姚靈生

CT、MRI對(duì)髓核游離型椎間盤脫出癥診斷價(jià)值對(duì)照分析

姚靈生

目的 探討CT、MRI不同掃描方法及掃描序列對(duì)髓核游離型椎間盤脫出癥的診斷價(jià)值。方法 對(duì)42例髓核游離型椎間盤脫出癥的CT、MRI表現(xiàn)與手術(shù)所見(jiàn)進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 42例經(jīng)手術(shù)證實(shí)均為髓核游離型椎間盤脫出癥，CT診斷34例，診斷符合率為80.95%，MRI診斷41例，符合率為97.62%。兩者對(duì)髓核游離型椎間盤脫出癥診斷差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 CT和MRI對(duì)髓核游離型椎間盤脫出癥診斷均有較高的準(zhǔn)確率。較之CT 而言，MRI在診斷髓核游離型椎間盤脫出癥中有更高的價(jià)值。

腰椎間盤脫出；髓核游離；核磁共振

椎間盤突出癥是由于椎間盤退行性病變及外力作用引起的椎間盤纖維環(huán)外凸或破裂、髓核組織突出刺激和壓迫椎管內(nèi)神經(jīng)根血管脊髓或馬尾神經(jīng)所致的一種綜合征。Modic將其分為膨出、突出、擠出、髓核游離4型。而髓核游離型椎間盤脫出是由于椎間盤退變及外力作用引起的髓核突破纖維環(huán)及后縱韌帶等，脫離椎間盤平面進(jìn)入上下椎管的椎間盤突出癥，脫出之椎間盤與原椎間盤游離，完全分開(kāi)，相對(duì)其他型腰間盤突出類型少見(jiàn)[1]，但其臨床癥狀明顯，可出現(xiàn)各種神經(jīng)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能障礙，比如馬尾綜合征等。及早診斷及時(shí)手術(shù)，患者癥狀可完全恢復(fù)。因此及早作出明確診斷，意義重大。CT、MRI簡(jiǎn)便易行、診斷準(zhǔn)確率高，是檢查椎間盤突出癥最常用的兩種方法，通過(guò)對(duì)42例經(jīng)臨床手術(shù)確診為髓核游離型椎間盤脫出患者的CT、MRI診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比評(píng)價(jià)分析，了解兩者在髓核游離型椎間盤脫出的影像學(xué)診斷準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究資料來(lái)源于2011年10月～2014年8月河南省安陽(yáng)市中醫(yī)院收治的42例經(jīng)CT、MRI診斷為椎間盤脫出髓核游離，并有病理結(jié)果的患者，其中男24例、女18例，42例均為髓核游離型腰椎間盤脫出癥，年齡34～68歲，平均年齡（52±1）歲，病程1個(gè)月～6年。

1.2 檢查方法 CT檢查方法：CT型號(hào)為飛利蒲Brilliance 128層CT；矩陣為1024×1024，螺距為1，0.625mm的層厚；對(duì)患者進(jìn)行無(wú)間隔連續(xù)性掃描；疑似病例可加做0.4mm薄層高分辨重建。對(duì)不典型患者需鑒別診斷時(shí)進(jìn)行多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，設(shè)置螺距為1，0.625mm的層厚，經(jīng)肘靜脈注射非離子型造影劑，劑量1.5～2.0mL/kg，注射速度3mL/s,動(dòng)脈期為30s，靜脈期為50～60s延遲時(shí)間120s,視增強(qiáng)效果而確定繼續(xù)延遲時(shí)間，一般不超過(guò)360s。

MRI檢查方法：采用Philips achive1.5T高場(chǎng)雙梯度MRI掃描儀行常規(guī)檢查，患者仰臥位，常規(guī)采用矢狀位、橫軸位,必要時(shí)加做冠狀位。掃描序列及參數(shù)，矢狀位T1WI:TR/TE（重復(fù)時(shí)間/回波時(shí)間）400/10ms；T2WI:TR/TE 3000/100ms；T2WI(spectral attenuated inversion recovery,SPAIR)（頻率選擇反轉(zhuǎn)恢復(fù)衰減）:TR/TE 2500/100ms。FFE（fast field echo）（快速梯度回波序列）T2WI:TR/TE255/14，層厚4mm，層距0.4mm，F(xiàn)OV（視野）30cm×30cm矩陣180×240，連續(xù)掃描12～15層，激勵(lì)次數(shù)2～4次。橫斷位，掃描序列為TSE T2WI：TR/TE 3000/120ms，層厚4mm，層距0.4mm，F(xiàn)OV 20cm×20cmt矩陣340×240，連續(xù)掃描3～5層，激勵(lì)次數(shù) 6次。增強(qiáng)掃描為T1WI TSE序列，GD-DTPA（釓噴酸葡胺）對(duì)比劑劑量0.2mmol/kg,行三期增強(qiáng)掃描，采用矢狀位、橫軸位及冠狀位掃描。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

