趙春陽 姜明燕

1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部 遼寧 沈陽 110001；2.中國醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，遼寧 沈陽 110001

藥事服務(wù)是指醫(yī)院或藥店向患者直接提供藥品的服務(wù)(如采購、儲存、管理、分發(fā)等)及與之相關(guān)的專業(yè)藥學(xué)服務(wù)(如審方調(diào)劑、用藥咨詢、用藥教育、用藥監(jiān)護(hù)等)[1]。在新醫(yī)改的背景下，如何合理的制定藥事服務(wù)費(fèi)制度是有待解決的問題之一，本文借鑒澳大利亞藥品價格的組成與藥事服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，為我國藥事服務(wù)費(fèi)制度的建立，提供意見。

1 澳大利亞藥品價格的組成與藥事服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展史

澳大利亞擁有沿用英國體系的基礎(chǔ)上，借鑒美國體系而誕生新型的建立在福利系統(tǒng)基礎(chǔ)上的藥事服務(wù)體系[2]。澳大利亞藥事服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)始于1919年，誕生于RPBS(Repatriation Pharmaceutical Benefits Schem e，澳大利亞藥物福利計(jì)劃)，但描述比較模糊。有明確的法律規(guī)定(Pharm aceu tical Benefits Act 1947)始于1947年，由PBAC(澳大利亞藥品咨詢委員會)主導(dǎo)的專家團(tuán)隊(duì)討論實(shí)施。其中共包含139種藥品，主要包括急救藥及疾病預(yù)防用藥。目的是為了滿足日趨增長的健康需求。其中處方藥與非處方藥有著不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)[3]。直到50年代，隨著“National Health Services Act”的誕生，藥師服務(wù)與藥師服務(wù)費(fèi)開始逐步進(jìn)入規(guī)范化的階段。與此同時，PBAC成為獨(dú)立的職能單位，并參與“National Health Act 1953”的制定。進(jìn)入60年代，隨著“National Health Act 1959”的誕生，“Co-payments”(統(tǒng)籌藥價)開始在藥師服務(wù)費(fèi)中擔(dān)任更重要的角色，并沿用至今[3]。

2 澳大利亞藥品福利計(jì)劃(PBS)

澳大利亞藥品最終的定價及藥事服務(wù)費(fèi)的收取主要根據(jù)現(xiàn)行的法律和澳大利亞藥物福利計(jì)劃[4]。藥品福利計(jì)劃(PBS)是澳大利亞醫(yī)療保健計(jì)劃的兩大核心內(nèi)容之一，目標(biāo)是在個人和社會能負(fù)擔(dān)得起的水平下，為公民提供安全有效的藥品[5]?，F(xiàn)行的PBS包含大于850種藥品、1500種不同劑型劑量的藥品以及大于2500種不同的商品名[6]。PBS中主要由4個部門組成，衛(wèi)生和老年服務(wù)部(藥物福利司PBD和治療性物品管理局TGA)、藥品福利計(jì)劃委員會(PBAC)、藥品定價委員會(PBPA)、國家處方中心(NPC)[7]。

其中PBPA(Pharm aceutical Benefits Pricing Authority，藥品價格委員會)是為藥物提供參考價格及價格組成的主要負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)[8]。PBPA是衛(wèi)生部成立的獨(dú)立非法定機(jī)構(gòu)，實(shí)行委員會制，主要負(fù)責(zé)檢查PBS所覆蓋藥物的價格，對新加入PBS的藥物提出定價建議，以保證藥品保持在最合理的費(fèi)用水平。其負(fù)責(zé)人(主席)由衛(wèi)生部部長任命，其余成員包括澳大利亞醫(yī)學(xué)會、通用藥協(xié)會、消費(fèi)者、科技部、衛(wèi)生部委派的代表[9]。

3 藥品價格的組成與藥事服務(wù)費(fèi)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

澳大利亞藥品價格采用統(tǒng)籌價格辦法，最終的定價參考多個方面。首先以米諾環(huán)素為例，討論澳大利亞藥品的價格組成(見表1)[10]。因?yàn)樗帋熓翘峁┧幤返闹黧w，也是進(jìn)行藥師藥事服務(wù)的主體，從藥師的角度澳大利亞藥品價格的公式可歸納為“Cost to pharmacist +pharmacists mark-up + dispensing fees +other fees”，換句話說，藥品的費(fèi)用包括藥品的成本、藥事服務(wù)費(fèi)及其他費(fèi)用[5]。

