陳圓輝，張翠蓮，徐曉航，王倩，張晴雯

（1.鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，鄭州 450003；2.河南省人民醫(yī)院，鄭州 450003）

隨著社會(huì)的快速發(fā)展、生活壓力的增大及生存環(huán)境的惡化，越來越多的育齡期夫婦需要接受輔助生殖技術(shù)的助孕治療。自1984年P(guān)orter等［1］首次將促性腺激素釋放激素應(yīng)用于控制性促排卵并獲成功，經(jīng)過多年的探索發(fā)展，目前促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）降調(diào)節(jié)長方案已成為IVF-ET的主流方案。在臨床上應(yīng)用最廣泛、最成熟的長方案周期中，獲卵數(shù)是影響妊娠結(jié)局的重要因素。但對(duì)于長方案周期最佳獲卵數(shù)的具體界定，目前尚存爭議。本研究以平滑曲線擬合法探討IVF長方案周期的最佳獲卵數(shù)，并對(duì)不同獲卵數(shù)組間的結(jié)局進(jìn)行比較。

材料與方法

一、病例來源及分組

收集2013年1月至2014年12月在河南省人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心接受IVF 長方案助孕患者的臨床資料，排除取消取卵及未取到卵母細(xì)胞的周期和Re-ICSI、half-ICSI周期。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≤42歲；（2）雙側(cè)竇卵泡數(shù)（AFC）≥5 個(gè)；（3）基礎(chǔ)卵泡刺激素（FSH）≤12 U／L；（4）無既往卵巢反應(yīng)不良史，無子宮內(nèi)膜異位癥及子宮肌瘤。共納入取卵周期4 889例，其中常規(guī)IVF周期3 725例，ICSI周期1 164例，新鮮移植2 874周期，最終獲臨床妊娠共1 664周期。根據(jù)曲線擬合結(jié)果，按所獲的卵母細(xì)胞數(shù)的不同分為3組：A 組（≤6）（819例），B 組（7～12）（1 795例），C組（≥13）（2 275例）。

二、研究方法

1.促排卵方法：卵巢刺激方案均采用黃體期中期短效長方案［2］，即于前一個(gè)月經(jīng)周期的黃體中期開始皮下注射GnRH-a（達(dá)必佳，0.1mg／支，德國輝凌）0.1mg／d，16～21d后如達(dá)降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)，即黃體生成素≤5U／L，雌激素（E2）≤183.5pmol／L，孕酮（P）≤3.18nmol／L，人絨毛膜促性腺激素（HCG）＜3mU／ml，陰超檢查子宮內(nèi)膜厚度≤5 mm，雙側(cè)卵巢內(nèi)竇卵泡（AFC）大小≤8 mm，GnRH-a 改為0.05mg／d至HCG 注射日，同時(shí)使用促性腺激素（Gn）啟動(dòng)促排卵。綜合患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）和AFC，Gn啟動(dòng)量選擇范圍112.5～225U，根據(jù)卵泡發(fā)育和激素水平調(diào)整Gn劑量。當(dāng)直徑≥18mm的卵泡數(shù)達(dá)到主導(dǎo)卵泡的50%以上，每卵泡的E2水平≥734～1 101pmol／L，注射HCG（2 000U／支，珠海麗珠）4 000U～10 000U 誘導(dǎo)排卵，結(jié)合卵泡數(shù)目及雌激素水平?jīng)Q定HCG 用量，36～38h后在陰道超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺取卵。

2.體外受精及胚胎移植：所獲卵母細(xì)胞根據(jù)男方精液情況采取IVF 或ICSI受精。受精后第1d觀察原核形成情況，第3d觀察胚胎發(fā)育，并根據(jù)胚胎發(fā)育情況及患者自身狀況行腹部超聲引導(dǎo)下D3或D5胚胎移植，未被移植的可利用胚胎經(jīng)患者夫婦雙方知情同意后行玻璃化冷凍；若存在卵巢過度刺激綜合征（OHSS）傾向［3］、孕酮水平較高等不適合移植的情況，則經(jīng)患者夫婦雙方知情同意后取消本周期移植并冷凍所有胚胎。移植后給予黃體支持：黃體酮軟膠囊（安琪坦，0.1g／粒，法國法杏制藥）0.4～0.6g／d，陰道給藥；地屈孕酮片（達(dá)芙通，10mg／片，荷蘭蘇威制藥）20mg／d，口服。

