劉 蓉，熊 磊，覃基烜，陳柏君，劉 丹

（云南中醫(yī)學院臨床醫(yī)學院，云南 昆明650500）

咳嗽變異性哮喘系兒科常見多發(fā)病，以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)，是一種特殊類型的哮喘[1]，是兒童慢性咳嗽的主要病因之一[2]。近年來，由于生態(tài)環(huán)境變化，小兒咳嗽變異性哮喘的發(fā)病率有逐年上升的趨勢[3]。該病臨床表現(xiàn)多為久咳不愈、夜咳明顯、咽癢即咳、咳劇面紅胸脹、咳嗽反復發(fā)作，屬于中醫(yī)學“咳嗽”、“喘證”等范疇[4-5]。

導師熊磊教授為云南省名中醫(yī)、云南省中青年中醫(yī)藥領軍人才，其專業(yè)兒科30 余年，積累了較豐富的臨床經驗，尤擅治療小兒咳嗽，曾提出小兒咳嗽證治三期九法的見解。筆者跟師侍診兩年有余，觀導師對咳嗽變異性哮喘的認識和治療有獨到之處，現(xiàn)總結如下，以供同道參考。

1 病因病機分析

1.1 從“風、氣”立論

咳嗽變異性哮喘又稱為“風咳”、“風哮”、“風嗽”等，臨床表現(xiàn)多為久咳不愈、夜咳明顯、咽癢即咳、咳劇面紅胸脹、咳嗽反復發(fā)作，符合“風邪善行數變”、“風性輕揚、易襲陽位”、“風盛則攣急”、“風勝則癢”等“風”邪致病特點[6-7]。五臟中肝旺于春，主升發(fā)，為氣化之始點；肺旺于秋，主肅降，為氣化之終點。肝與肺，一升一降，一始一終，兩者互相協(xié)調，則臟腑氣機升降正常。若肝與肺的氣機升降平衡被破壞，肝氣太旺，升發(fā)無制，必致肺降失調，肺氣上逆[8]。

1.2 從“肺、肝”立論

本病病位在肺，與肝密切相關?！鹅`樞》云：“肝足厥陰之脈……其支者，復從肝，別貫膈，上注肺。”說明肝和肺在生理上相互聯(lián)系，在病理上相互絡屬。小兒有肺臟嬌嫩，肝常有余的特點，若肝氣太盛，則可逆乘犯肺，則使肺金受病。肺虛則不能制肝木，使肝升發(fā)無制而侮，令肺氣上擾而咳。昆明地區(qū)地處云貴高原，海拔高，氣候干燥，小兒又為純陽之體，感受外邪極易化熱，久之則耗傷營陰，肝郁化火，循經上犯，灼傷肺絡，即“木火刑金”，出現(xiàn)久咳不愈、夜咳明顯、咽癢即咳、咳劇面紅胸脹[9-10]。

2 辨治經驗

基礎方：炙麻絨、炙紫菀、百部、杏仁、炙桑白皮、地骨皮、黃芩、青黛、甘草。

適應癥：久咳不愈，運動后及夜間咳嗽明顯，咽癢即咳，咳劇面紅胸脹，咳嗽反復發(fā)作，有痰或痰少，舌紅苔黃，咽紅。

加減：鼻塞流涕者加蒼耳子、薄荷；咽癢聲啞者加木蝴蝶；咯痰黃稠者加天花粉、天竺黃；咳喘痰多者加葶藶子、萊菔子；口渴明顯者加蘆根、天花粉；大便干結者加枳實、郁李仁；目赤面紅者加菊花、刺蒺藜；痰中帶血或衄血加白茅根、仙鶴草；咳逆氣急者加地龍；納呆者加萊菔子、焦山楂、神曲[11]；后期調理者加麥冬、五味子。

組方分析：《幼幼集成·咳嗽證治》云：“清晨嗽者屬痰火，午前嗽者屬胃火，午后嗽者屬陰虛，黃昏嗽者，火浮于肺，五更嗽者，食積滯于三焦?！毙嚎人宰儺愋韵酁榫每炔挥箍让黠@，咽癢即咳，《素問·至真要大論》曰：“諸逆沖上，皆屬于火?！敝委煈甯闻c潤肺并用，宣肺與降氣結合。方中炙麻黃辛散而微兼苦降之性，歸肺、膀胱經，可外開皮毛的郁閉，以使肺氣宣暢，風邪表散，內降上逆之氣，以復肺司肅降之常，善平喘，為主治肺氣壅遏所致喘咳的要藥；杏仁味苦降泄，肅降兼宣發(fā)肺氣而能止咳平喘，二藥配伍宣肺降氣。紫菀甘潤苦泄，性溫而不熱，質潤而不燥，長于潤肺下氣，開肺郁，化痰濁而止咳；百部甘潤苦降，微溫不燥，歸肺經，功專潤肺止咳；桑白皮味甘性寒降，主入肺經，能清瀉肺火兼瀉肺中水氣而平喘；地骨皮甘寒，善清瀉肺熱，除肺中伏火，則清肅之令自行；黃芩性味苦寒，主入肺經，善清上焦之肺熱；青黛咸寒，主清肝火又瀉肺熱；甘草性味甘平，具有平喘止咳，調和諸藥之功。本方配伍嚴謹，清肝與潤肺并用，宣肺與降氣結合，共奏滋陰潤燥、清肝肅肺、宣肺止咳之效。

