戴鳳英，曾清芳，洪麗君

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

腹腔鏡下囊腫剝除聯(lián)合垂體后葉素治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的臨床分析

戴鳳英，曾清芳，洪麗君

目的 探討腹腔鏡下囊腫剝除聯(lián)合垂體后葉素治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的應(yīng)用價(jià)值。方法 2011年10月－2014年10月行腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)的90例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組45例。觀察組在術(shù)中給予腹腔鏡下垂體后葉素注射，對(duì)照組未使用垂體后葉素。觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后肛門排氣時(shí)間，并分別記錄兩組患者手術(shù)前后黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）及孕酮（P）水平。結(jié)果 觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后肛門排氣時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。兩組手術(shù)后LH、FSH、E2及P與術(shù)前比較均有所下降，觀察組小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論 在腹腔鏡下子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)中應(yīng)用垂體后葉素能縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，有利于保護(hù)卵巢功能，值得臨床推廣。

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫；囊腫剝除術(shù)；腹腔鏡；垂體后葉素

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMT）是指子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮以外的部位，可引起持續(xù)加重的盆腔粘連、腹痛及不孕，是造成育齡女性不孕的常見原因。卵巢是最易被異位內(nèi)膜侵犯的器官，累及一側(cè)卵巢的患者約占80%，累及雙側(cè)的約占50%，其中有30%～50%的患者合并不孕癥［1］。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫又稱巧克力囊腫，在臨床行為學(xué)上具有類似惡性腫瘤的特點(diǎn)，可發(fā)生種植、侵襲及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)是巧克力囊腫的首選治療方法，但手術(shù)有可能導(dǎo)致卵巢功能受損甚至卵巢早衰［2］。因此，改善手術(shù)方式以更好地保護(hù)卵巢功能逐漸成為國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。Saeki等［3］在卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)用血管緊張素局部注射，發(fā)現(xiàn)能減少出血量和止血次數(shù)，減輕卵巢損傷，保護(hù)卵巢儲(chǔ)備功能。本院2011年起在腹腔鏡子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)中應(yīng)用垂體后葉素注射，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象 2011年10月－2014年10月在我院婦產(chǎn)科行腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)90例，年齡22～46（31．3±2．8）歲，病史1～4（2．5±1．1）年，所有患者均無高血壓、冠心病。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組45例。觀察組術(shù)中局部應(yīng)用垂體后葉素，對(duì)照組不使用垂體后葉素。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性，見表1。

1．2 方法

1．2．1 觀察組 完善術(shù)前準(zhǔn)備，氣管插管，經(jīng)靜脈全身麻醉。取頭低臀高仰臥位，在臍部作一長(zhǎng)約1 cm的切口，氣腹針穿刺進(jìn)入腹腔，充氣形成氣腹，壓力保持10～13 mmHg，置入鏡體。在下腹部?jī)蓚?cè)各作一個(gè)0．5 cm的切口，放入手術(shù)器械。腹腔鏡下全面探查雙側(cè)卵巢及輸卵管，鈍性分離巧克力囊腫與周圍器官及組織的粘連。垂體后葉素6 U（南京新百藥業(yè)，3 U／0．5 mL）加生理鹽水稀釋至60 mL，用腹腔鏡穿刺針將稀釋的垂體后葉素注射于囊壁及卵巢皮質(zhì)之間，在兩者之間形成水墊。用剪刀沿卵巢縱軸方向在卵巢中央處剪開皮質(zhì)，用無損傷鉗夾卵巢皮質(zhì)，以撕拉式手法鈍性分離囊腫與卵巢皮質(zhì)，完全剝除囊腫后，自腹壁切口取出腹腔，送術(shù)中快速病理以進(jìn)一步明確診斷。剩余卵巢正常組織用2－0可吸收線縫合，盡量將縫線包埋入卵巢皮質(zhì)內(nèi)。