3.1 藥品的成本 從藥師的角度看，藥品的成本就是藥師購買藥品的價格，其中包括兩個部分。產(chǎn)品研發(fā)成本是最主要的藥品成本之一，其價格由定價委員會和生產(chǎn)廠家協(xié)商定價，以保證公開公平的價格環(huán)境[11]。

3.2 藥事服務(wù)費(fèi) 澳大利亞在各州的層面均有《藥劑師法案》，社區(qū)藥劑師除具有處方藥調(diào)劑、用藥咨詢職能外，還具有就醫(yī)轉(zhuǎn)診服務(wù)、特殊疾病用藥管理、居家用藥管理等職責(zé)。由于不需預(yù)約且很多服務(wù)基本為免費(fèi)，社區(qū)藥劑師深受居民歡迎。除非醫(yī)生注明不可更改的處方，藥劑師可在患者同意前提下進(jìn)行通用藥替代。2008年P(guān)BS開展控費(fèi)改革，鼓勵藥劑師在不高于原處方價的情況下，對處方藥品進(jìn)行通用藥替代，每替代一次PBS支付藥劑師1.5澳元[12]。

目前基本的藥事服務(wù)費(fèi)沿用2008年8月的PBS標(biāo)準(zhǔn)，為5.99澳元(見圖2)。藥事服務(wù)費(fèi)涵蓋大多數(shù)藥物，包括藥廠制備好的口服制劑、外用制劑、注射劑等。隨著調(diào)劑量的增加，藥事服務(wù)費(fèi)也有相應(yīng)的增加。以米諾環(huán)素為例，若根據(jù)處方調(diào)配一盒米諾環(huán)素，收取5.99澳元；調(diào)配最大量，也就11盒米諾環(huán)素，則收取9.22澳元；若醫(yī)生的處方為非PBS的米諾環(huán)素的品牌，藥師調(diào)配為同樣100mg并在PBS列表中的品牌11盒，將收取10.72澳元，與此同時，患者因PBS列表可得到每盒10.25澳元的政府補(bǔ)助[7]。

部分情況下，藥師需要根據(jù)患者的特殊情況如兒童、老年人、肝腎功能不全的患者，改變藥品的劑量、劑型或基質(zhì)。有些藥物需要特殊的保存條件，如精神類藥品、冷藏保存的藥品等。需要收取額外調(diào)配費(fèi)用，共計(jì)8.03澳元(見表2)[7]。

除了基礎(chǔ)藥事服務(wù)費(fèi)，仍有另一部分藥事服務(wù)費(fèi)稱作“pharmacists mark-up”。也是藥師價值的另一種體現(xiàn)。其中包括藥物的運(yùn)輸與保存、藥學(xué)服務(wù)與藥學(xué)監(jiān)護(hù)的費(fèi)用。體現(xiàn)在具體費(fèi)用上分為三個層面。首先，化學(xué)層面是指某一個化學(xué)結(jié)構(gòu)相同藥品往往具有某些特性，需要特殊關(guān)注、服務(wù)與監(jiān)護(hù)，如非洛地平(同時加服影響細(xì)胞色素P450類藥物可影響非洛地平的血藥濃度)[12]。需要對患者進(jìn)行用藥教育及監(jiān)護(hù)，在PBS的費(fèi)用中可見加收5澳元的服務(wù)費(fèi)，并有B的標(biāo)示(見表3)[5]。

第二個層面是藥品分類層面，某一類的藥品同時具有某些特性，需要特殊關(guān)注、服務(wù)與監(jiān)護(hù)，如β受體阻斷劑。這一大類藥品可引起體位性低血壓，需要對患者進(jìn)行用藥教育[13]，加收2.01澳元的服務(wù)費(fèi)。第三個層面叫做適應(yīng)癥層面，有TGA制定，針對需要特殊藥學(xué)服務(wù)的疾病，如高血壓、腫瘤、心理疾病等都有著不同的服務(wù)及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)[14]。

