張晟瑜，楊 明，曾 勇*，韓業(yè)晨，王書杰，沈珠軍，張抒揚，方 全

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.內(nèi)科；2.心內(nèi)科；3.血液科，北京 100730)

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研究論文

骨髓增殖性腫瘤患者并發(fā)急性冠脈綜合征相關(guān)因素分析

張晟瑜1，楊 明2，曾 勇2*，韓業(yè)晨2，王書杰3，沈珠軍2，張抒揚2，方 全2

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.內(nèi)科；2.心內(nèi)科；3.血液科，北京 100730)

目的通過病例總結(jié)，分析骨髓增殖性腫瘤(MPN)患者中急性冠脈綜合征(ACS)病例的特征，探討其相關(guān)因素。方法選擇2004年至2014年于北京協(xié)和醫(yī)院住院并確診MPN的125例患者，收集其人口學資料(年齡，性別)、心血管病危險因素(吸煙、高血壓病、高脂血癥和糖尿病)等信息，分析ACS病例的基本特征，通過Spearman相關(guān)性分析尋找ACS的可能相關(guān)因素。結(jié)果共7例ACS病例(發(fā)病率為5.6%)；ACS組與非ACS組相比，既往冠心病史、血紅蛋白(HGB)(P<0.001)和白細胞(WBC)(P<0.05)3個項目存在顯著性差異；分析發(fā)現(xiàn)ACS與既往冠心病史、WBC計數(shù)呈顯著正相關(guān)(P<0.01)。結(jié)論ACS是MPN人群主要血栓并發(fā)癥之一；既往冠心病史，外周血白細胞增多可能與MPN人群的ACS相關(guān)。

骨髓增殖性腫瘤；急性冠脈綜合征

骨髓增殖性腫瘤(myeloproliferative neoplasms，MPN)以一系或多系髓細胞增殖為主要特征的克隆性造血干細胞疾病[1]。經(jīng)典MPN包括真性紅細胞增多癥(polycythemia vera，PV)，原發(fā)性血小板增多癥(essential thrombocythemia，ET)和特發(fā)性骨髓纖維化(idiopathic myelofibrosis，IMF)。MPN是一種具高度血栓傾向的血液疾病，血栓栓塞事件是其常見并發(fā)癥，也是最主要死因[2]。血栓形成的機制是多因素的，白細胞/紅細胞計數(shù)增多，血小板功能異常，內(nèi)皮功能障礙，凝血系統(tǒng)異常激活導致高凝狀態(tài)等均可能參與其中[2]。此外，與動脈粥樣硬化疾病相關(guān)的高危因素，如糖尿病、原發(fā)性高血壓、高血脂或吸煙，亦可能預示血栓風險[3]。

本質(zhì)上急性冠脈綜合征(acute coronary syndromes，ACS)屬于冠脈血栓事件。關(guān)于MPN人群ACS的個案報道較少，可見其少見性及特殊性。本研究通過總結(jié)病例，分析MPN人群中ACS病例的基本特征，探討該人群中ACS的相關(guān)因素。

1 材料與方法

1.1 對象

收集2004年至2014年于北京協(xié)和醫(yī)院住院的125例MPN患者(包括PV，ET及IMF)，篩選其中發(fā)生ACS者。須除外存在其他明確易栓傾向(如惡性腫瘤、高同型半胱氨酸血癥、遺傳性易栓癥等)者。收集有關(guān)人口學資料(包括年齡，性別)、心血管病危險因素(吸煙、高血壓病、高脂血癥和糖尿病)、既往血栓史、既往冠心病史、既往其他周圍血管病史、既往羥基脲/抗血小板治療史及實驗室指標(血常規(guī)，凝血功能)。病例分為ACS組及非ACS組，比較以上基本特征的差異；通過統(tǒng)計分析尋找與急性冠脈綜合征的相關(guān)因素。ACS包括不穩(wěn)定心絞痛、非ST抬高型心肌梗死及ST段抬高型心肌梗死；相關(guān)診斷標準參照2006年ACC/AHA指南。全部患者入院時均簽署有關(guān)臨床資料及生物標本的知情同意書。

1.2 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 病例臨床特征

125例患者中共7例發(fā)生ACS(占5.6%)。表1為ACS組與非ACS組之間基本特征比較。結(jié)果顯示，男性、年齡、吸煙、糖尿病，高血壓病、高脂血癥、既往血栓史、發(fā)生ACS前羥基脲治療/抗血小板治療、血小板(PLT)計數(shù)、國際標準化比值(INR)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(Fbg)等項目無顯著差異；而兩組間既往冠心病史、HGB (P<0.001)和WBC(P<0.05)存在顯著差異。

表1 ACS組與非ACS臨床特征比較Table 1 Comparison of clinic characteristics between ACS group and non-ACS group

*P<0.05,**P<0.001 compared to non-ACS group.

