韓娟，陳世才，劉憲軍，趙志忠，戈紅霞，常霞，朱斌，趙志剛*

1. 北京昌平區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心，北京102200；2. 北京通州區(qū)潞河醫(yī)院藥劑科，北京101100；3. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院藥劑科，北京 100050

發(fā)展社區(qū)醫(yī)療、建立并推行基本藥物制度是緩解中國(guó)當(dāng)前“看病難、看病貴”社會(huì)現(xiàn)象的重要措施，也是中國(guó)醫(yī)療體制改革的重要內(nèi)容。2009年8月18日中國(guó)正式公布《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見》、《國(guó)家基本藥物目錄管理辦法(暫行)》和《國(guó)家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分，2009版)》，這標(biāo)志著中國(guó)建立國(guó)家基本藥物制度工作正式實(shí)施，為基本藥物的合理用藥提供了法律依據(jù)。

2010年，為提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥事管理水平，規(guī)范處方行為，北京市衛(wèi)生局成立了社區(qū)處方點(diǎn)評(píng)組，在全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展集中處方點(diǎn)評(píng)工作。2013年，為了規(guī)范醫(yī)師處方行為，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)和提高處方質(zhì)量，保證醫(yī)療安全；完善基本藥物使用激勵(lì)和約束機(jī)制，規(guī)范基本藥物使用，糾正不合理用藥行為，北京昌平16家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也開始實(shí)施基本集中處方點(diǎn)評(píng)活動(dòng)?；顒?dòng)中，昌平社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心舉辦了國(guó)家基本藥物相關(guān)的講座和培訓(xùn)，向臨床醫(yī)師、藥師宣傳國(guó)家基本藥物的政策、使用目的及意義。并組織各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本藥物集中處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)無正當(dāng)理由未首選國(guó)家基本藥物的情況進(jìn)行干預(yù)。本文系統(tǒng)回顧并分析了2014年北京昌平16家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物集中處方點(diǎn)評(píng)對(duì)基本藥物臨床應(yīng)用的情況，為進(jìn)一步規(guī)范處方行為，提高藥師處方點(diǎn)評(píng)工作水平，促進(jìn)社區(qū)處方點(diǎn)評(píng)工作的開展及臨床合理用藥提供事實(shí)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集昌平16家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)2014年實(shí)施基本藥物集中處方點(diǎn)評(píng)相關(guān)數(shù)據(jù)

1.2 研究方法 本研究以北京市社區(qū)處方點(diǎn)評(píng)組為依托，在昌平16家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施集中點(diǎn)評(píng)。社區(qū)處方點(diǎn)評(píng)組對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的藥師進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，確保點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。點(diǎn)評(píng)藥師從上報(bào)基層社區(qū)機(jī)構(gòu)中抽取處方，抽樣頻率為每月1次，抽取時(shí)間為前一個(gè)月第二周，總抽樣量大于等于100份，進(jìn)行基本信息點(diǎn)評(píng)和處方合理性點(diǎn)評(píng)，抽樣方法為每月全樣本處方集(HIS)或等距離抽樣處方數(shù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)每月向社區(qū)處方點(diǎn)評(píng)組報(bào)送處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果。對(duì)其中6項(xiàng)核心指標(biāo)(平均用藥品種數(shù)、平均金額、抗菌藥物使用率、基本藥物使用率、注射劑使用率、通用名使用率)，以及不規(guī)范處方、不適宜處方及超常處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。橫向比較觀察各社區(qū)不合理處方、基本藥物使用情況的差異?？v向比較處方點(diǎn)評(píng)開展以來本地區(qū)基本藥物使用情況。同時(shí)了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)用藥目錄內(nèi)基本藥物品種配備情況；基本藥物采購(gòu)供應(yīng)情況；對(duì)處方中基本藥物合理使用情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

發(fā)展社區(qū)醫(yī)療、建立并推行基本藥物制度是緩解中國(guó)當(dāng)前“看病難、看病貴”社會(huì)現(xiàn)象的重要措施，也是中國(guó)醫(yī)療體制改革的重要內(nèi)容。2009年8月18日中國(guó)正式公布《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見》、《國(guó)家基本藥物目錄管理辦法(暫行)》和《國(guó)家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分，2009版)》，這標(biāo)志著中國(guó)建立國(guó)家基本藥物制度工作正式實(shí)施，為基本藥物的合理用藥提供了法律依據(jù)。