3.妊娠確認(rèn)：移植后4～6 周超聲檢測到孕囊及胎心者確定為臨床妊娠（不包括異位妊娠），出現(xiàn)胎心后黃體支持藥物逐步減量。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用Empower Stats（易侕軟件）和SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料結(jié)果用±s表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD 法；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、平滑曲線擬合結(jié)果

以獲卵數(shù)為自變量，分別以臨床妊娠、OHSS高危傾向全胚冷凍為因變量進(jìn)行平滑曲線擬合。結(jié)果顯示，當(dāng)獲卵數(shù)≤6個(gè)時(shí)，隨著卵母細(xì)胞數(shù)的增多，臨床妊娠率顯著增加；當(dāng)獲卵數(shù)≥7個(gè)時(shí)，臨床妊娠率增加趨向于平滑（圖1A）。同時(shí)，隨著卵母細(xì)胞數(shù)的增多，OHSS高危傾向全胚冷凍率逐漸升高，當(dāng)獲卵數(shù)≥13個(gè)時(shí)，OHSS高危傾向全胚冷凍率顯著升高（圖1B）。

二、不同獲卵數(shù)組間一般情況比較

分析發(fā)現(xiàn)，不同獲卵數(shù)組間，隨著獲卵數(shù)的增加，各組間年齡、不孕年限、BMI、基礎(chǔ)FSH 均呈顯著降低趨勢，雙側(cè)AFC 顯著增加，兩兩比較任意兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

三、不同獲卵數(shù)組間促排卵結(jié)局比較

各組間HCG 日內(nèi)膜厚度及受精率差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在IVF 促排卵過程中，隨著獲卵數(shù)的增加，各組間HCG 日E2、HCG 日P、可移植胚胎數(shù)均呈顯著性升高趨勢，Gn總量逐漸降低，組間兩兩比較均有顯著性差異（P＜0.01）。獲卵數(shù)≤6個(gè)時(shí)，無可利用胚胎周期取消率最高，可移植胚胎數(shù)及OHSS高危傾向全胚冷凍率最低，隨著獲卵數(shù)的增多，三者均呈顯著性變化（P＜0.01）（表2）。

圖1 平滑曲線擬合圖

表1 不同獲卵數(shù)組一般情況比較（±s）

表1 不同獲卵數(shù)組一般情況比較（±s）

注：分別與其他兩組比較，＊P＜0.05

組 別 例數(shù) 年齡（歲） 不孕年限（年） BMI（kg／m2） 基礎(chǔ)FSH（U／L） 雙側(cè)AFC（個(gè)）A 組 819 33.01±5.32＊ 5.39±3.83＊ 23.48±3.55＊ 7.89±3.43＊ 6.58±3.51＊B組 1 795 30.99±5.13＊ 4.45±3.33＊ 22.99±3.20＊ 7.17±2.30＊ 11.32±3.78＊C組 2 275 29.14±4.45＊ 3.97±2.76＊ 22.57±3.23＊ 6.46±1.65＊ 13.04±4.56＊

表2 不同獲卵數(shù)組促排卵結(jié)局比較［（±s），%（n）］

表2 不同獲卵數(shù)組促排卵結(jié)局比較［（±s），%（n）］

注：分別與其他兩組比較，＊P＜0.05

組 別 例數(shù) Gn總量（U） HCG 日E2（pmol／L） HCG 日P（nmol／L） 內(nèi)膜厚度（mm）A 組 819 2 718.22±910.22＊ 7 301.98±3 849.68＊ 2.48±1.53＊10.36±2.31 B組 1 795 2 273.89±872.26＊13 092.65±9 869.99＊ 3.08±1.84＊ 10.41±2.91 C組 2 275 1 936.58±809.52＊18 986.34±13 514.82＊ 3.56±1.97＊ 10.52±2.82組 別 例數(shù) 受精率（%） 可移植胚胎數(shù)（個(gè)） 無可利用胚胎取消率OHSS高危傾向全胚冷凍率A 組 819 60.55（2 239／3 698） 2.19±1.37＊ 8.79（72／819）＊ 1.10（9／819）＊B組 1 795 58.93（10 078／17 102） 4.14±2.02＊ 3.68（55／1 495）＊ 7.97（143／1 795）＊C組 2 275 59.77（25 285／42 304） 6.28±2.91＊ 1.05（24／2 275）＊ 64.09（1 458／2 275）＊