表1 澳大利亞藥品價格組成表Tab1 Composition of Australia Drug Price

表2 藥師調(diào)劑費(fèi)用表Tab2 Payment of dispensing

表3 PBS 標(biāo)示Tab3 Label of PBS

3.3 其他費(fèi)用 澳大利亞藥事服務(wù)費(fèi)對治療期間與藥物相關(guān)的項(xiàng)目與輔助器材都有標(biāo)準(zhǔn)。比如血藥濃度監(jiān)測，藥師對高危藥品進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，并設(shè)計(jì)合理的劑量，以保證患者的用藥安全。針對不同的藥品，價格也會有所調(diào)整。注射劑費(fèi)用及無菌注射器費(fèi)用、藥品的包裝盒、切藥片器以及藥品提示貼都有相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)[11]。

4 澳大利亞藥品價格的組成與藥事服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對我國的啟示

4.1 明確藥事服務(wù)費(fèi)的性質(zhì)與內(nèi)涵 目前藥事服務(wù)的概念在我國尚沒有明確的性質(zhì)與內(nèi)涵。制定藥事服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，明確藥事服務(wù)費(fèi)的性質(zhì)與內(nèi)涵是前提。澳大利亞在提出藥事服務(wù)費(fèi)時對其所包含的內(nèi)容以及定義做了明確的界定。1946年提出藥事服務(wù)的宗旨是“the art, practice, or profession of preparing, preserving, com pounding, and dispensing medical drugs?！?，也就是說藥事服務(wù)包含了與要相關(guān)的過程。并在“National Pharmacy Act”中對藥事服務(wù)進(jìn)行了兩大類，十二小項(xiàng)的明確規(guī)定。分別包含了藥品相關(guān)的運(yùn)輸、保存、調(diào)劑等方面的內(nèi)容，同時也對患者相關(guān)的藥學(xué)服務(wù)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、藥學(xué)檔案的建立、藥學(xué)信息服務(wù)等進(jìn)行了定義與闡述[8]。

我國應(yīng)結(jié)合國情對我國目前的藥事服務(wù)及藥事服務(wù)費(fèi)的性質(zhì)與內(nèi)涵進(jìn)行明確闡述。首先，藥事服務(wù)的主體、對象應(yīng)給與明確的說明。其次，藥師服務(wù)包含哪些服務(wù)或者哪些過程，其中哪些屬于收費(fèi)的項(xiàng)目、哪些屬于附加值項(xiàng)目。這樣對于未來開展藥事服務(wù)費(fèi)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

4.2 制定統(tǒng)一的藥事服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則 目前，我國藥費(fèi)一直是比較敏感的話題。量化的藥事服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是調(diào)節(jié)醫(yī)患關(guān)系方法之一。

澳大利亞建立的PBS網(wǎng)站對每一名藥師公開開放，藥師可以通過查詢了解醫(yī)院或社區(qū)藥房對某一藥品零售價的價格組成，并以州為單位，統(tǒng)一列表，統(tǒng)一價格。每一個藥品價格均有明確的公式計(jì)算所得，既加和了藥品的生產(chǎn)與研發(fā)成本、藥品批發(fā)商利潤、基礎(chǔ)調(diào)劑費(fèi)、藥學(xué)服務(wù)費(fèi)、其他成本后扣除醫(yī)保報(bào)銷的部分。每一個列表中藥品均可查到推薦價格[5]。

我國可結(jié)合國情對不同藥事服務(wù)進(jìn)行分類，明確收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。使得藥事服務(wù)費(fèi)的收取有章可循。

4.3 藥事服務(wù)費(fèi)應(yīng)緊密與藥學(xué)服務(wù)相結(jié)合 我國藥學(xué)的發(fā)展正在從醫(yī)藥為核心逐步轉(zhuǎn)移到以患者為核心的。以患者為核心的保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)就要從藥學(xué)服務(wù)出發(fā)。從藥學(xué)服務(wù)的角度闡述藥事服務(wù)費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，更能貼近患者，更給患者一種物有所值的感覺。