2010年，為提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥事管理，向臨床醫(yī)師、藥師宣傳國(guó)家基本藥物的政策、使用目的及意義。并組織各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本藥物集中處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)無正當(dāng)理由未首選國(guó)家基本藥物的情況進(jìn)行干預(yù)。本文系統(tǒng)回顧并分析了2014年北京昌平16家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物集中處方點(diǎn)評(píng)對(duì)基本藥物臨床應(yīng)用的情況，為進(jìn)一步規(guī)范處方行為，提高藥師處方點(diǎn)評(píng)工作水平，促進(jìn)社區(qū)處方點(diǎn)評(píng)工作的開展及臨床合理用藥提供事實(shí)依據(jù)。

1.3 點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù) 主要從臨床用藥的合理性考慮，兼顧資料的權(quán)威性來選擇參考書籍。包括《中國(guó)藥典臨床用藥須知》(2010年版)、《新編藥物學(xué)》(第16 版)、《國(guó)家基本藥物處方集》、《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》；藥品說明書；WHO、中華醫(yī)學(xué)會(huì)及中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)等各專業(yè)委員會(huì)制定的用藥指南和診治標(biāo)準(zhǔn)；循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)；達(dá)成專家共識(shí)的各項(xiàng)合理用藥評(píng)價(jià)指標(biāo)等。

2 結(jié)果

2.1 本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥物銷售情況 2014年，16家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)認(rèn)真履行職責(zé)，嚴(yán)格落實(shí)基本藥物制度，采購(gòu)使用基本藥物品種530種，采購(gòu)金額24681.6萬元，銷售金額24056.8萬元，讓利百姓3608.5萬元。16家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本藥物銷售占總藥品銷售78%，2014年與2013年同期相比，基本藥物銷售金額上升24.72%。

2014年16家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本藥物銷售前十位是穩(wěn)心顆粒、活血止痛膏、精蛋白生物合成人胰島素、腦心通膠囊、阿卡波糖片、通絡(luò)祛痛膏、復(fù)方丹參滴丸、苯磺酸氨氯地平、硝苯地平控釋片、阿卡波糖分散片。基本藥物中前十位抗菌藥物是乳酸左氧氟沙星片、頭孢克洛膠囊、阿莫西林克拉維酸鉀分散片、甲硝唑陰道凝膠、頭孢呋辛酯分散片、頭孢克洛干混懸劑、阿奇霉素腸溶膠囊、阿莫西林克拉維酸鉀膠囊、頭孢呋辛酯薄膜衣片、注射用克林霉素磷酸酯。

2.2 基本藥物集中處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果 2014年1～12月昌平區(qū)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)情況見表1。2014年1～12月昌平社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)中不合理處方情況見表2。2014年1～12月昌平區(qū)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物使用情況見表3。2013年和2014年昌平區(qū)基本藥物使用情況比較見表4。

經(jīng)科學(xué)評(píng)價(jià)而遴選出來的在同類藥物中具有代表性的藥品，其特點(diǎn)是療效肯定、不良反應(yīng)小、質(zhì)量穩(wěn)定、價(jià)格合理、使用方便等?；舅幬锸菄?guó)家按照臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、中西藥并重的遴選原則篩選出來的能滿足人們衛(wèi)生保健優(yōu)先需求的藥物[1]。同時(shí)基本藥物使用率也反映了醫(yī)院在醫(yī)療實(shí)踐上遵從國(guó)家藥物政策的程度?；舅幬锸褂寐蔬^低，說明醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物普及較差，而使用非基本藥物過多，會(huì)增加不合理用藥的可能性[2]。

