祝曉雨，李新辰，劉靜

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院藥劑科，北京100050

為保證用藥安全、合理，所有醫(yī)囑都要經(jīng)過藥師的認(rèn)真審核，同時(shí)對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，這樣不僅可以避免錯(cuò)誤的用藥醫(yī)囑被執(zhí)行，也可以減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)而降低醫(yī)患糾紛發(fā)生率，提升醫(yī)療質(zhì)量，現(xiàn)對(duì)本院2014年6～9月中的不合理醫(yī)囑進(jìn)行歸納總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 資料與背景 我院中心藥房針對(duì)住院醫(yī)囑開展干預(yù)工作，以H is系統(tǒng)中的電子醫(yī)囑作為分析對(duì)象，登記醫(yī)囑中存在的不合理用藥方式，并將問題分類為：溶媒選擇、用法用量、重復(fù)用藥、相互作用、配伍禁忌、信息不全共計(jì)6項(xiàng)內(nèi)容。干預(yù)內(nèi)容按月統(tǒng)計(jì)，并上報(bào)。

筆者數(shù)據(jù)采集我院2014年6月至9月的醫(yī)囑干預(yù)記錄，共10363例，以供分析討論。

1.2 方法與分析 依據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》等規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院自身情況，以《新編藥物學(xué)》、藥品說明書，國(guó)內(nèi)外指南與相關(guān)專業(yè)書籍等文獻(xiàn)為參考資料，對(duì)住院醫(yī)囑的不合理用藥方式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并提出更改建議。

2 結(jié)果

根據(jù)醫(yī)囑中用藥問題的類型，將存在的問題分類為：溶媒選擇，用法用量，重復(fù)用藥，相互作用，配伍禁忌，信息不全，其各項(xiàng)所占比例見表1。其中溶媒選擇與用法用量所造成的問題分別占47.98%和42.29%構(gòu)成不合理用藥的主體,在4765例溶媒選擇的不合理醫(yī)囑中，依達(dá)拉奉注射液的溶媒選擇、丙氨酰谷氨酰胺注射液的溶媒選擇和門冬氨酸鉀鎂注射液的溶媒選擇又占有主體地位，分別是1260例(26.44%)、1789例(37.54%)和1167例(24.49%)。

藥品的溶媒選擇問題(47.98%)和用法用量問題(42.29%)的醫(yī)囑占所有不合理醫(yī)囑的比例較高，在藥品的相互作用(6.96%)、配伍禁忌(1.39%)、重復(fù)用藥(0.96%)方面亦存在很多問題，具體構(gòu)成表見表1。

表1 2014年6月～9月醫(yī)囑審核問題分類及構(gòu)成比Tab 1 The classification and constituent ratio of defective orders from June to September in 2014