四、不同獲卵數(shù)組妊娠結(jié)局比較

隨著獲卵數(shù)的增多，B、C 組移植胚胎數(shù)較A 組顯著增多（P＜0.01），而移植囊胚率、種植率及臨床妊娠率由A 組到C組顯著升高（P＜0.01）。3組間早期流產(chǎn)率及異位妊娠率無明顯差別（P＞0.05）（表3）。

表3 不同獲卵數(shù)組妊娠結(jié)局比較［（±s），（%）n］

表3 不同獲卵數(shù)組妊娠結(jié)局比較［（±s），（%）n］

注：與其他兩組比較，＊P＜0.05

組別 移值例數(shù)移植胚胎數(shù)（個(gè)）移植囊胚率種植率 臨床妊娠率 早期流產(chǎn)率 異位妊娠率A 組 678 1.45±0.45＊ 0.51（6／1 187）＊ 40.02（475／1 187）＊ 47.49（322／678）＊ 9.01（29／322） 2.48（8／322）B組 1 475 1.93±0.27 3.37（96／2 852）＊ 47.72（1 361／2 852）＊59.59（879／1 475）＊7.28（64／879） 2.28（20／879）C組 721 1.93±0.25 9.62（134／1 393）＊52.26（728／1 393）＊ 64.22（463／721）＊ 7.78（36／463） 2.58（12／463）

討 論

一、獲卵數(shù)對(duì)IVF長方案妊娠結(jié)局的影響

IVF的妊娠結(jié)局受多種因素的影響，其中獲卵數(shù)是影響長方案周期妊娠率的獨(dú)立影響因素［4］。獲卵數(shù)過少時(shí)，可利用胚胎數(shù)減少，從而導(dǎo)致周期取消率升高，臨床妊娠率降低。Saldeen等［5］對(duì)1 706個(gè)取卵周期的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)獲卵數(shù)＜5個(gè)，即使是37歲以下年輕患者，臨床妊娠率僅14%，而周期取消率則高達(dá)40%。本研究中，當(dāng)獲卵數(shù)≤6個(gè)時(shí)，臨床妊娠率為3組中最低（47.49%），而無可利用胚胎周期取消率最高（8.79%）。反之，獲卵數(shù)過多時(shí)，因OHSS高危傾向?qū)е氯呃鋬雎噬?，OHSS發(fā)生率增加，同時(shí)亦延長周期時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。一項(xiàng)對(duì)20余萬IVF 周期的調(diào)查顯示［6］，當(dāng)獲卵數(shù)超過15 個(gè)時(shí)，OHSS 的發(fā)生率顯著增高，此時(shí)預(yù)測OHSS發(fā)生的敏感性及特異性分別為71.1%和72.4%。亦有研究表明［7］，在獲卵數(shù)過多的患者中，中重度OHSS 的發(fā)生率約為正常人群的6.8 倍。同時(shí)，過多的獲卵數(shù)在增加OHSS風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)并未顯著優(yōu)化妊娠結(jié)局，從而造成卵母細(xì)胞利用率的下降。來自英國的一項(xiàng)對(duì)40 萬新鮮周期的分析發(fā)現(xiàn)［8］，當(dāng)獲卵數(shù)大于15個(gè)時(shí)，活產(chǎn)率呈現(xiàn)平臺(tái)期甚至有所下降。Inge等［9］則發(fā)現(xiàn)，對(duì)于37 歲以下行IVF長方案周期助孕的女性，獲卵數(shù)過多組（＞16個(gè)）分娩一個(gè)嬰兒需51.5個(gè)卵母細(xì)胞，而獲卵數(shù)適量組及獲卵數(shù)過少組則分別需25.1個(gè)和9.6個(gè)卵母細(xì)胞。10多年前，Meniru等［10］已經(jīng)指出，卵母細(xì)胞利用率的提高能夠降低促排卵過程中大量卵泡的募集，輔助生殖技術(shù)的發(fā)展更應(yīng)該注重卵母細(xì)胞利用的有效性。本研究中，當(dāng)獲卵數(shù)≥13 個(gè)時(shí)，可移植胚胎數(shù)及移植囊胚率顯著增加，臨床妊娠率更高一些，但是OHSS高危全胚冷凍率則高達(dá)64.09%。

