海沙爾江·吾守爾, 王建華*, 劉小玲

1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，新疆 烏魯木齊 830011；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院藥學(xué)處，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017

衛(wèi)生部、中央編辦、國(guó)家發(fā)改委、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部五部門聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕20號(hào))中提出“逐步取消藥品加成政策，對(duì)公立醫(yī)院由此而減少的合理收入，采取增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等措施，通過(guò)醫(yī)療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補(bǔ)償。藥事服務(wù)費(fèi)原則上按照藥事服務(wù)成本，并綜合考慮社會(huì)承受能力等因素合理確定，納入基本醫(yī)療保障報(bào)銷范圍?！盵1]隨著國(guó)家對(duì)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的重視程度越來(lái)越高，有償藥學(xué)服務(wù)的概念被提出，實(shí)行收入平移是醫(yī)療改革的預(yù)期目的，是為了確保在目前財(cái)政補(bǔ)償不足的情況下，既能實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開，同時(shí)又不影響醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)。藥事管理與藥物治療學(xué)是醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)中的重要組成部分，也是基本藥學(xué)服務(wù)中的重要組成部分，有效地開展醫(yī)院藥事管理并依托藥物治療學(xué)為患者提供準(zhǔn)確的藥學(xué)服務(wù)是開展臨床藥學(xué)的基礎(chǔ)。

1 藥事管理與藥物治療學(xué)

藥事管理是指對(duì)藥學(xué)事業(yè)的綜合管理，是運(yùn)用管理學(xué)、法學(xué)、社會(huì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)的原理和方法對(duì)藥事活動(dòng)進(jìn)行研究，總結(jié)其規(guī)律，并用以指導(dǎo)藥事工作健康發(fā)展的社會(huì)活動(dòng)[2]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)以患者為中心，以臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)，對(duì)臨床用藥全過(guò)程進(jìn)行有效的組織實(shí)施與管理，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)和相關(guān)的藥事管理工作[3]。

藥物治療學(xué)是以提高患者生活質(zhì)量為目的，應(yīng)用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)與藥學(xué)的基本理論和知識(shí)，利用患者臨床資料，在準(zhǔn)確診斷的基礎(chǔ)上，研究臨床藥物治療實(shí)踐中合理選用藥物進(jìn)行治療的策略，其目標(biāo)是指導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)工作者制定和實(shí)施合理地個(gè)體藥物治療方案，以獲得最佳療效和最低治療風(fēng)險(xiǎn)。藥物治療學(xué)是臨床藥師實(shí)施藥學(xué)服務(wù) 、參與臨床藥物治療活動(dòng)的理論基礎(chǔ)[4]。

2 服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

圖1 藥品管理循環(huán)圖Fig1 Drug management cycle diagram

按照衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、總后勤部衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕 11號(hào))的相關(guān)要求，我國(guó)二級(jí)以上醫(yī)院均設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)(以下簡(jiǎn)稱委員會(huì))；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立藥事管理與藥物治療學(xué)組，根據(jù)藥品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的流通的全過(guò)程及其在相關(guān)環(huán)節(jié)中提供的藥學(xué)服務(wù)，醫(yī)院藥事管理及藥物治療學(xué)的服務(wù)內(nèi)容 及標(biāo)準(zhǔn)包括以下幾個(gè)方面(如圖1所示)。

2.1 制定本機(jī)構(gòu)藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄 這也是委員會(huì)最重要的職責(zé)之一。藥品遴選是基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用已制定或采納的標(biāo)準(zhǔn)治療指南或方案，在檢驗(yàn)有關(guān)藥品的有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行處方集和基本用藥供應(yīng)目錄的制定。委員會(huì)委托藥學(xué)部建立藥品遴選制度，審核本機(jī)構(gòu)臨床科室申請(qǐng)的新購(gòu)入藥品、調(diào)整藥品品種或者供應(yīng)企業(yè)和申報(bào)醫(yī)院制劑等事宜。由于價(jià)格和適應(yīng)證的變化，以及新藥的出現(xiàn)，委員會(huì)還會(huì)定期對(duì)處方集和基本用藥供應(yīng)目錄進(jìn)行評(píng)價(jià)。 在此環(huán)節(jié)中藥學(xué)部門及其他臨床部門通過(guò)協(xié)作，運(yùn)用專業(yè)知識(shí)配合委員會(huì)遴選出適合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方集和基本用藥供應(yīng)目錄，保障患者的臨床用藥，遴選標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合國(guó)家基本藥物制度及《處方管理辦法》。