3 討論

3.1 溶媒選擇 在6～9月的所有醫(yī)囑中，雖然溶媒選擇問題較前幾個(gè)月份降低了不少，但是此類問題在全院不合理醫(yī)囑問題中仍然占有很大的比重。①依達(dá)拉奉注射液：在原則上，本品必須用生理鹽水稀釋，也不可和高能量輸液和氨基酸制劑混合或由同一通道靜滴(與各種含有糖分的輸液混合，或者與氨基酸制劑混合后可致依達(dá)拉奉的濃度降低)，但是臨床上將其加入葡萄糖中稀釋的情況屢見不鮮。②門冬氨酸鉀鎂注射液：門冬氨酸鉀鎂是電解質(zhì)補(bǔ)充藥，臨床主要用于低鉀血癥或洋地黃引起的心律失常以及心肌炎后遺癥、充血性心力衰竭、心肌梗塞的輔助治療。其說明書[用法用量]中標(biāo)明：需加入5%葡萄糖注射液中緩慢滴注。但是臨床上很多都將其加入氯化鈉中稀釋，事實(shí)上，門冬氨酸鉀鎂與氯化鈉注射液配伍時(shí)會(huì)通過影響鉀鎂的排泄過程而影響門冬氨酸鉀鎂的作用。對(duì)于心律失常、心肌炎后遺癥、充血性心力衰竭和心肌梗塞患者的心功能通常都會(huì)不同程度的降低，一般會(huì)引起水鈉潴留，除非特殊情況時(shí)(如伴有低鈉血癥)，才會(huì)考慮使用氯化鈉注射液稀釋，所以在此類患者中使用門冬氨酸鉀鎂注射液的時(shí)候通常不使用0.9%氯化鈉注射液稀釋。③地塞米松磷酸鈉注射液：地塞米松可引起水鈉潴留，盡管是輕微的水鈉潴留，但是若用0.9%氯化鈉注射液做溶媒，會(huì)加重地塞米松在人體內(nèi)水鈉潴留作用。因此理論上，從藥劑、藥理和配伍禁忌的角度分析可以配伍，但是為了防止氯化鈉注射液加重地塞米松磷酸鈉在人體內(nèi)的水鈉潴留作用，故不提倡與氯化鈉合用，用5%葡萄糖注射液作為稀釋劑為宜[1]。④地西泮注射液：安定注射劑的溶媒是丙二醇、乙醇、苯甲醇、水的混合溶媒而制成。當(dāng)該注射液加入輸液中稀釋時(shí)，溶媒的改變會(huì)使安定瞬間析出，從而出現(xiàn)渾濁。在臨床上，經(jīng)常將安定注射液經(jīng)輸液管上的小壺加入輸液中，難以振搖，所以安定注射液不宜與葡萄糖氯化鈉注射液相配伍[2]。氯化鈉與地西泮混合后也會(huì)出現(xiàn)理化、藥動(dòng)學(xué)及藥效學(xué)等方面的配伍禁忌[3]。⑤多烯磷脂酰膽堿：嚴(yán)禁用電解質(zhì)溶液稀釋，如生理氯化鈉溶液、林格液等，但是在所整理的醫(yī)囑干預(yù)中發(fā)現(xiàn)臨床上有用生理鹽水做稀釋劑的情況[2]。⑥丙氨酰谷氨酰胺注射液：此藥為高濃度溶液，滲透壓較高，如果載體體積不足，可能對(duì)血管造成刺激[4]，本品與載體液至少以1:5的比例混合，例如：100m l本品應(yīng)至少加入500m l載體溶液，但是臨床上經(jīng)常出現(xiàn)載體體積不足的情況。⑦去甲腎上腺素[2]：不能使用氯化鈉注射液稀釋的藥品，臨床出現(xiàn)很多用氯化鈉注射液稀釋現(xiàn)象。

3.2 用法用量 用法用量的問題在6～9月醫(yī)囑中已經(jīng)和溶媒問題占的比率相差無幾。①用法不適宜：有些藥品由于功能的要求及劑型的設(shè)計(jì)，不宜掰開服用。例如，拜阿司匹林是腸溶片，掰開后會(huì)破壞劑型，起不到應(yīng)有的作用，并且藥物的局部濃度過高，會(huì)引起患者身體不適，增加胃的刺激，并且拜阿司匹林應(yīng)該飯前用適量水送服。同樣不能掰開使用的還有硝苯地平緩釋片及硝苯地平控釋片，緩釋片及控釋片是通過藥片外面的緩釋及控釋層來實(shí)現(xiàn)的，掰開使用起不到緩釋的作用(如若片劑上有橫紋可以掰開使用)。②用量不適宜：部分藥品在說明書上規(guī)定是“qd”的，但是在藥師審核醫(yī)囑的過程中發(fā)現(xiàn)，很多醫(yī)囑中顯示的用法是“bid”或是“tid”，如左氧氟沙星、硝苯地平控釋片、福辛普利、琥珀酸美托洛爾緩釋片、苯磺酸左旋氨氯地平片、鹽酸特拉唑嗪片、阿托伐他汀鈣片、左甲狀腺素鈉片。

通常濃度依賴型抗菌藥宜每日給藥1次，左氧氟沙星屬于喹諾酮類抗菌藥物為濃度依賴性抗菌藥，全天劑量一次即可。同屬于濃度依賴型的抗菌藥還有氨基糖苷類，此方案除了能取得最佳療效外，還能防止耐藥菌的產(chǎn)生[5]，延長(zhǎng)PAE,降低耳腎毒性[6]。