表1 兩組患者一般情況比較

1．2．2 對(duì)照組 手術(shù)均為同組醫(yī)師實(shí)施，手術(shù)方法同觀察組，但術(shù)中不使用垂體后葉素。

1．3 觀察指標(biāo) 術(shù)前月經(jīng)的第3～5天抽靜脈血測(cè)定黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、卵泡刺激素（follicle?stimulating hormone，F(xiàn)SH）、雌二醇（estra?diol，E2）及孕酮（progesterone，P）。術(shù)后第1次月經(jīng)的第3～5天抽血復(fù)查性激素。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 兩組患者手術(shù)情況比較 所有患者手術(shù)均順利完成，觀察組中4例術(shù)中出現(xiàn)一過性血壓升高，未予特殊處理，自行恢復(fù)。觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后肛門排氣時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（s）

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（s）

注∶與對(duì)照組比較，?P＜0．05

組別n手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后肛門排氣時(shí)間（h）觀察組4549．6±12．7?71．5±21．1?23．6±7．9?對(duì)照組4585．2±14．5106．8±32．726．1±5．7

2．2 兩組患者治療前后激素變化情況 兩組患者治療前LH、FSH、E2及P相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。治療后兩組患者激素水平均有所下降，但觀察組幅度小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表3。

3 討 論

子宮內(nèi)膜異位癥是婦科的常見病，好發(fā)于30～40歲的育齡期婦女，近年來其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。文獻(xiàn)報(bào)道子宮內(nèi)膜異位癥中伴發(fā)不孕癥的約占30%～50%，而不孕癥患者中合并子宮內(nèi)膜異位癥的約占30%～58%［4］。異位的子宮內(nèi)膜最常侵犯卵巢，在卵巢皮質(zhì)內(nèi)生長(zhǎng)，反復(fù)周期性出血形成暗褐色似巧克力樣的陳舊性血性液體，因此又稱卵巢巧克力囊腫。卵巢巧克力囊腫可引起痛經(jīng)、反復(fù)盆腔痛及不孕等，目前藥物治療效果不佳，常選擇手術(shù)治療。

3．1 腹腔鏡在卵巢異位囊腫剝除術(shù)中的應(yīng)用 腹腔鏡下卵巢異位囊腫剝除術(shù)具有視野清晰、操作精細(xì)、出血少、組織損傷小、術(shù)后腸道功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，而被認(rèn)為是治療卵巢巧克力囊腫的最佳手術(shù)方式［5］。囊腫常因腔內(nèi)壓力大而破裂，其內(nèi)容物流出刺激腹膜發(fā)生局部炎性反應(yīng)，并逐漸發(fā)展成組織纖維化，可引起卵巢與鄰近的組織器官如子宮、闊韌帶、乙狀結(jié)腸及盆腔側(cè)壁等緊密粘連，分離困難，加上其容易出血的特點(diǎn)，增加了手術(shù)中電凝止血的次數(shù)，而電凝的熱損傷又可損傷卵巢的功能，甚至導(dǎo)致卵巢早衰和閉經(jīng)。近年來許多學(xué)者認(rèn)識(shí)到術(shù)中電凝止血對(duì)卵巢功能的損傷，Wahd等［6］在一項(xiàng)臨床研究中比較電凝止血組和縫合止血組的患者術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的性激素、卵泡大小和抗米勒管激素水平，指出腹腔鏡下電凝止血可能對(duì)卵巢的血供有一定程度的影響，從而損傷了卵巢功能。因此，如何最大程度地清除卵巢異位囊腫病灶同時(shí)盡可能地保護(hù)卵巢功能已經(jīng)引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。