雖然獲卵數(shù)增多時(shí)，可以有更多的囊胚形成和可移植胚胎冷凍，增加患者復(fù)融周期移植的機(jī)會(huì)，但是，不可否認(rèn)，IVF新鮮周期移植并獲得健康活產(chǎn)嬰兒仍是輔助生殖技術(shù)的目的［11］。并且，獲卵數(shù)過多導(dǎo)致剩余胚胎數(shù)量增多，這些胚胎的保存及處理背后所隱藏著的一系列花費(fèi)、倫理等問題，尚值得進(jìn)一步思考。

二、IVF長方案周期最佳獲卵數(shù)的界定

目前，對(duì)于IVF 長方案周期的最佳獲卵數(shù)，多認(rèn)為超過15 個(gè)對(duì)妊娠結(jié)局沒有益處，并且增加OHSS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但具體數(shù)值的界定，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Ji等［12］對(duì)2 445例接受IVF 長方案治療的研究顯示，獲卵數(shù)6～15個(gè)時(shí)，可獲得最佳的新鮮周期活產(chǎn)率，且累積妊娠率較高，OHSS發(fā)生率較低，是較為理想的獲卵范圍。王雅琴等［13］的研究則認(rèn)為，對(duì)35歲以下的女性，長方案周期獲卵11～15個(gè)時(shí)可在兼顧臨床妊娠結(jié)局的同時(shí)，減少OHSS 的發(fā)生，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。一項(xiàng)Meta分析顯示［14］，對(duì)于傳統(tǒng)的降調(diào)節(jié)方案，獲卵10枚時(shí)可獲得最佳的種植率。Stanger等［15］歷時(shí)9年對(duì)3 818例IVF 周期的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，獲卵8～12個(gè)時(shí)可在兼顧新鮮及冷凍周期活產(chǎn)、OHSS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及卵母細(xì)胞和胚胎利用率的同時(shí)獲得最佳的妊娠結(jié)局。但既往的研究多根據(jù)經(jīng)驗(yàn)對(duì)獲卵數(shù)進(jìn)行主觀分組，缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)的客觀性。我們的研究通過平滑曲線擬合，探討兼顧臨床妊娠結(jié)局及OHSS 并發(fā)癥的獲卵數(shù)范圍。結(jié)果顯示，對(duì)于目前臨床中應(yīng)用最廣泛的IVF 長方案周期，獲卵數(shù)為7～12個(gè)時(shí)，在兼顧無可利用胚胎周期取消率（3.68%）、OHSS高危傾向全胚冷凍率（7.97%）的同時(shí)，可在新鮮周期行移植并獲得較穩(wěn)定的臨床妊娠結(jié)局（59.59%）。

三、總結(jié)

IVF的最終目的是新鮮周期移植并獲得健康單活胎，對(duì)于長方案周期，獲卵數(shù)過多或過少均對(duì)妊娠結(jié)局有不利影響。我們的研究顯示，對(duì)于卵巢功能尚可行IVF長方案助孕的患者，獲卵數(shù)7～≤12個(gè)時(shí)，可在兼顧無可利用胚胎周期取消及OHSS高危傾向全胚冷凍結(jié)局的同時(shí)，新鮮周期移植可獲得較佳的臨床妊娠結(jié)局。隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，人們越來越認(rèn)識(shí)到控制性促排卵中卵母細(xì)胞數(shù)并不是越多越好。在IVF過程中，要注意把握卵巢刺激的強(qiáng)度，從多方面對(duì)獲卵數(shù)進(jìn)行調(diào)控，獲得有效性、安全性及患者利益的最大化。

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