3.3 相互作用 雖然相互作用的問題占所有問題醫(yī)囑的比例僅6.96%，但這類問題是不可忽視的。①左甲狀腺素鈉片與碳酸鈣、舍曲林及碘沙醇存在相互作用。絕經(jīng)后的婦女將碳酸鈣作為補(bǔ)鈣劑的情況較為常見，但是碳酸鈣會(huì)減少T4吸收，增加血清TSH水平。體外研究表明,在酸性條件下時(shí)，T4可被碳酸鈣吸附，可以降低LT的生物利用度[7]。舍曲林會(huì)降低左甲狀腺素的作用，升高血清TSH的水平，故左甲狀腺素鈉片與二者合用時(shí)應(yīng)考慮適當(dāng)調(diào)整劑量，并且胺碘酮及含碘造影劑會(huì)抑制外周T4向T3轉(zhuǎn)化，而胺碘酮的含碘量較高，能夠引起甲狀腺功能亢進(jìn)和甲狀腺功能減退。②氯沙坦鉀、阿卡波糖或螺內(nèi)酯在一定程度上會(huì)影響地高辛的血藥濃度。阿卡波糖可以降低地高辛的生物利用度[8]，M iura[9]的報(bào)道也證實(shí)了阿卡波糖可降低地高辛的生物利用度，因此需要調(diào)整地高辛的劑量。而螺內(nèi)酯可能抑制腎小管對(duì)地高辛的分泌，延長(zhǎng)地高辛的的半衰期，會(huì)使地高辛的血藥濃度增加2～3倍[10]，所以在需要調(diào)整劑量或給藥期間，要監(jiān)測(cè)地高辛的血藥濃度。胺碘酮會(huì)將與機(jī)體組織結(jié)合的地高辛釋放到血液中，并可以降低地高辛的腎清除率，進(jìn)而使地高辛的血藥濃度增加。在兩藥合用時(shí)密切觀察患者的反應(yīng)，需要注意心率和心電圖的變化[11]。

在查閱相關(guān)文獻(xiàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，除了上述本醫(yī)院醫(yī)囑中出現(xiàn)的問題外，很多藥物都會(huì)影響地高辛的血藥濃度，如抗生素類的抗真菌藥(酮康唑、兩性霉素B、伊曲康唑)，大環(huán)內(nèi)酯類(克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素)，四環(huán)素(多西環(huán)素)，抗結(jié)核(利福平)，其他抗菌抗生(多粘菌素B)；抗高血壓藥中的鈣拮抗(尼莫地平、硝苯地平)，鈣通道阻滯劑(西尼地平、尼群地平、非洛地平)，β受體阻斷劑(普萘洛爾、納多洛爾、吲哚洛爾等)，α受體阻斷劑(鹽酸哌唑嗪)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(卡托普利)，血管緊張素受體拮抗劑(替米沙坦)，血管擴(kuò)張劑(硝普鈉、肼屈嗪)，利尿劑(阿米洛利、噻嗪類、呋塞米、依他尼酸等)，袢利尿藥(布美他尼、依他尼酸)；心臟病藥中的抗心律失常藥(奎尼丁、鹽酸普羅帕酮)，調(diào)節(jié)血脂藥(洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀等)，其他洋地黃類藥(去乙酰毛花苷)等，建議上述藥物在與地高辛合用時(shí)適當(dāng)調(diào)節(jié)劑量[12]。③胺碘酮與阿托伐他汀、美托洛爾也存在相互作用。胺碘酮與他汀類藥物如阿托伐他汀和洛伐他汀(通過CYP3A 4代謝)聯(lián)合用藥時(shí)，肌肉毒性風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)該加強(qiáng)患者教育，若用藥期間出現(xiàn)肌痛，及時(shí)復(fù)診。美托洛爾與胺碘酮同時(shí)使用時(shí)，有可能發(fā)生明顯的竇性心動(dòng)過緩或增加室性心律失常的危險(xiǎn)性，特別是尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速。胺碘酮的半衰期很長(zhǎng)，所以胺碘酮治療停止后較長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)，使用美托洛爾仍有可能發(fā)生兩藥的相互作用，建議定期觀察臨床癥狀和監(jiān)測(cè)心電圖。④丙戊酸與拉莫三嗪合用時(shí)，會(huì)將產(chǎn)生嚴(yán)重皮膚反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加(Lyell綜合癥)，患者用藥期間出現(xiàn)皮疹時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥。⑤阿司匹林在與福辛普利等血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、替米沙坦等血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)聯(lián)用時(shí)應(yīng)加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè)，根據(jù)血壓實(shí)際情況調(diào)整降壓藥的劑量；ARB與保鉀利尿劑如螺內(nèi)酯、氨苯碟啶或鉀補(bǔ)充或含有鉀的鹽替代品可能導(dǎo)致血鉀顯著升高，需要患者血鉀變化。