3．2 垂體后葉素在卵巢異位囊腫剝除術(shù)中的應(yīng)用

垂體后葉素是從動(dòng)物大腦垂體中提取的水溶性多肽類物質(zhì)，含有血管加壓素和縮宮素兩種成分，能引起小動(dòng)脈和毛細(xì)血管的平滑肌強(qiáng)烈收縮，對(duì)內(nèi)臟血管的作用尤為明顯［7?8］。此外，它還能在血管破裂處血栓形成而起止血作用［9］。目前垂體后葉素在子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用已十分廣泛，也逐漸有學(xué)者將其應(yīng)用于卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)。Aflatoonian等［10］在腹腔鏡卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)中將經(jīng)稀釋的垂體后葉素注射于患側(cè)子宮角和無血管的輸卵管系膜內(nèi)，發(fā)現(xiàn)該方法可以有效縮短手術(shù)操作時(shí)間，減少術(shù)中出血量，有利于改善預(yù)后。Sanchez等［11］在一項(xiàng)大型Ⅲ期臨床試驗(yàn)中納入229例未經(jīng)治療的卵巢巧克力囊腫患者，比較術(shù)中使用垂體后葉素組和對(duì)照組的手術(shù)效果并隨訪12個(gè)月，結(jié)果顯示術(shù)后卵巢功能不全的發(fā)生率對(duì)照組為48%，而垂體后葉素組發(fā)生率僅為13%。Vercellinip等［12］在一項(xiàng)Meta分析中對(duì)437例晚期卵巢巧克力囊腫患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)使用垂體后葉素不僅能降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間，減少手中出血量，而且對(duì)術(shù)后腸道功能恢復(fù)和卵巢功能保護(hù)都有顯著作用。江楠等［13］回顧性分析32例術(shù)中使用垂體后葉素和30例未使用垂體后葉素的手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)垂體后葉素組和對(duì)照組術(shù)后LH、FSH、E2和竇狀卵泡數(shù)（F0）等反應(yīng)卵巢功能的指標(biāo)都有所下降，但垂體后葉素組的恢復(fù)比對(duì)照組快。本研究對(duì)卵巢巧克力囊腫患者在腹腔鏡下異位囊腫剝除前給予稀釋的垂體后葉素局部注射，在手術(shù)情況和卵巢功能保護(hù)方面都取得較好的效果，與上述國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)果相符。術(shù)中用腹腔鏡穿刺針將稀釋的垂體后葉素注入異位囊腫壁與正常卵巢組織之間，一方面能在兩者之間建立水壓分離層，使界限變得相對(duì)清楚，另一方面垂體后葉素的縮血管作用能減少術(shù)中創(chuàng)面滲血，使手術(shù)視野相對(duì)清晰，減少電凝止血次數(shù)，降低卵巢熱損傷。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，該方法能縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，減輕對(duì)正常卵巢組織的損傷，加快術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)。值得注意的是，垂體后葉素對(duì)心血管系統(tǒng)有一定的影響，因此禁用于冠心病、高血壓及肺心病等心腦血管病患者。

表3 兩組患者治療前后激素變化情況（ˉ±s）

表3 兩組患者治療前后激素變化情況（ˉ±s）

注∶與治療前比較，?P＜0．05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0．05

組別n時(shí)間LH（IU／L）FSH（IU／L）E2（pg／mL）P（ng／mL）觀察組45治療前18．42±4．9110．12±2．68168．76±38．334．38±1．15治療后16．56±2．27?△8．73±3．01?△130．04±18．89?△2．86±0．23?△對(duì)照組45治療前19．53±5．1811．39±3．32161．81±31．144．16±0．97治療后13．71±2．34?6．24±2．89?111．65±20．52?2．15±0．17?

綜上所述，在腹腔鏡下子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)中應(yīng)用垂體后葉素局部注射，既能縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，又有利于保護(hù)卵巢功能，值得臨床推廣。

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R713．6

B doi∶10．3969／j．issn．1672?271X．2015．06．026

∶2015?06?03；

∶2015?08?09）

∶362000福建泉州，解放軍180醫(yī)院婦產(chǎn)科

（本文編輯∶黃攸生）