胡子毅，葉 菁，蔣小敏

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京210046；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌330006）

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少所致，在高尿酸血癥的基礎(chǔ)上，由于尿酸的不斷沉積，形成尿酸鹽，其結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、軟骨，引起炎癥反應(yīng)，造成局部關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹。近年來，痛風(fēng)的發(fā)病年齡逐漸低齡化且發(fā)病率呈不斷上升趨勢[1]，血尿酸的增高與高血壓、腦卒中、腎衰竭、代謝綜合征等疾病也有非常密切的關(guān)系[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于本病的治療目前尚無特效方法，通常在急性期采用抗炎鎮(zhèn)痛等對癥處理，慢性緩解期促進(jìn)尿酸排泄或抑制尿酸合成，通常能取得一定效果，但常用的西藥毒副作用大且復(fù)發(fā)率較高[3]，部分西藥作用機(jī)制的研究尚不全面，同時(shí)，西藥的生物利用度較低、耐受性差、不良反應(yīng)較多及價(jià)格昂貴等因素，給痛風(fēng)患者帶來較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，致使其臨床運(yùn)用受到較多限制[4]。

合理使用中醫(yī)藥可在急性期迅速緩解疼痛，并能調(diào)節(jié)失衡的代謝功能，從根本上解決痛風(fēng)的病理基礎(chǔ)。筆者有幸跟隨國家級名中醫(yī)蔣小敏教授侍診，運(yùn)用自擬消痛湯治療急性痛風(fēng)發(fā)作，取得一定療效。2014 年1月-2015 年1 月本課題組對這一診療方案進(jìn)行了臨床研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

觀察病例為80 例江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門診及住院病人，按隨機(jī)數(shù)字表法，將其隨機(jī)分為治療組和對照組。其中治療組40 例，男性26例，女性14 例，年齡31～66 歲，平均45 歲；對照組40 例，男性29 例，女11 例，年齡39～70 歲，平均42 歲；2 組臨床資料經(jīng)比較，無顯著性差異，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照中華人民共和國衛(wèi)生部制定的1997 年出版的《中藥新藥治療痛風(fēng)的臨床研究指導(dǎo)原則》[5]，參照美國風(fēng)濕病協(xié)會1977 年制定的有關(guān)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～75 歲；③同意并能接受治療和觀察指標(biāo)檢測的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者；②繼發(fā)性痛風(fēng)患者；③合并心、肝、腎功能損害患者。

1.5 病例的剔除、脫落及中止觀察標(biāo)準(zhǔn)

①臨床觀察過程中，患者依從性差，可能影響資料有效性和安全性的判定。②發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥或特殊生理變化，不宜繼續(xù)接受臨床研究者。③患者提出或自行退出者。④因各種原因療程未結(jié)束而退出臨床觀察，如失訪、死亡者。

2 治療方法

基礎(chǔ)治療：低熱能膳食，避免高嘌呤食物（如海鮮、蘑菇、豆制品等）；嚴(yán)格戒飲各種酒類，每日飲水﹥2000mL；急性發(fā)作應(yīng)絕對臥床，抬高患肢，冰敷，避免負(fù)重。

對照組口服雙氯芬酸鈉緩釋片75mg，1 次/d。疼痛得到控制則立即停服；癥狀緩解期服別嘌呤醇0.05g，2 次/d，服用1 周后改為0.1g/次，3 次/d。

治療組口服蔣小敏教授經(jīng)驗(yàn)方：炒杜仲30g，生地15 g，百合25g，防己10g，金錢草15g，車前草15g，威靈仙20g，粉萆薢15g，蒼術(shù)10g，白術(shù)30g，土茯苓10g，黃柏10g，丹皮10g，伸筋草15g，忍冬藤30g，白豆蔻6g，川牛膝10g，薏苡仁10g，生甘草6g。高熱不退者加生石膏、知母；關(guān)節(jié)腫痛不消者加桑枝、赤芍藥；濕盛納呆者加蒼術(shù)、砂仁。由江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院煎藥室統(tǒng)一代煎，每日1 劑，水煎2次，共取藥汁300mL，分早餐和晚餐后lh 各服150mL。2 組連續(xù)治療4 周，在此治療過程中，患者不服用對治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的其他藥物。