澳大利亞經(jīng)過多年的調(diào)整，所制定的三個層面的藥事服務(wù)費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)有著指導(dǎo)意義。首先，特殊藥品的說明是目前臨床藥師的基本工作之一，了解每一種藥物患者在使用或者服用過程中的注意事項(xiàng)，并通過通俗易懂的語言對患者進(jìn)行剪短有效的用藥教育[16]。跟藥品不同，所需教育的時間也會不同，制定不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。其次，根據(jù)藥品分類進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的制定。再次，患者的特殊情況和疾病的情況都會使得藥學(xué)服務(wù)變得復(fù)雜，所涉及的藥品的藥事服務(wù)費(fèi)都應(yīng)對藥師的工作難度、工作量有所體現(xiàn)[7]。

實(shí)現(xiàn)藥事服務(wù)費(fèi)應(yīng)緊密與藥學(xué)服務(wù)相結(jié)合，最重要的就是對藥學(xué)服務(wù)進(jìn)行評估，既能滿足患者的需求又不會對患者造成過重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是實(shí)現(xiàn)藥事服務(wù)費(fèi)合理評估的關(guān)鍵。

4.4 加強(qiáng)藥師隊(duì)伍的建設(shè)及藥事服務(wù)的水平是基礎(chǔ) 我國面臨的最大的難題就是藥師隊(duì)伍儲備不足。藥事服務(wù)費(fèi)收取的前提是每一名藥師都可以進(jìn)行全面的藥學(xué)服務(wù)，或者應(yīng)具備具體藥師崗位的藥學(xué)服務(wù)技能。而目前我國的藥師培養(yǎng)仍處在大藥學(xué)培養(yǎng)或醫(yī)學(xué)藥學(xué)混合培養(yǎng)的階段，多數(shù)畢業(yè)生不具備評價臨床用藥、指導(dǎo)患者用藥、提供藥學(xué)服務(wù)的能力[15]。

澳大利亞的通過理論與實(shí)踐相結(jié)合的培養(yǎng)模式，使得每一名藥師在基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)的同時，通過多點(diǎn)實(shí)習(xí)不停強(qiáng)化其藥學(xué)服務(wù)的能力。并制定階段性的嚴(yán)格的考核，保證每一名藥師一畢業(yè)就可以工作在保障患者用藥有效、安全、經(jīng)濟(jì)的第一線[9]?？梢姀呐囵B(yǎng)人才入手，提高藥師隊(duì)伍專業(yè)技術(shù)能力，是開展藥事服務(wù)的基礎(chǔ)。

[1] 鄭小華,胡錦梁. 國內(nèi)外設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)理論與策略研究進(jìn)展[J]. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志 2011, 11(8): 868-872.

[2] Australia. Dept. of Human Services and Health. M edicines in Australia. Australian Government Publishing Service, Canberra. 1997.

[3] 張崖冰,張丹. 有關(guān)藥事服務(wù)費(fèi)的定義及其測算方法的探討[J]. 中國衛(wèi)生政策研究,2011,4(1):9-13.

[4] Pharmaceutical Bene f i ts Scheme: http://www.health.gov.au/pbs/

[5] 張丹，何江江. 部分國家和地區(qū)實(shí)施藥事服務(wù)費(fèi)的經(jīng)驗(yàn)綜述[J]. 中國衛(wèi)生政策研究,2011,4(1):18-20.

[6] Schedule of Pharmaceutical Bene f i ts 2009.

[7] Pharmacy Practice Act 2006 No 59.

[8] 吳可,史錄文. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)問題研究[J]. 中國執(zhí)業(yè)藥師,2010,7(5):34-37.

[9] Poisons and Therapeutic Goods Regulation 2002.

[10] M edicines information Kit. Available at: http://www.tga.gov.au/docs/htm l/infokit.htm.

[11] National Medicines Policy. 2000. Available at: http://www.health.gov.au/internet/wcms/publishing.nsf/Content/nmp-objectivespolicy.htm.

[12] The National Strategy for the Quality Use of M edicines. 2002. Available at: http://www.health.gov.au/internet/w cms/publishing.nsf/Content/nmp-pdfnatstrateng-cnt.htm/$FILE/natstrateng.pdf.

[13] Poisons and Therapeutic Goods Act 1966 No 31.

[14] Pharmacy Practice Regulation 2008.

[15] 吳可,萬劫. 我國藥事服務(wù)費(fèi)概念初探[J].藥品評價,2010,2:6-9.

[16] 龐浩龍,席曉宇. 藥事服務(wù)費(fèi)研究和實(shí)施進(jìn)展[J]. 藥品評價,2011,2:4-7.