42例經(jīng)手術(shù)證實(shí)均為髓核游離型腰椎間盤脫出癥，采用CT、MRI分別掃描處理，兩者準(zhǔn)確率方面，CT診斷出34例，誤診為腫瘤3例、5例漏診，準(zhǔn)確率為80.95%(34/42)；MRI診斷41例，僅有1例誤診為腫瘤，準(zhǔn)確率97.62%(41/42)，2組比較差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.480，P=0.034）。提示較CT組，MRI對(duì)髓核游離型椎間盤脫出癥診斷準(zhǔn)確率顯著。兩者漏診率方面，CT組漏診率11.90%（5/42）明顯多于MRI組漏診率0%（0/42）,因此2組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.024），提示較CT組，MRI對(duì)髓核游離型椎間盤脫出癥診斷漏診率低。誤診率方面，CT組誤診率7.14%（3/42）與MRI誤診率2.38%（1/42）（χ2=0.415，P=0.519），提示CT與MRI對(duì)髓核游離型椎間盤脫出癥診斷誤診率相當(dāng)。

髓核游離型椎間盤脫出癥CT表現(xiàn)：CT表現(xiàn)為位于椎管內(nèi)的軟組織密度影，其密度與母體椎間盤相仿。見(jiàn)圖1、2。有時(shí)可見(jiàn)病灶鈣化，以位于突出母體椎間盤后緣硬膜囊外上或下方居多，其次為位于其相應(yīng)椎間孔區(qū)。增強(qiáng)掃描病灶無(wú)強(qiáng)化或病灶周圍環(huán)形強(qiáng)化[2]。見(jiàn)圖6。這種強(qiáng)化以延遲掃描更為明顯。脫出椎間盤之椎間隙常狹窄。見(jiàn)圖5、6。

圖1 CT平掃軸位表現(xiàn)為硬膜囊左側(cè)的軟組織密度影（圖1～4為髓核游離型椎間盤脫出癥同1患者）

圖2 CT平掃矢狀位顯示為L(zhǎng)4～5平面椎管內(nèi)軟組織密度影，其密度與母體椎間盤相仿。L4～5椎間隙略狹窄

髓核游離型椎間盤脫出癥MRI表現(xiàn)：常規(guī)SE序列游離髓核表現(xiàn)為位于椎管內(nèi)的結(jié)節(jié)狀在T1WI上呈中等或低信號(hào)，但較腦脊液信號(hào)稍高，T2WI上，呈中等或低信號(hào)。見(jiàn)圖3、7。信號(hào)常常不甚均勻。以位于突出母體椎間盤后緣硬膜囊外上或下方居多，其次為位于其相應(yīng)椎間孔區(qū)，位于硬膜囊內(nèi)及硬膜囊后者少見(jiàn)。MRI較典型表現(xiàn)為在FFE T2WI序列上表現(xiàn)為與母體椎間盤呈相同信號(hào)影，可借此與椎管內(nèi)其他腫塊性病變鑒別。見(jiàn)圖8，增強(qiáng)掃描病灶無(wú)強(qiáng)化或病灶周圍環(huán)形強(qiáng)化，以延遲掃描周邊強(qiáng)化更為明顯。見(jiàn)圖4，其總體強(qiáng)化效果要比CT強(qiáng)化效果高。

圖3 MRI常規(guī)SE序列T2WI L4～5平面椎管內(nèi)結(jié)節(jié)狀低信號(hào)，信號(hào)不甚均勻

圖4 MRI增強(qiáng)掃描T1WI L4～5平面椎管內(nèi)病灶周圍環(huán)形強(qiáng)化

圖5 CT表現(xiàn)為L(zhǎng)4～5平面椎管內(nèi)軟組織密度影，其密度與母體椎間盤相仿，椎間隙狹窄（圖5、6）（圖5～8為髓核游離型椎間盤脫出癥同1患者）