3 觀察指標(biāo)

（1）記錄治療前后主要癥狀、體征評分[5]

①疼痛：1 分，輕度疼痛，但仍可從事正常工作；2 分，中度疼痛，雖然影響工作，但能生活自理；3分，疼痛嚴(yán)重，難以忍受，嚴(yán)重影響休息和工作。

②關(guān)節(jié)壓痛：1 分，壓之訴痛；2 分，壓之訴痛伴皺眉；3 分，壓之訴痛伴不自主關(guān)節(jié)退縮。

③關(guān)節(jié)急性紅腫：1 分，關(guān)節(jié)淡紅，輕度腫脹，皮膚紋理變淺，關(guān)節(jié)的骨標(biāo)志仍明顯；2 分，關(guān)節(jié)紅，腫脹明顯，皮膚紋理基本消失，骨標(biāo)志不明顯；3 分，關(guān)節(jié)深紅，重度腫脹，皮膚緊，骨標(biāo)志消失。

④活動受限：1 分，關(guān)節(jié)活動輕度受限，關(guān)節(jié)活動范圍減少＜1/3；2 分，關(guān)節(jié)活動明顯受限，關(guān)節(jié)活動范圍減少≥1/3 分；3 分，關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限，關(guān)節(jié)活動范圍減少≥2/3。

（2）2 組患者治療前、后血尿酸、血沉、C 反應(yīng)蛋白的水平變化

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]擬定：臨床痊愈：癥狀完全消失、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，主要理化檢查指標(biāo)正常；顯效：主要癥狀消失，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，主要理化檢查指標(biāo)基本正常；有效：主要癥狀基本消失，主要關(guān)節(jié)功能和理化檢查指標(biāo)有所改善；無效：與治療前相比，各方面均無改善。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t 檢驗(yàn)，等級資料用Ridit 檢驗(yàn)。

6 結(jié)果

6.1 2 組治療前后臨床療效比較

治療4 周后，治療組總有效率為95%，對照組總有效率為80%，治療組療效明顯優(yōu)于對照組，經(jīng)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組治療前后療效比較表

6.2 2 組治療前后血沉、血尿酸、C 反應(yīng)蛋白比較

2 組治療前后血沉、血尿酸、C 反應(yīng)蛋白水平均有明顯下降，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）；2 組間比較治療組治療后血沉、血尿酸、C 反應(yīng)蛋白水平下降與對照組相比有顯著性差異（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組治療前后血沉、血尿酸、C 反應(yīng)蛋白比較表

7 討論

近年來，隨著人民群眾生活水平的不斷提高，高尿酸血癥及痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病不斷增多，盧伊健等[7]通過研究證實(shí)高尿酸引起的尿酸鹽沉積，以及在此基礎(chǔ)上局部白細(xì)胞等炎性因子參與下最終形成痛風(fēng)。目前西醫(yī)對于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，非甾類抗炎藥已經(jīng)成為治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的一線藥物[8]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)中的“痹癥”“腳氣”“痛風(fēng)”“歷節(jié)”“痰火毒”范疇。此病病因其病因大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為是因平素飲食不節(jié)，過食肥甘厚味，使臟腑經(jīng)絡(luò)先有積熱，致使?jié)駸狃鰷诩∪怅P(guān)節(jié)，阻礙經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，血?dú)獠煌炊卤静〉陌l(fā)生。如尤在徑《金匱翼》中有云：“臟腑經(jīng)絡(luò)，先有蓄熱，而復(fù)遇風(fēng)寒濕氣客之，熱為寒郁，氣不得通，久之寒亦化熱……”現(xiàn)代醫(yī)家也大多認(rèn)為本病的發(fā)生與濕熱濁毒有關(guān)，趙凱[9]對名老中醫(yī)奚九一教授治療痛風(fēng)的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了總結(jié)，提出“脾腎兩虛、內(nèi)濕致痹”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)；孫素平[10]則主張痛風(fēng)之病機(jī)非外感邪氣所致，當(dāng)責(zé)之濕熱濁毒流注經(jīng)絡(luò)骨節(jié)而成，故治療上大多采用清熱祛濕止痛為主治療急性痛風(fēng)發(fā)作；還有學(xué)者認(rèn)為本病應(yīng)清熱解毒、利尿、排石三者并重。其主方也大多以四妙散為主[11]。