2.2 ACS相關(guān)因素分析

分析表1中存在顯著性差異的項目與ACS的相關(guān)性，見表2。ACS與既往冠心病史、WBC計數(shù)呈顯著正相關(guān)(相關(guān)系數(shù)分別為0.361、0.271)(P<0.01)。

表2 ACS的相關(guān)因素分析Table 2 Analysis of association factors of ACS

3 討論

血栓栓塞性疾病是MPN患者最常見的并發(fā)癥之一，常引起嚴重不良后果，導致生活質(zhì)量下降，甚至死亡。MPN病例的血栓事件中，腦卒中發(fā)病率最高，其次是心肌梗死和周圍動脈栓塞[4]。

本研究中MPN病例發(fā)生ACS比例與文獻報道大致相當。一項多中心隊列研究中，MPN人群中心肌梗死發(fā)病率為3.7%[5]；另一項前瞻性研究隨訪809例ET患者，心肌梗死發(fā)病率為2.5%[6]。由此可見，ACS是MPN人群主要血栓并發(fā)癥之一。

本研究發(fā)現(xiàn)白細胞增多可能是ACS的相關(guān)因素。研究發(fā)現(xiàn)PV患者中白細胞計數(shù)大于10×109/L與血栓事件增加相關(guān)，在心肌梗死病例中此關(guān)聯(lián)更明顯[7]。納入ET患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)白細胞增多與血栓事件呈正相關(guān)，最佳切點為9.4×109/L[8]。究其原因，有報道認為MPN的多形白細胞處于激活狀態(tài)，細胞膜的黏連蛋白(整合素等)、細胞質(zhì)的彈力酶、過氧化物酶表達增加，可吸附于內(nèi)皮細胞與血小板表面，促進凝血相關(guān)通路激活，從而導致高凝狀態(tài)；此外，白細胞增多還可促進粥樣硬化斑塊的炎性反應(yīng)，增加血栓形成的風險[9]。

動脈粥樣硬化疾病相關(guān)的高危因素，如糖尿病、高血壓病、高脂血癥或吸煙，可能預示血栓風險增加[3]。有研究報道ET患者中合并其他心血管危險因素者是血栓事件的獨立危險因素[10]。在MPN的高凝背景下，合并動脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)很可能明顯增加冠脈血栓事件風險。

本研究發(fā)現(xiàn)ACS組血紅蛋白水平顯著高于非ACS組，但Spearman分析并未發(fā)現(xiàn)兩者相關(guān)性。近年研究發(fā)現(xiàn)PV患者的紅細胞壓積維持<0.45水平較0.45～0.50水平的血栓風險明顯下降，但其亞組分析表明兩組間急性心梗發(fā)生率相當[11]。在血流緩慢的靜脈系統(tǒng)，紅細胞壓積升高增加血液黏滯度，導致湍流增加，使血小板容易黏附于內(nèi)皮細胞，利于血栓形成[12]；而在血流較快的冠狀動脈，紅細胞壓積增加可能不是冠脈血栓形成的主要原因。血紅蛋白水平與ACS之間相關(guān)性可能需進一步研究探索。

JAK2V617F基因突變的發(fā)現(xiàn)進一步闡明MPN的發(fā)病機制。而前瞻性研究也證實在ET和PV患者中，JAK2V617F突變攜帶者血栓事件明顯增加[13]。因其臨床檢測率較低，本研究未將JAK2V617F突變納入研究范圍。尚有傳統(tǒng)觀念認為MPN患者血栓形成與其血小板增多有關(guān)。但ECLAP研究顯示血小板<300×109/L 組與>500×109/L 組相比，血栓事件無明顯增加[14]，亦發(fā)現(xiàn)ET患者的血栓形成與白細胞增多相關(guān)，而非血小板增多[15]。有報道認為年齡>60歲和既往血栓史是MPN發(fā)生血栓并發(fā)癥的較好預測因素[3]，但本研究未發(fā)現(xiàn)其與ACS之間的相關(guān)性。這一方面提示MPN人群ACS的特殊性，另一方面提示可能還需擴大樣本量進行分析，并對其發(fā)病機制進行更深入的研究。

綜上所述，ACS是MPN人群主要血栓并發(fā)癥之一；既往冠心病史，外周血白細胞增多可能與MPN人群的ACS相關(guān)。

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新聞點擊

用音樂改善大腦康復疾病

據(jù)英國《BBC新聞》(BBC NEWS)2013年10月15日報道，美國佐治亞州肯尼索健康中心(Exodus Health Center)的David Jockers博士通過長期指導患者減肥、均衡營養(yǎng)、運動及脊椎矯正護理，發(fā)現(xiàn)音樂療法有非常顯著的效果。