古有“良醫(yī)不廢外治”之說?；趨菐煓C《理溣駢文》所說：“外治之理，即內治之理；外治之藥，亦即內治之藥，所異者法耳?！庇捎谒幵’煼艽龠M皮膚血液循環(huán)，達到調和氣血，溫經活絡，祛除病邪的作用[12]。中藥藥浴配合中藥口服聯(lián)合使用對本病有較好的治療效果。導師主張在內服湯藥同時采用藥浴，囑家長煎藥后的藥渣再煎取汁，年幼兒兌水洗澡、年長兒兌水浴足。此舉既節(jié)約資源，又協(xié)同增效，并且簡單易行[13]。本病發(fā)作期間，不宜食海鮮、羊肉、鴨子等發(fā)物及辛辣肥甘之品[14-15]。

3 病案舉例

陶某某，男，6 歲，2015 年3 月10 日初診。患者因“反復咳嗽2 月余”就診?；颊呔每炔挥?，以夜間咳嗽為主，甚至整夜不能入睡，咽癢即咳。3 月前在昆明某醫(yī)院查胸片、呼吸道九聯(lián)檢等均未見異常，肺通氣功能檢查正常，但氣道激發(fā)試驗強陽性，故診斷為咳嗽變異性哮喘。予吸入布地奈德混懸液+特布他林霧化液，口服孟魯司特那等，癥狀有所減輕，但仍有咳嗽。近2 月來咳嗽反復發(fā)作，每遇季節(jié)交替或氣候變化咳嗽加重。3 天前患兒感寒后再次出現(xiàn)咳嗽，晝夜均咳，影響睡眠，咽癢即咳，咳嗽劇烈時常常面紅目赤，應用吸入用布地奈德混懸液2mL/次，硫酸特布他林霧化液2mL/次，每日1 次霧化吸入，并口服孟魯司特那仍不能止咳?？淘\：咳嗽劇烈甚則嘔吐，咳少量痰，咽癢，鼻塞，流涕，煩躁不安，納眠差，二便可。舌質紅、苔黃少津，脈弦數。擬方加減：炙麻黃5g，百部10g，炙紫菀10g，杏仁10g，炙桑白皮10g，地骨皮10g，炒黃芩10g，青黛5g，蒼耳子10g，法半夏10g，甘草5g。

二診：服5 劑后患者咳嗽明顯減輕，夜間可以入睡，無嘔吐，咽癢，鼻塞流涕減輕，納可，二便調。在原方基礎上去青黛、蒼耳子、法半夏，加千張紙5g，麥冬10g，五味子10g。

三診：繼用1 周后復診，咳止，要求調理。

按語：由于小兒過敏性咳嗽主要表現(xiàn)為久咳不愈，夜咳明顯，咽癢即咳，咳劇面紅胸脹等癥，此次發(fā)病仍屬肝火犯肺為主，故治以清肝肅肺、宣肺止咳為主，恰合小兒肺臟嬌嫩，肝常有余的特點。方尊《景岳全書·咳嗽》謂：“蓋干咳嗽者，以肺中津液不足，枯涸而然”之旨。方中麻黃宣肺降氣平喘，百部潤肺止咳，訶子斂肺利咽，桑白皮瀉肺火兼瀉肺中水氣而平喘，地骨皮瀉中伏火，杏仁止咳平喘，紫菀止咳化痰，黃芩清肺熱，青黛清肝火又瀉肺熱，甘草平喘止咳，調和諸藥。本方清肝與潤肺并用，宣肺與降氣結合，共奏滋陰潤燥、清肝肅肺、宣肺止咳之效。在二診時，觀患兒咳嗽有減，治之有效，但慮其病久有肺陰不足之象，治之則在效方基礎上加五味子、麥冬養(yǎng)陰潤肺，既可鞏固療效，又可清肅降逆止咳，故盡收全功。

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