2010年衛(wèi)生部發(fā)布了《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》，其審核的內(nèi)容中增加了對(duì)國(guó)家基本藥物的審核，將處方中無正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的列為不適宜處方。有文獻(xiàn)報(bào)道，通過處方點(diǎn)評(píng)，藥師對(duì)無正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的處方進(jìn)行有效干預(yù)，有利于提高國(guó)家基本藥物的使用比例和金額比例，可以降低患者治療費(fèi)用，促進(jìn)臨床合理用藥[3-5]。2010年9月，北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理專家委員會(huì)正式成立。在該委員會(huì)的指導(dǎo)下，北京市衛(wèi)生局成立了社區(qū)處方點(diǎn)評(píng)組，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)啟動(dòng)了集中處方點(diǎn)評(píng)工作[6]，通過集中點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)存在的或潛在的問題，借助衛(wèi)生行政部門進(jìn)行有效干預(yù)，促進(jìn)臨床合理用藥，同時(shí)推動(dòng)基本藥物在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的廣泛應(yīng)用。

3 討論

自昌平區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施集中處方點(diǎn)評(píng)來，處方的抗菌藥物使用率、注射劑使用率、平均用藥品種數(shù)都有了明顯下降，基本藥物使用率、藥品通用名使用率有了顯著提高，處方質(zhì)量得到了持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)師的合理用藥水平及藥師的處方點(diǎn)評(píng)水平得到了不斷提升，基層患者的安全用藥得到了有力保障。

鑒于目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)普遍存在藥學(xué)人員缺乏且專業(yè)素質(zhì)還較低，專業(yè)知識(shí)技能欠缺，處方點(diǎn)評(píng)的標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一，致使處方點(diǎn)評(píng)不能有效開展。雖然《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》中明確提出對(duì)基本藥物的點(diǎn)評(píng)，但對(duì)無正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物難以界定。通過一年來的集中處方點(diǎn)評(píng)實(shí)踐，筆者認(rèn)為基層若要很好地貫徹處方點(diǎn)評(píng)規(guī)范，促進(jìn)基本藥物在基層的廣泛應(yīng)用，建議通過以下措施來提高基本藥物的使用率。(1)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，強(qiáng)化臨床醫(yī)務(wù)與藥學(xué)人員對(duì)《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》及《國(guó)家處方集》的學(xué)習(xí)，規(guī)范治療的合理性，重視治療的循證依據(jù)；提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)基本藥物的認(rèn)知度，發(fā)揮醫(yī)師的主導(dǎo)作用及醫(yī)師是藥物使用的主導(dǎo)者，醫(yī)師對(duì)基本藥物制度的認(rèn)識(shí)程度和執(zhí)行情況將決定基本藥物制度實(shí)施的效果。(2)加強(qiáng)對(duì)公眾基本藥物知識(shí)的宣傳，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以利用宣傳單、咨詢窗口和宣傳欄等加強(qiáng)對(duì)基本藥物制度的宣傳力度，由此增強(qiáng)公眾對(duì)基本藥物政策的了解，以此提高基本藥物使用的比例。(3)建立適合本社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本藥物處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，制訂本社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則，定期開展集中處方點(diǎn)評(píng)活動(dòng)，逐步提高基層基本藥物的使用率。(4)建立本社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物

處方點(diǎn)評(píng)績(jī)效考評(píng)體系與獎(jiǎng)懲機(jī)制，促進(jìn)基本藥物在基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的廣泛應(yīng)用。

表2 2014年1～12月昌平社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)中不合理處方情況Tab2 Unreasonable prescription in comments on prescription of community medical institutions in Changping district from January to December,2014

表3 2014年1～12月昌平區(qū)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物使用情況Tab3 Use of essential drugs of community medical institutions in Changping district from January to December,2014

表4 2013年和2014年昌平區(qū)基本藥物使用情況比較Tab4 Comparison of use of essential drugs in Changping district of year 2013 and 2014

通過回顧對(duì)北京平區(qū)16家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)通過集中處方點(diǎn)評(píng)效果進(jìn)行分析，可以發(fā)現(xiàn)，通過實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)使基本藥物使用率有了顯著提高，同時(shí)處方合格率也有了較大的提升。該工作的實(shí)施不僅提高了社區(qū)藥師處方點(diǎn)評(píng)工作水平，而且促進(jìn)社區(qū)處方點(diǎn)評(píng)工作的開展，還促進(jìn)了基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥[6]。總之，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)將落實(shí)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》同貫徹國(guó)家基本藥物制度二者結(jié)合起來，是一項(xiàng)非常有意義的嘗試，值得進(jìn)一步研究和探索。

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