3.4 配伍禁忌 呋塞米與氨基糖苷類抗生素如慶大霉素合用時(shí)，腎毒性和耳毒性增加[11]。

3.5 信息不全 主要出現(xiàn)在麻醉藥處方上，如缺少安瓿批號(hào)、病人信息不全、醫(yī)生未簽字、紅處方與電子賬務(wù)不符等。

3.6 其他 (1)注射用泮托拉唑：在臨用前將10m l氯化鈉注射液注入凍干粉小瓶?jī)?nèi)，將上述溶解后的藥液加入氯化鈉注射液100m L中稀釋供靜脈滴注，要求15～30m in內(nèi)滴完。本品在葡萄糖注射液中的穩(wěn)定性不佳，配制后數(shù)小時(shí)內(nèi)可發(fā)生顏色變化、有效成分降低和有關(guān)物質(zhì)含量增加的情況[13]，所以禁止用葡萄糖或葡萄糖氯化鈉注射液配伍使用，但是發(fā)現(xiàn)臨床上很多病區(qū)使用葡萄糖或葡萄糖氯化鈉注射液作為稀釋劑[14]。

(2)氨溴索：禁止本品與其他藥物在同一容器中混合，因鹽酸氨溴索注射液的pH值為5.0，說明書指出本品不能與pH>6.3的其他溶液混合，否則會(huì)導(dǎo)致游離堿的沉淀。司延斌[15]的文獻(xiàn)中得出結(jié)論，氨溴索不宜與頭孢呋辛、二羥丙茶堿、氫化可的松、及甲潑尼龍等注射劑藥物配伍。并且即使混合液 pH＜6.3，由于沖配時(shí)速度過快，會(huì)造成兩液面接觸時(shí)pH 急劇變化，也可能使氨溴索游離堿析出[16]。

(3)注射用奧美拉唑：選臨用前將10m l專用溶劑注入凍干粉小瓶?jī)?nèi)，禁止用其他溶劑溶解(經(jīng)常發(fā)現(xiàn)護(hù)士將專有溶劑扔掉)。溶解后及時(shí)加入0.9% 氯化鈉注射液100m l或5%葡萄糖注射液100m l中稀釋后進(jìn)行靜脈滴注(溶媒量不宜過大，因奧美拉唑pH為8.8～9.2，溶媒量過大，奧美拉唑pH降低顯著其穩(wěn)定性差)，稀釋后的奧美拉唑鈉溶液滴注時(shí)間不得少于20m in，配制奧美拉唑使用的一次性輸液器應(yīng)單獨(dú)使用，不宜接觸其他藥液[17]。

4 總結(jié)

藥師持續(xù)完善用藥干預(yù)的反饋制度，在醫(yī)生與護(hù)士們的配合下，本月有很大進(jìn)步，大部分醫(yī)囑已經(jīng)按照說明書的內(nèi)容更改，對(duì)于部分不能更改的醫(yī)囑，醫(yī)生給予相關(guān)說明，對(duì)于存在疑問的醫(yī)囑，藥師查閱大量的相關(guān)文獻(xiàn)并與醫(yī)生積極溝通和探討。到現(xiàn)在為止，神外、產(chǎn)科、泌尿、腫瘤及ICU已經(jīng)將大多數(shù)藥師反饋的問題醫(yī)囑整改，神外8和消化科也整改了將近80%。

很多藥物間的相互作用是用肉眼看不見的，所以不能只憑肉眼沒看見小顆粒或是沉淀就確定其沒有相互作用，這類藥品更值得臨床及藥師注意。無論是溶媒選擇錯(cuò)誤，還是藥品間的相互作用、重復(fù)用藥，更有甚者存在配伍禁忌的藥品，都會(huì)多多少少的給患者帶來身體的影響和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，所以需要藥師和臨床醫(yī)生進(jìn)一步的提高自己業(yè)務(wù)能力和知識(shí)水平，為患者服務(wù)，為醫(yī)院減少不必要的損失。

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