2.2 藥品 采購(gòu)過(guò)程對(duì)藥品質(zhì)量關(guān)系重大，委員會(huì)委托藥學(xué)部監(jiān)督并確保藥品質(zhì)量，藥學(xué)部在采購(gòu)過(guò)程中嚴(yán)把藥品質(zhì)量關(guān)，保證藥品必須安全有效、質(zhì)量合格。采購(gòu)流程需符合醫(yī)院藥品采購(gòu)相關(guān)制度及流程。

2.3 藥品調(diào)配 是藥學(xué)部門日常工作中最基礎(chǔ)也是工作量最大的一部分工作，醫(yī)院藥師作為患者接觸藥品前的“守門員”，需要通過(guò)審核處方、配置(靜脈調(diào)配)、調(diào)配分發(fā)等環(huán)節(jié)保證患者在正確的時(shí)間按照正確的劑量拿到正確的藥物。這個(gè)環(huán)節(jié)醫(yī)院藥師所提供的調(diào)配服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)是以其不同崗位職責(zé)為基礎(chǔ)，并符合相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)章制度 。

2.4 委員會(huì) 負(fù)責(zé)推動(dòng)藥物治療相關(guān)臨床診療指南和藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的制定與實(shí)施，監(jiān)測(cè)、評(píng)估本機(jī)構(gòu)藥物使用情況，提出干預(yù)和改進(jìn)措施，指導(dǎo)臨床合理用藥[5]，其服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)視具體服務(wù)內(nèi)容而定，具體包括：

2.4.1 由藥學(xué)部和各臨床科室制定和實(shí)施 建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的標(biāo)準(zhǔn)治療指南和臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則以顯著改善合理用藥。例如社區(qū)獲得性肺炎指南、大腸癌標(biāo)準(zhǔn)化治療指南等。

2.4.2 監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)藥品管理 醫(yī)院藥學(xué)部門遵循處方集目錄、采購(gòu)、儲(chǔ)存和分發(fā)的要求，通過(guò)采用綜合數(shù)據(jù)的方法，將信息反饋至委員會(huì)和相關(guān)部門。

2.4.3 監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)處方習(xí)慣 醫(yī)院藥學(xué)部門通過(guò)采用WHO/INRUD的藥物使用指標(biāo)進(jìn)行干預(yù)，并對(duì)干預(yù)前后的處方習(xí)慣進(jìn)行監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)。

2.4.4 藥物使用評(píng)價(jià) 醫(yī)院藥學(xué)部門與信息統(tǒng)計(jì)部門協(xié)作，通過(guò)系統(tǒng)的和標(biāo)準(zhǔn)化的應(yīng)用評(píng)估系統(tǒng)，以及適當(dāng)方法(綜合藥品消費(fèi)數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)、監(jiān)測(cè)藥物使用指標(biāo)等)，幫助確定藥物應(yīng)用的合理性(在患者個(gè)體水平上)。

2.4.5 分析、評(píng)估 用藥風(fēng)險(xiǎn)和藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件，并提供咨詢與指導(dǎo)。委員會(huì)的重要職能之一是負(fù)責(zé)確?；颊叩玫奖M可能安全的治療，監(jiān)測(cè)及減少藥品不良反應(yīng)和藥品損害事件。全院所有部門負(fù)責(zé)上報(bào)藥品不良反應(yīng)，藥學(xué)部門負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)并分析藥品不良反應(yīng)及藥品不良事件。

2.6 監(jiān)督、指導(dǎo) 麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與規(guī)范化管理。藥學(xué)部負(fù)責(zé)按照《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》的相關(guān)要求確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)特殊藥品的管理及使用。

2.7 委員會(huì)委托藥學(xué)部 對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和合理用藥知識(shí)教育培訓(xùn)；并向公眾宣傳安全用藥知識(shí)。

3 服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)[6]

醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供藥學(xué)服務(wù)的同時(shí)會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)成本及人力成本，在藥事管理與藥物治療學(xué)工作方面以人力成本為主。國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)是隨著藥學(xué)服務(wù)發(fā)展內(nèi)容的豐富，其收費(fèi)條目及水平都趨于從簡(jiǎn)單的調(diào)劑費(fèi)用擴(kuò)展至藥師為臨床及患者服務(wù)的技術(shù)勞動(dòng)補(bǔ)償。