筆者在前人認(rèn)識的基礎(chǔ)上，認(rèn)為本病乃因患者先天稟賦不足，脾腎氣化功能不足，濕濁失于運(yùn)化，加之后天膏梁厚味太過，脾腎特別是脾胃功能受損致使氣化功能失常，加之外感風(fēng)寒濕邪，郁久成濁，濕濁痹阻經(jīng)絡(luò)，阻滯氣機(jī)，留滯臟腑，濕濁外注關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)血脈氣血不暢，濕濁瘀阻于關(guān)節(jié)，而產(chǎn)生紅腫熱痛諸癥。由于脾腎氣化功能下降，濕濁內(nèi)生，反過來濕濁又會進(jìn)一步阻滯正常的氣化功能，形成惡性循環(huán)。故本病以臟腑功能特別是脾腎功能失調(diào)、濕濁流注臟腑為本，以濕熱濁為標(biāo)?，F(xiàn)代醫(yī)家大多集中在利水滲濕藥、清熱藥、補(bǔ)虛藥、祛風(fēng)濕藥和活血化瘀藥這幾大類，主要針對濕、熱、痰、虛、瘀[12]。消痛湯在治療上不僅重視清熱利濕、化痰消濁，而且特別重視恢復(fù)脾的運(yùn)化功能、腎的氣化功能，通過利濕、補(bǔ)腎、健脾、化濁等方法達(dá)到開通水道。方中重用杜仲、白術(shù)、生地，三藥同用，可健脾補(bǔ)腎，恢復(fù)腎之氣化及脾運(yùn)化水濕之功；有實(shí)驗(yàn)表明杜仲可興奮垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)、增強(qiáng)腎上腺皮質(zhì)功能，能有效地恢復(fù)脾腎的氣化功能[13]；白術(shù)能健脾除濕，其主要成分白術(shù)內(nèi)酯Ⅰ具有較明顯的健脾作用[14]。董海燕等通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)，白術(shù)中的多種成分共同作用，能顯著抑制急性炎癥反應(yīng)[15]。金錢草、萆薢、防己、土茯苓清利濕熱化濁，四藥合伍，可通過促進(jìn)尿酸的排泄，來降低尿酸的沉積；丹皮、黃柏可養(yǎng)陰清熱；威靈仙、伸筋草、忍冬藤共同可祛風(fēng)除痹止痛；百合養(yǎng)陰清熱，《本經(jīng)》載其雖曰甘平，然古今主治，皆以清熱泄降為義。諸藥合用，清熱利濕泄?jié)?，補(bǔ)腎健脾止痛，能有效緩解痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)疼痛及降低血尿酸水平。通過本實(shí)驗(yàn)可見，服用消痛湯可明顯減輕痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)疼痛的癥狀及體征，其療效優(yōu)于西藥組，同時(shí)服用該方后能增加尿量，從而促進(jìn)尿酸排泄，且不會出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，其療效優(yōu)于單純使用西藥的對照組。由此可知，應(yīng)用自擬消痛湯治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，可明顯增加尿酸排出，降低體內(nèi)血尿酸含量，可調(diào)節(jié)機(jī)體的嘌呤代謝紊亂，減輕炎癥損傷，其臨床效果較為理想，值得推廣。

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