南方周末評論員 陳斌

“大病醫(yī)保”亮了。2015年8月6日至8日，衛(wèi)生部前副部長黃潔夫稱，“器官移植應(yīng)該是全民享受的基本權(quán)利”，或?qū)⒓{入“醫(yī)保大病救助的范疇”。此前，國辦頒發(fā)文件《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》，表示“2015年大病保險(xiǎn)支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上”。一個(gè)不能回避的問題是：大病醫(yī)保誰埋單？

根據(jù)上述文件，資金來源是：“從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病保險(xiǎn)資金。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹩薪Y(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在年度籌集的基金中予以安排?！?/p>

解釋一下，中國的政府醫(yī)保有三個(gè)系統(tǒng)：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保及新農(nóng)合，后兩個(gè)系統(tǒng)正在整合成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，即兩保合一，“爭取在2015年完成”。所謂大病醫(yī)保，是在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保之上再加強(qiáng)對大病的保障。強(qiáng)制參保的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保費(fèi)率高，已享受大病醫(yī)保的覆蓋。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合是自愿參保的，基本激勵(lì)是政府補(bǔ)貼。2015年這兩個(gè)系統(tǒng)的政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人380元。2013年全國已有108個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保資金出現(xiàn)收不抵支。上述文件說：“結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在年度籌集的基金中予以安排（大病保險(xiǎn)資金）。”仍有一個(gè)問題：這些地區(qū)年度籌集的基金不夠用怎么辦？

有多種方案。方案一，地方財(cái)政出錢。但在經(jīng)濟(jì)下行之下，許多地方政府財(cái)政捉襟見肘。今年以來，財(cái)政部已下發(fā)2萬億額度的地方債置換計(jì)劃，允許地方把一部分即將到期但沒錢還的高成本債務(wù)，轉(zhuǎn)換成利率較低的長期債券，以舒緩地方財(cái)政困難。

方案二，三保合一，并全國統(tǒng)籌，其實(shí)就是大家一起花城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的錢。截至2014年底，全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保基金結(jié)存1195億元；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)存5537億元、個(gè)人賬戶結(jié)存3913億元。如果三保合一、全國統(tǒng)籌，這些結(jié)余能讓合一后的政府醫(yī)保支撐幾年沒問題。不過，2013年全國已有225個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保資金出現(xiàn)收不抵支，占全部統(tǒng)籌地區(qū)的32%，這說明城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保也不是可永久倚靠的大樹。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保與養(yǎng)老保險(xiǎn)看起來不太一樣，前者是工作時(shí)繳費(fèi)，工作時(shí)與退休后都要消費(fèi)；后者是工作時(shí)繳費(fèi)，退休后才領(lǐng)取養(yǎng)老金。但考慮到個(gè)人患病概率是隨年齡增加非線性上升，個(gè)人一生中大部分醫(yī)療支出發(fā)生在去世前不長的時(shí)間內(nèi)。因此，工作者在工作時(shí)消費(fèi)掉的醫(yī)保“保費(fèi)”只占其繳納的全部“保費(fèi)”的一小部分。

用保險(xiǎn)行話說，工作者在工作時(shí)繳納的全部“保費(fèi)”（當(dāng)然包括雇主的繳費(fèi)）扣除掉小部分在工作時(shí)消費(fèi)掉的“保費(fèi)”后，剩下的大部分“保費(fèi)”為工作者結(jié)余的“現(xiàn)金價(jià)值”，這些“現(xiàn)金價(jià)值”除了小部分結(jié)存下來，大部分用來給退休者的醫(yī)療費(fèi)用埋單，與養(yǎng)老保險(xiǎn)用工作者的繳費(fèi)給退休者發(fā)養(yǎng)老金是同構(gòu)的。

這種模式的本質(zhì)，是工作者、年輕人與下一代需集體給退休者、老年人與上一代支付養(yǎng)老金與醫(yī)療費(fèi)用，是擊鼓傳花的游戲，有內(nèi)在的不可持續(xù)性。

就看養(yǎng)老保險(xiǎn)吧。在養(yǎng)老金每年10%以上的剛性增長之下，一些兆頭已經(jīng)出現(xiàn)。2014年企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金收入23305億（其中財(cái)政補(bǔ)貼3309億），基金支出19847億。如果扣除財(cái)政補(bǔ)貼，那當(dāng)期幾乎就沒有結(jié)存了。財(cái)政部預(yù)算顯示：2015年企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金收入24308.84億（其中保險(xiǎn)費(fèi)收入19556.67億，財(cái)政補(bǔ)貼3671.2億），基金支出22581.54億元。如果只算保險(xiǎn)費(fèi)收入，那當(dāng)期就虧空3000多億。

采取了同樣模式的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保雖然現(xiàn)在還有當(dāng)期結(jié)存，但很可能馬上要步養(yǎng)老保險(xiǎn)的后塵。從2008至2014年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保次均住院費(fèi)用分別為7147元、7630元、8413元、8780元、9313元和10095元，同樣在剛性增長中。

所以，三保合一、全國統(tǒng)籌只是暫時(shí)轉(zhuǎn)移與拖延問題，并不能一勞永逸解決問題。

方案三：中央財(cái)政直接出錢，夠簡單，但有效。不過，如果中央財(cái)政橫豎要出錢，那有更好的方式。

方案四：將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保小賬戶、大統(tǒng)籌改造成純個(gè)人賬戶模式。可以搞成一個(gè)三個(gè)層次的醫(yī)保系統(tǒng)：（1）目前，以雇主名義繳納的“保費(fèi)”，大部分劃入了社會統(tǒng)籌?？梢酝ㄟ^保險(xiǎn)精算扣除掉工作者消費(fèi)掉的“保費(fèi)”，其余部分中央財(cái)政予以補(bǔ)足，統(tǒng)統(tǒng)放入個(gè)人賬戶。（2）政府設(shè)立一個(gè)保障大病與慢性病的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人自愿參加，保費(fèi)可以從個(gè)人賬戶中支取，由政府招標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承保。使用個(gè)人賬戶可以給自己也可以給家人買這個(gè)保險(xiǎn)，費(fèi)率應(yīng)該隨年齡增加而合理提高，政府視情況給予必要的補(bǔ)貼。（3）政府設(shè)立醫(yī)療救助基金，對沒有被上述兩個(gè)安排覆蓋的窮人提供醫(yī)療救助。

這樣，醫(yī)保就回到了個(gè)人保障與家庭保障的本位，每個(gè)人都可以從自己生養(yǎng)的子女那里獲得保障，而不是占別人子女的便宜，同時(shí)政府還發(fā)揮必要的兜底作用。

總之，醫(yī)保與養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，誰出錢？錢怎么花？事關(guān)效率公平，事關(guān)國運(yùn)興衰，不能只顧眼前，必須有長遠(yuǎn)考慮。