美國(guó)收取的調(diào)劑費(fèi)中包含了針對(duì)藥師提供咨詢服務(wù)的技術(shù)成本補(bǔ)償。針對(duì)藥師額外提供認(rèn)知服務(wù)，也稱作藥物保健服務(wù)或藥物治療管理服務(wù)，包括藥物適應(yīng)癥問題(如不必要的藥物治療或需要額外治療)、藥物的有效性(如最佳劑量或持續(xù)時(shí)間)、藥物安全性問題(如不良影響或藥物的相互作用)、患者耐受性(如過(guò)度或不足，技術(shù)或管理不善)。具體包括血壓監(jiān)測(cè)、糖尿病教育、體檢、家庭護(hù)理咨詢、安排患者預(yù)約、哮喘教育、預(yù)防免疫等一系列服務(wù)，美國(guó)各州也予以不同程度的收費(fèi)補(bǔ)償。

日本藥學(xué)服務(wù)發(fā)展至21世紀(jì)已形成全面系統(tǒng)的服務(wù)及補(bǔ)償機(jī)制，針對(duì)每一項(xiàng)藥學(xué)服務(wù)都由明確地服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及收費(fèi)水平，如藥物信息服務(wù)分為日本的藥物信息服務(wù)分為兩部分，一部分為對(duì)醫(yī)務(wù)工作者和患者提供有關(guān)藥物的所有信息；另一部分為治療藥物監(jiān)測(cè)(therapeutic drug monitoring, TDM)，這部分服務(wù)針對(duì)門診患者收費(fèi)，住院患者的服務(wù)納入藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)收取藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)費(fèi)用；藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)內(nèi)容包括住院患者的藥物治療指導(dǎo)，為患者提供綜合的藥學(xué)服務(wù)，患者出院前的用藥指導(dǎo)等；此外對(duì)于藥師作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員的組成部分，對(duì)于藥師在不同醫(yī)療團(tuán)隊(duì)如感染控制團(tuán)隊(duì)(infection control team，ICT)、營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)(nutrition support team，NST)、臨終關(guān)懷團(tuán)隊(duì)(palliative care team，PCT中得作用給予相應(yīng)地收費(fèi)補(bǔ)償。

英國(guó)將藥學(xué)服務(wù)分為基本藥學(xué)服務(wù)、高級(jí)藥學(xué)服務(wù)及藥學(xué)增值服務(wù)(如表1所示)，其依據(jù)所提供服務(wù)所需的技術(shù)水平不同給予不同方式的收費(fèi)補(bǔ)償。

4 可參考的收費(fèi)計(jì)算方法及收費(fèi)建議

一般來(lái)講，根據(jù)國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，藥學(xué)服務(wù)應(yīng)當(dāng)分為基本藥學(xué)服務(wù)和高級(jí)藥學(xué)服務(wù)，基本藥學(xué)服務(wù)包括處方審核、調(diào)配藥品、藥品質(zhì)量管理等初級(jí)藥學(xué)服務(wù)，高級(jí)藥學(xué)服務(wù)包括用藥回顧、臨床藥學(xué)服務(wù)等技術(shù)含量比較高的藥學(xué)服務(wù)。按照本文對(duì)藥事管理與藥物治療學(xué)的定義，其應(yīng)作為基本藥學(xué)服務(wù)進(jìn)行補(bǔ)償，其他高級(jí)藥學(xué)服務(wù)如若條件成熟，應(yīng)當(dāng)單獨(dú)設(shè)立收費(fèi)項(xiàng)目。

