法》中關(guān)于醫(yī)療損害舉證責(zé)任的規(guī)定有損受害患者一方的利益

2010年7月1日出臺的《侵權(quán)責(zé)任法》雖然全面規(guī)定了新的醫(yī)療損害責(zé)任的救濟規(guī)則，建立了一元化的醫(yī)療損害救濟制度，對醫(yī)療損害責(zé)任制度進行了成功的改革，較好地處理了受害患者、醫(yī)療機構(gòu)和全體患者的利益關(guān)系平衡。但是，《侵權(quán)責(zé)任法》中仍然還存在著一些不完善的地方，特別是在證明過錯歸責(zé)原則體系中，將違法行為、損害事實、因果關(guān)系和過錯四個要件的舉證責(zé)任都一股腦地交給了受害患者一方，而僅僅在第五十八條規(guī)定了三種法定的過錯推定的情形，但其還是需要患者對這三種情形的存在承擔(dān)舉證責(zé)任。這在現(xiàn)今受害患者與醫(yī)療機構(gòu)之間對醫(yī)療資訊的掌握存在嚴(yán)重不對稱的情況下，有損受害患者一方的利益。事實上，受害患者一方也很難承擔(dān)起全部的舉證責(zé)任。其具體表現(xiàn)在以下幾個方面：

1）患者不具備醫(yī)療知識，無法提供醫(yī)療機構(gòu)是否存在“過錯”的證明，訴訟雙方地位明顯不平等。

由于在通常情況下，患者及其家屬都不具備醫(yī)療方面的知識，對醫(yī)療過程中的診療護理常規(guī)不甚了解。因此在發(fā)生醫(yī)療事故時，讓其提出證明醫(yī)療機構(gòu)存在過錯以及與損害事實有因果關(guān)系的證據(jù)，是有很大難度的。特別是面對專業(yè)技術(shù)性極強的醫(yī)療機構(gòu)一方，患者舉證不能或舉證不利的弱勢地位更顯突出。

2）醫(yī)療機構(gòu)拒絕提供或者提供不利患者一方的病歷資料時，患者無法實現(xiàn)舉證權(quán)利。

在醫(yī)療侵權(quán)糾紛中，對過錯的認(rèn)定常常是案件爭議的焦點，所以往往需要通過有鑒定資質(zhì)的機構(gòu)做出法醫(yī)學(xué)鑒定來作為判定過錯、劃分責(zé)任的依據(jù)。而在法醫(yī)學(xué)鑒定中最重要的依據(jù)就是醫(yī)療機構(gòu)出具的病歷。但是，現(xiàn)實中醫(yī)療機構(gòu)在出現(xiàn)醫(yī)療侵權(quán)糾紛后，為規(guī)避責(zé)任，往往拒絕或者提供不利于患者一方的病歷資料。對此，患者卻無法約束和控制，使其舉證權(quán)利無法得以實現(xiàn)。而由于沒有證據(jù)或者證據(jù)不充分，從而使鑒定機構(gòu)做出不利于患者的結(jié)論，結(jié)果導(dǎo)致敗訴，嚴(yán)重?fù)p害了患者的合法權(quán)益。

3）醫(yī)療機構(gòu)篡改、銷毀、隱匿對自身不利的病歷資料時，患者難以承擔(dān)舉證責(zé)任。

由于病歷資料是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的重要依據(jù)，也是醫(yī)療機構(gòu)在診療過程中是否存在“過錯”的重要證明。因此，提供客觀真實、全面詳細(xì)的病歷資料，對醫(yī)療損害責(zé)任的確定具有關(guān)鍵作用?？捎捎诨颊呓邮茚t(yī)療機構(gòu)診療過程的全部資料一般都在醫(yī)療機構(gòu)手中，因而在醫(yī)療糾紛的鑒定和訴訟過程中，醫(yī)療機構(gòu)利用其優(yōu)勢，只提供對自身有利的病歷資料，不提供或篡改、銷毀、隱匿對自身不利的病歷資料的現(xiàn)象時有發(fā)生[2]。而讓患者對病歷的篡改、偽造負(fù)有舉證責(zé)任，這無疑又給患者的訴訟維權(quán)提出了一個難題。除非患者方非常及時地復(fù)制病歷，否則醫(yī)療方進行了篡改與偽造后，患者方對病歷的篡改、偽造行為的舉證幾乎不可能。

1.2 法律法規(guī)對醫(yī)療鑒定機構(gòu)規(guī)定不統(tǒng)一

重復(fù)鑒定、多頭鑒定現(xiàn)象普遍，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛訴訟往往時間長、難度大、成本高?；颊叩暮戏?quán)益不能及時得到維護。

［1］楊立新.中國醫(yī)療損害責(zé)任制度改革[J].法學(xué)研究,2009(4).

［2］張云林,張杏玲.北京醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解援助及探討[J].中國醫(yī)院,2009(2)