游淑紅，洪 濤，陶 榮，羅 晉，彭貴平，李 峰，孫軍華

·論 著·

彩色多普勒超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術(shù)40例分析體會(huì)

游淑紅1，洪 濤1，陶 榮1，羅 晉1，彭貴平1，李 峰1，孫軍華2

目的 探討彩色多普勒超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）的操作方法及穿刺體會(huì)。方法 2013年2月－2015年6月，在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下對(duì)臨床及影像學(xué)證實(shí)的40例惡性腫瘤、膽道狹窄、膽道結(jié)石等原因?qū)е碌墓Ｗ栊渣S疸患者，進(jìn)行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管置管引流術(shù)。結(jié)果 40例均穿刺置管引流成功，其中2例行左右膽管同時(shí)置管；無(wú)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 PTCD是一種治療梗阻性黃疸的有效方法，穿刺設(shè)備簡(jiǎn)單，并可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)全程監(jiān)測(cè)，可床邊進(jìn)行，便捷安全，準(zhǔn)確性高，創(chuàng)傷性小。

彩色多普勒超聲；腹部及高頻探頭；經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流；梗阻性黃疸

經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）為一種方便有效的膽道持續(xù)引流減壓方法，該手術(shù)簡(jiǎn)單安全，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，可明顯改善肝功能，緩解高膽紅素血癥，提高患者生存質(zhì)量［1?2］。目前臨床上對(duì)于無(wú)法手術(shù)的惡性梗阻性黃疸患者多采用PTCD［3］，對(duì)于膽道狹窄、膽道結(jié)石的患者亦可先行膽道減壓，緩解癥狀后擇期手術(shù)。本文探討彩色多普勒超聲引導(dǎo)下PTCD的操作方法及穿刺體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2013年2月－2015年6月我院予40例梗阻性黃疸在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管置管引流術(shù)。術(shù)中順利，其中2例行雙側(cè)肝管置管引流；男28例，女12例，年齡46～85歲，平均66歲；惡性腫瘤32例，膽道狹窄、結(jié)石8例。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用國(guó)產(chǎn)邁瑞DC?8及邁瑞DC?7彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭或高頻探頭，探頭頻率分別為2～5 MHZ、12 MHZ，穿刺器具采用美國(guó)庫(kù)克、迪奧等專用引流管。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)及出凝血時(shí)間，禁飲食，穿刺前超聲再次仔細(xì)觀察梗阻部位和肝內(nèi)膽管擴(kuò)張程度，選擇進(jìn)針角度小且擴(kuò)張膽管內(nèi)徑≥4 mm的靶膽管，確定進(jìn)針深度及角度，以彩色多普勒觀察靶膽管與周圍血管的關(guān)系。

1.2.3 操作方法 彩超引導(dǎo)及穿刺置管均由超聲醫(yī)生完成，臨床醫(yī)生在旁協(xié)助，防止穿刺過(guò)程中患者出現(xiàn)突發(fā)情況。擺好體位，選好進(jìn)針部位后，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，用手術(shù)小刀將皮膚劃一小口，方便后期的引流管置入，超聲探頭用醫(yī)用無(wú)菌塑膠手套包裹，涂抹安必潔消毒耦合劑，囑患者屏氣，一手持穿刺針，一手持探頭實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)調(diào)整穿刺方向，確保準(zhǔn)確到達(dá)靶膽管，穿刺針斜面要盡可能朝向肝門部，針尖刺入膽管腔內(nèi)，迅速撥出針芯，此時(shí)膽汁外溢?？刹捎靡韵路椒?，一步法∶邊退套針邊進(jìn)引流管，確保引流管側(cè)孔部分均進(jìn)入膽管內(nèi)，固定引流管，外接引流袋。二步法∶進(jìn)入導(dǎo)絲后，使其向肝門方向延伸（盡量使放入的引流管能對(duì)雙側(cè)膽管的膽汁充分引流），退出穿刺針，用擴(kuò)張器擴(kuò)張充分后，放入引流導(dǎo)管到達(dá)靶膽管后見(jiàn)膽汁溢出，撥出導(dǎo)絲，同時(shí)將引流管再往里送入，確保引流管側(cè)孔部分均進(jìn)入膽管內(nèi)，再固定引流管，外接引流袋。靶膽管選擇∶左肝管12例、右肝管16例（圖1肝右葉擴(kuò)張膽管內(nèi)顯示針尖回聲）、肝總管5例、膽總管5例（圖2膽總管置管顯示引流管回聲）、左右肝管同時(shí)置管2例。穿刺膽管內(nèi)徑均＞4 mm。

