龐 菲 龔晏萱 鄭光敏

（甘肅省第二人民醫(yī)院老年病科，甘肅 蘭州 730000）

實驗研究和臨床試驗回顧性分析發(fā)現(xiàn)，陣發(fā)性和持續(xù)性房顫存在明顯的心房肌重構(gòu)，包括電重構(gòu)、組織重構(gòu)和神經(jīng)重構(gòu)，這種重構(gòu)可導致房顫不易被逆轉(zhuǎn)，使房顫持續(xù)并逐漸演變成永久性房顫。房顫的電重構(gòu)和組織重構(gòu)與腎素—血管緊張素激活有關，血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)受體拮抗劑(ARB)可抑制和拮抗AngⅡ的作用，能抑制房顫的發(fā)生及預防房顫復發(fā)。筆者用纈沙坦治療高血壓病合并陣發(fā)性房顫患者，以觀察纈沙坦抑制房顫的發(fā)生及預防房顫復發(fā)的療效。

1 資料及方法

1.1 臨床資料

為2013年9月～2014年3月在老年科住院患者心功能正常的60例高血壓病合并陣發(fā)性房顫病人，其中男38例，女22例，年齡(58±12)歲。所有患者均經(jīng)病史詢問、體格檢查、常規(guī)心電圖、動態(tài)心電圖和超聲心動圖檢查。入選標準：①高血壓病診斷成立;②有反復房顫發(fā)作，每年發(fā)作10次以上，每次發(fā)作時間短于或等于7天，至少有兩次心電圖或動態(tài)心電圖檢查證實，從未接受抗心律失常藥物治療和ARB或ARB治療;③心功能(NYHA分級)Ⅰ～Ⅱ級。排除繼發(fā)性高血壓、冠心病、心肌病、瓣膜性疾病、甲狀腺機能亢進癥、電解質(zhì)紊亂、嚴重腎功能不全。將60例患者分為纈沙坦組30例(男20例，女10例)和對照組30例(男18例，女12例)，兩組的性別、年齡、初始血壓、既往房顫發(fā)作頻率、發(fā)作持續(xù)時間、左房內(nèi)徑、左室壁厚度差異均無顯著性。

1.2 治療方法

纈沙坦組每日口服纈沙坦80mg，血壓控制不良者加用雙氫克尿塞12.5～25mg，對照組用氨氯地平每日5mg，血壓控制不良者加用氨體舒通20mg，兩組血壓控制目標是收縮壓＜18.62kPa，舒張壓＜12.00kPa。所有患者均治療6個月。進入試驗的患者每半個月電話隨訪1次，每個月門診隨訪1次。服藥期間患者若出現(xiàn)心悸、頭昏則立即與醫(yī)生聯(lián)系，并做體格檢查、心電圖、動態(tài)心電圖等檢查以確認有無房顫復發(fā);所有患者每3個月進行肝、腎功能、24h動態(tài)心電圖、超聲心動圖檢查。

1.3 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。所有計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，治療前后比較采用絕對t檢驗。等級資料分析用Wilcoxon檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血壓控制情況比較 兩組血壓在治療前及治療后3、6個月差異均無顯著性

2.2 兩組治療前后房顫發(fā)作情況比較

纈沙坦組和對照組在治療前及治療后3個月房顫發(fā)作次數(shù)兩組比較差異均無顯著性(P＞0.05)，治療6個月后纈沙坦組房顫發(fā)作次數(shù)明顯減少，對照組無明顯變化，兩組比較差異有高度顯著性(P＜0.01)，說明纈沙坦在有效降壓同時，能抑制房顫的發(fā)作和復發(fā)。

2.3 兩組治療前后左心房內(nèi)徑比較

患者治療前心界擴大，心胸比治療前后分別為0.59±0.029和0.48±0.025(t=32.608,P＜0.001)，差異有極顯著性。超聲心動圖參數(shù)改變纈沙坦組和對照組在治療前及治療后3個月左房內(nèi)徑均無明顯變化，兩組比較差異無顯著性，但在治療6個月后治療組LVDd，LVDs及PASP均明顯減少，差異有顯著性；且在治療前，主動脈瓣關閉不全反流面積、二尖瓣關閉不全反流面積均為重度，治療后6例轉(zhuǎn)為輕至中度，7例重度反流面積較前減少；治療前后左心房直徑、血清電解質(zhì)差異無顯著性(P＞0.05)。

3 討論

ARB廣泛用于高血壓、心力衰竭的治療，但近年來研究提示，ARB對預防房顫的發(fā)生和復發(fā)也具有積極的作用[1-3]。Goette等[4]發(fā)現(xiàn)房顫患者的心房組織中血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的表達顯著增加，同時血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)受體密度也顯著上調(diào)，AngⅡ 1型受體(AT1R)減少，AngⅡ2型受體(AT2R)增加，刺激AT1R導致心房間質(zhì)纖維化和心房肌肥大，這兩項指標是房顫形成的重要原因。心肌纖維化導致房內(nèi)傳導的不均勻，這也是老年人房顫發(fā)生率增加的原因。腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的主要作用是促進心房肌的纖維化，AngⅡ是心肌纖維化的強力促進劑，AngⅡ作用于成纖維細胞的AT1R，AT1R激活可引起心房肥大、纖維變性和刺激成纖維細胞的膠原合成，同時AngⅡ能降低膠原酶的活性，減少膠原降解，從而導致心房的結(jié)構(gòu)重構(gòu);AngⅡ可增加心肌細胞內(nèi)鈣超負荷，而心肌細胞內(nèi)鈣超負荷是導致房顫引起心房肌電重構(gòu)的重要機制。纈沙坦為ARB類藥物，它是ARB類藥物中與AT1R結(jié)合力最強[5]，亦是ARB類藥物中對AT1的抑制作用最強，它能預防房顫的發(fā)生和復發(fā)，其作用機制是通過抑制RASS，即纈沙坦選擇阻斷AT1R，無論經(jīng)典途徑還是旁路合成的AngⅡ均可以被阻斷，因此抑制了心肌組織由AT1介導的膠元增殖、心肌纖維化，又由于AT1R的阻斷，血漿AngⅡ水平反饋性增加，在一定程度上激活了AT2，從而發(fā)揮AT2所介導的心臟保護作用如保護心臟、舒張血管、抗纖維化、抗增殖、調(diào)節(jié)調(diào)亡等作用，從而抑制心房電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)。

本組研究結(jié)果顯示，對于高血壓病合并陣發(fā)性房顫患者，用纈沙坦治療6個月后，房顫的復發(fā)率比對照組明顯減少，兩組比較差異有高度顯著性(P＜0.01)，兩組患者經(jīng)系統(tǒng)降壓治療6個月后，纈沙坦治療組左房內(nèi)徑均比治療前明顯縮小，而對照組則無明顯變化，兩組比較差異有高度顯著性，說明纈沙坦抑制高血壓患者左房結(jié)構(gòu)重構(gòu)作用優(yōu)于對照組氨氯地平。

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[2]Maggioni AP,Latini R,Carson PE,et al.Valsartan reduces the incidence of atrial flibrillation in patients with heart failure:results from the Valasartan Heart Hailure Trial(Val-HeFT)[J].Am Heart J,2009,149(3):548.

[3]Madrid AH,Bueno MG,Rebollo JM,et al.Use of inbesartan to maintain sinusrhythm in patient with long lasting persitent atrial fibrillation:a prospective and randomized study[J].Criculation,2012,106(3):331.

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[5]Unger T.Pharmacology of AT1-receptor blockers[J].Blood Press,2011,3(1):5.