目前國(guó)外普遍實(shí)行的藥學(xué)服務(wù)收費(fèi)方式包括按處方收費(fèi)(澳大利亞、愛爾蘭、韓國(guó)等)、按處方條目收費(fèi)(英國(guó))、按人頭收費(fèi)(美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃M ed icare)、按藥品品種收費(fèi)(日本)、按藥品金額收費(fèi)(奧地利、南非)、按住院天數(shù)(臺(tái)灣地區(qū))、與醫(yī)療服務(wù)打包收費(fèi)(美國(guó)、日本)。針對(duì)藥事管理與藥物治療學(xué)在醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容當(dāng)中的作用和構(gòu)成，考慮到我國(guó)的國(guó)情現(xiàn)狀及百姓的可接受性和支付意愿，以及我國(guó)國(guó)情及不同地區(qū)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的差距，收費(fèi)方式應(yīng)當(dāng)從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，分地區(qū)、分醫(yī)院類型、分級(jí)別推行，在條件成熟的地區(qū)先試點(diǎn)再逐步推行。就目前我國(guó)藥學(xué)服務(wù)行業(yè)的發(fā)展及從可操作性的角度出發(fā)，考慮目前應(yīng)用按處方收費(fèi)作為藥事管理與藥物治療學(xué)服務(wù)成本補(bǔ)償?shù)牡氖召M(fèi)方式，隨著藥學(xué)服務(wù)水平的提高和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平的調(diào)整，逐步過(guò)渡到更精細(xì)的、更科學(xué)的收費(fèi)方式。

表1 英國(guó)藥學(xué)服務(wù)類型Tab1 British pharmaceutical sevice type

確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)需要考慮兩個(gè)方面的內(nèi)容，一方面需要考慮到不同級(jí)別醫(yī)院之間的差距，需要對(duì)全國(guó)不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)相關(guān)藥學(xué)服務(wù)流程進(jìn)行梳理及成本核算，通過(guò)單處方藥事服務(wù)費(fèi)的形式補(bǔ)償相關(guān)運(yùn)營(yíng)成本；另一方面對(duì)于藥學(xué)服務(wù)的考核標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將上述梳理的流程進(jìn)行分解，對(duì)圍繞患者用藥的每個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行相關(guān)藥師服務(wù)的定量、定性分析，找準(zhǔn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并持續(xù)考察完善指標(biāo)，建立起相對(duì)科學(xué)、合理并具可操作性的考核標(biāo)準(zhǔn)體系。值得強(qiáng)調(diào)的是，藥學(xué)服務(wù)的考核體系應(yīng)引入第三方監(jiān)督機(jī)制，即將醫(yī)保部門納入考核體系當(dāng)中，通過(guò)付費(fèi)方的干預(yù)驅(qū)動(dòng)藥師在合理用藥方面發(fā)揮最大作用。

5 結(jié)果

針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)服務(wù)，應(yīng)當(dāng)以按處方收費(fèi)的方式，在進(jìn)行綜合相關(guān)全流程成本核算后，確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)時(shí)的技術(shù)及人力成本。

6 結(jié)論和啟示

醫(yī)院藥學(xué)經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容已由最初單純的藥品供應(yīng)逐步轉(zhuǎn)向以患者為中心的個(gè)體化治療，隨著藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容不斷的豐富，相應(yīng)的藥事成本也逐步增加，對(duì)藥學(xué)服務(wù)進(jìn)行合理補(bǔ)償也是藥學(xué)服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的必要條件，如日本的“醫(yī)療費(fèi)用支付系統(tǒng)”[6]，美國(guó)的調(diào)劑成本調(diào)查[7]等是國(guó)外已相對(duì)成熟的經(jīng)驗(yàn)。

作為醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的重要組成部分，藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品全過(guò)程管理的上層機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全機(jī)構(gòu)藥品的遴選、采購(gòu)、分發(fā)和使用的全過(guò)程進(jìn)行管理，其在醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)中的地位不可代替，而維持正常的藥事管理與藥物治療學(xué)服務(wù)需要包括人力成本、技術(shù)成本及其他間接成本，需要對(duì)其運(yùn)營(yíng)過(guò)程中的這些成本進(jìn)行補(bǔ)償以促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)的可持續(xù)發(fā)展。隨著服務(wù)收費(fèi)概念的明確，下一步工作的重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)在考慮政策實(shí)施可行性的基礎(chǔ) 上確立收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及服務(wù)考核標(biāo)準(zhǔn)，從機(jī)制上給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)科學(xué)的發(fā)展模式，為患者提供更高水平的藥學(xué)服務(wù)。

[1] 中國(guó)人民共和國(guó)國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì). 醫(yī)改配套文件：關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見[OL]. 中國(guó)人民共和國(guó)國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)網(wǎng)站. h ttp://shs.nd rc.gov.cn/ygzc/201002/t20100224_359242.htm l. 2010-07-22/2015-04-09.

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