圖1 擴(kuò)張膽管內(nèi)顯示針尖回聲

圖2 膽總管置管顯示引流管回聲

圖3 高頻探頭下膽總管置管、顯示導(dǎo)絲回聲

2 結(jié) 果

40例梗阻性黃疸在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置管引流術(shù)中順利，均引流成功，安返病房。其中有2例患者左肝管置管后第3天脫落，再次行右肝管置管并成功。有2例引流成功后的第3天引流量減少，重新在彩超定位下調(diào)整引流管位置并成功。置管術(shù)后，無(wú)一例出現(xiàn)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，每日膽汁引流量均＞250 mL，患者膽紅素水平逐漸下降，肝功能好轉(zhuǎn)，黃疸、全身瘙癢癥狀都逐漸減輕，生活質(zhì)量明顯得到改善。

3 討 論

彩色多普勒超聲引導(dǎo)下PTCD術(shù)的便捷性、高效性得到醫(yī)生及患者的認(rèn)可及依賴，已在臨床上廣泛應(yīng)用。對(duì)于惡性腫瘤、膽道狹窄、膽道結(jié)石等原因?qū)е赂喂δ墚惓?、不宜立刻手術(shù)的需減清黃疸、改善肝功能及其他癥狀的患者，均可予穿刺置管引流，等肝功能恢復(fù)正常后再擇期手術(shù)。

PTCD由于創(chuàng)傷小、痛苦少，被公認(rèn)為是一種安全有效的治療惡性梗阻性黃疸的有效減黃方法［4?5］。彩色多普勒超聲引導(dǎo)下PTCD較CT、X線引導(dǎo)下穿刺定位更準(zhǔn)確，穿刺置管全過(guò)程均在實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，彩色多普勒超聲能清晰動(dòng)態(tài)顯示區(qū)分?jǐn)U張的膽管及周圍大血管的關(guān)系，避免誤傷大血管，能克服穿刺的盲目性，使安全性大大提高，且患者及醫(yī)護(hù)人員不受X線輻射。對(duì)于無(wú)法移動(dòng)的極危重病人，醫(yī)生帶個(gè)穿刺包就可以在床邊行穿刺置管，防止病人因搬動(dòng)而加重病情。