David Jockers博士發(fā)現(xiàn)，音樂能跨過連接大腦左右半球的胼胝體啟動大量神經(jīng)元，創(chuàng)建兩個半球之間的和諧狀態(tài)。非語言音樂旋律刺激右腦，而歌唱刺激左腦的語言中樞。音樂有著驚人的潛力，能改變一個人的意識狀態(tài)。他的研究證實音樂療法能使一個人觀念轉(zhuǎn)移，刺激獨特的情感和回憶。聽音樂會促進腦內(nèi)啡肽釋放，提高精神，啟動積極的情緒和愉悅的狀態(tài)。

音樂也能通過生產(chǎn)的α和θ波，從而提高創(chuàng)造力。大量涌入的α波誘導增強創(chuàng)造力，而θ波都與夢想、學習和放松的狀態(tài)有關(guān)。右腦部位很沉的人(如藝術(shù)家)可能做搖滾樂或其他帶歌詞的音樂，給他們的左腦充電。使用音樂平衡和穩(wěn)定兩個半球的方向。

提高創(chuàng)造力的關(guān)鍵是聽您最喜歡的音樂類型。如果您想要更多的語文和數(shù)學的靈感，聽歌唱歌則對其有益；聽無語言音樂可刺激大腦，促使視覺和感官更具藝術(shù)性。也可以用這些類型的音樂幫助有效地平衡兩個大腦半球。集中左腦工作的人，如會計師，當他們聽古典音樂或其他右腦風格的音樂時，可能會使平和與穩(wěn)定水平提高。

阿爾茨海默病與顳葉的損壞有關(guān)，顳葉的功能是處理和儲存記憶。音樂能直接的刺激回憶，也可以在不同的環(huán)境下體驗音樂。聽音樂可以間接地刺激片段的記憶，否則很多瑣碎的事不容易被回憶起來。因此，音樂有助于提供情感上的慰借和改善大腦功能。

帕金森病與神經(jīng)節(jié)(basal ganglia)損壞相關(guān)，這個區(qū)域的腦組織負責思考和行動。給予強有力的、有節(jié)奏的音樂節(jié)拍，能刺激腦部的思考、運動和協(xié)調(diào)。結(jié)合音樂與舞步等動作，還能提高帕金森病患者的步行速度和協(xié)調(diào)性。

這項研究刊登在國際流行病學期刊(International Journal of Epidemiology)上。

The association factors of acute coronary syndrome in patients with myeloproliferative neoplasms

ZHANG Sheng-yu1, YANG Ming2, ZENG Yong2*, HAN Ye-chen2, WANG Shu-jie3, SHEN Zhu-jun2, ZHANG Shu-yang2, FANG Quan2

(1.Dept. of Internal Medicine; 2.Dept. of Cardiology; 3.Dept. of Hematology, PUMC Hospital, CAMS, Beijing 100730, China)

Objective Through summarizing cases, analyze the characteristics of acute coronary syndrome patients in myeloproliferative neoplasms (MPN) population, and investigate the association factors of acute coronary syndrome (ACS). Methods In total 125 cases of hospitalized patients diagnosed of MPN in Peking Union Medical College Hospital in 2004-2014 were included in this study. The information of demographic data (age, gender), cardiovascular risk factors (smoking, hypertension, hyperlipidemia, diabetes), previous history of thrombosis, previous history of coronary artery disease, previous history of other peripheral vascular disease, previous hydroxyurea or anti-platelet therapy, and laboratory parameters (complete blood count, coagulation functions) was collected and further analyzed for basic characteristics of ACS cases; Spearman correlation analysis was applied to explore association factors of acute coronary syndromes.Results A total of 7 cases developed ACS (incidence 5.6%). Between ACS and non-ACS patients, significant difference existed in previous history of coronary artery disease (18.6%vs85.7%,P<0.001, hemoglobin level (141±45vs171±13,P<0.001) and leukocyte count (10.76±8.09vs17.88±8.79,P<0.05). Spearman analysis found significant positive correlations between ACS and previous history of coronary artery disease and leukocyte count (correlation coefficients were 0.361, .271, respectively;P<0.05). Conclusion ACS is one of the major thrombosis complications in MPN population. Previous history of coronary artery disease and leukocytosis probably associated with ACS in MPN population.

myeloproliferative neoplasms; acute coronary syndrome

2014- 11- 24

2015- 01- 04

1001-6325(2015)04-0514-04

R541

A

*通信作者(corresponding author)：zengyong1999@medmail.com.cn