為了使引流更通暢，穿刺置管成功率更高，最大限度的減少并發(fā)癥，合適的病例選擇、穿刺技術(shù)也至關(guān)重要［6?7］。為了更準(zhǔn)確的操作，使PTCD一次性成功，提高引流質(zhì)量，減少并發(fā)癥，現(xiàn)總結(jié)如下∶①選擇普通探頭，無(wú)需運(yùn)用穿刺探頭或穿刺適配器，探頭可自由移動(dòng)，穿刺時(shí)可以從不同切面清晰顯示針尖、膽管，隨時(shí)對(duì)進(jìn)針?lè)较蜻M(jìn)行調(diào)整，更加靈活、方便，提高一次性穿刺成功率，其優(yōu)越性是穿刺架固定探頭所無(wú)法比擬的［8］。②對(duì)于體型偏瘦患者、進(jìn)針深度3～5 cm，可選用高頻探頭（圖3高頻探頭下膽總管置管，顯示導(dǎo)絲回聲）。③選擇合適的靶導(dǎo)管，所穿刺膽管直徑應(yīng)≥4 mm［9］，對(duì)于≤4 mm的膽管，為了保證有足夠的引流量，應(yīng)該選擇其他引流方式。④穿刺置管盡量選擇靶膽管斜短軸切面，清晰顯示膽管、肝動(dòng)脈、門靜脈的橫斷面后，再運(yùn)用彩色多普勒區(qū)分好膽管及血管，可極大提高穿刺的準(zhǔn)確性及安全性［10］。⑤穿刺進(jìn)針盡量以30～60度角進(jìn)入靶膽管，角度小更容易穿刺成功。⑥穿刺針進(jìn)入靶導(dǎo)管，抽吸膽汁量不能大于3 mL，以免抽出過(guò)多的膽汁后膽管壓力降低影響后期引流管的置入［11］。⑦如一次穿刺不成功，應(yīng)避免在同一處反復(fù)穿刺引起膽道痙攣及其他并發(fā)癥，可選擇其他進(jìn)針?lè)轿换驌袢赵龠M(jìn)行穿刺。⑧穿刺針、擴(kuò)張器及引流管進(jìn)入均應(yīng)在彩超監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，保證擴(kuò)張器及引流管進(jìn)入深度一致，避免引流管進(jìn)入過(guò)深；引流管在膽管內(nèi)走行長(zhǎng)度應(yīng)在3 cm以上，或所有側(cè)孔均進(jìn)入膽管以防止導(dǎo)管脫出。置管成功后，若引流量減少或沒(méi)有，應(yīng)用生理鹽水低壓沖洗管道，防止膽泥引起的管道堵塞，部分病例可沖洗后再通，必要時(shí)可在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下調(diào)整導(dǎo)管位置或更換導(dǎo)管［12］。

綜上所述，PTCD是降低膽道壓力的有效方法，適合任何原因引起的梗阻性黃疸。彩色多普勒超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管置管引流術(shù)，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，能選擇最佳穿刺點(diǎn)及穿刺路線，避免損傷重要血管，能清晰動(dòng)態(tài)顯示穿刺針、擴(kuò)張器及引流管的位置，監(jiān)測(cè)穿刺置管全過(guò)程，具有安全準(zhǔn)確、便捷高效的特點(diǎn)。

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Analysis of 40 cases of percutaneous transhepatic cholangial drainage guidedby color Doppler ultrasound

YOU Shu?hong1，HONG Tao1，TAO Rong1，LUO Jin1，PENG Gui?ping1，LI Feng1，SUN Jun?hua2． 1．Department of Function Ex?amination，the First People's Hospital of Jiujiang，Jiujiang，Jiangxi 332000，China；2．School Clinic，the Eighth of Jiujiang，Jiujiang，Jiangxi 332000，China

Objective To explore the operation method and experienceof percutaneous transhepatic cholangial drainage（PTCD）guided by color Doppler ultrasound．Methods 40 cases of patients with obstructive jaundiceinduced by malignant tumor，bile duct stricture，bile duct stones and othercauses from February 2013 to June 2015 were performed with PTCD guided by color Doppler ultrasound．Results 40 cases of patients were successfully puncture and drainage．There were 2 cases of patients performed with left and right bile duct intubation．No cases of patients occured with serious complications．Conclusion PTCD is an effective，method for treatment of obstructive jaundice．The puncture equipment is simple，safety，high accuracy，real?time monitoring，dynamic monitoring of the whole，traumatic is small and may be carried out by the bedside．

color Doppler ultrasound；abdominal and high frequency probe；PTCD；obstructive jaundice

R445．1；R575．6

A doi∶10．3969／j．issn．1672?271X．2015．06．018

∶2015?08?25；

∶2015?10?26）

∶1．332000江西九江，九江市第一人民醫(yī)院（南昌大學(xué)附屬九江醫(yī)院）功能檢查科；2．332000江西九江，九江市第八中學(xué)校醫(yī)室

（本文編輯∶張仲書(shū)； 英文編輯∶王建東）