圖6 CT增強(qiáng)掃描病灶無(wú)強(qiáng)化

圖7 MRI常規(guī)SE序列T2WI L4～5平面椎管內(nèi)結(jié)節(jié)狀低信號(hào)，信號(hào)不均勻

圖8 MRI FSE序列上表現(xiàn)為L(zhǎng)4～5平面椎管內(nèi)結(jié)節(jié)狀與母體椎間盤呈相同信號(hào)影

3 討論

3.1 游離髓核的病理基礎(chǔ) 髓核游離型椎間盤突出較椎間盤突出癥其他類型少見(jiàn)，屬于椎間盤損傷型疝出[3]，髓核游離好發(fā)于L4～5，L5～S1椎間盤，脫出的髓核表現(xiàn)為與母椎間盤不相連續(xù)的硬膜外腫塊，形成獨(dú)立的團(tuán)塊。它可能出現(xiàn)在后縱韌帶前或后，也可以離開(kāi)原椎體間隙上下側(cè)方移位，偶爾可以進(jìn)入硬膜囊內(nèi)，可向上、下或側(cè)位延伸，極少數(shù)延伸至硬膜囊背側(cè)。結(jié)果引起椎管狹窄，神經(jīng)根受壓。路闖等[4]將游離型腰椎間盤突出癥分為4型。Ⅰ型(為椎體后移位型):Ia,髓核游離移位至上位椎體后方；Ib,游離移位至下位椎體后方。Ⅱ型(為椎間孔移位型):Ⅱa,脫出髓核游離移位至椎間孔內(nèi)；Ⅱb,脫出髓核游離移位至椎間孔外。Ⅲ型(為硬膜囊內(nèi)型):脫出髓核游離移位至硬膜囊內(nèi)。IV型(為硬膜囊后型):脫出髓核游離移位至硬膜囊后方。其中以Ⅰ型最多，約占56.24%；Ⅱ型次之，約占28.12%；Ⅲ型、IV型較少，分別占9.37%和6.25%。

髓核游離型椎間盤脫出一般分為急性脫出和慢性脫出。急性脫出常有纖維環(huán)斷裂，部分或全部髓核脫出游離椎管內(nèi)。慢性脫出，多由椎體負(fù)荷過(guò)重，加之對(duì)硬膜長(zhǎng)期波動(dòng)性刺激，髓核脫出并突破硬膜，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔及神經(jīng)根袖內(nèi)[5]。

3.2 CT及MRI影像檢查結(jié)果分析 CT影像檢查結(jié)果分析:CT掃描時(shí)間短，費(fèi)用低，無(wú)禁忌證，設(shè)備普及，成為常規(guī)椎間盤突出癥的首選方法，特別對(duì)椎間盤鈣化、積氣顯示明確，現(xiàn)診斷技術(shù)也較為成熟。然而對(duì)髓核游離型椎間盤脫出癥診斷及鑒別診斷具有一定局限性，本組42例常規(guī)CT掃描出34例，誤診為腫瘤3例、5例漏診，漏診率為11.90%，其可能原因：(1)常規(guī)CT掃描范圍小，僅能行橫斷位成像,造成掃描范圍外病灶遺漏，MDCT雖然克服了前者缺點(diǎn)，但其不能僅靠平掃來(lái)鑒別病變性質(zhì)。(2)掃描間隔過(guò)大，游離的髓核可在椎管上下移動(dòng)，范圍可達(dá)10～20mm。部分脫出的髓核可游離至椎管內(nèi)，不在相應(yīng)椎間隙水平，掃描間隔過(guò)大，不能掃到游離髓核或僅掃到游離髓核的一小部分。勢(shì)必造成漏診或誤診。(3)CT軟組織分辨力較低，對(duì)于密度相近的組織分辨能力差，如果患者椎管脂肪組織少，硬膜囊及神經(jīng)根等椎管內(nèi)組織與游離髓核為等密度，將易于出現(xiàn)漏診或誤診，甚至將脫入椎管內(nèi)的髓核組織誤診為腫瘤組織。

MRI影像檢查結(jié)果分析:本組觀察髓核游離型椎間盤脫出使用矢狀位T1WI，T2WI，F(xiàn)SE序列及軸位T1WI序列。一般來(lái)說(shuō)，游離髓核在T1WI上呈中等或低信號(hào)，但較腦脊液信號(hào)稍高，T2WI上，呈中等或低信號(hào)，F(xiàn)FE序列上游離髓核與母體椎間盤信號(hào)相同均為高信號(hào)。利用各序列信號(hào)特點(diǎn)，不僅可以觀察游離髓核信號(hào)改變，而且可以直接顯示纖維環(huán)破裂程度，以及脊髓、神經(jīng)根受壓情況，在矢狀位T2WI上，腦脊液呈高信號(hào)，髓核呈較高信號(hào)，可清楚顯示母體椎間盤髓核縮小，同時(shí)顯示游離髓核的移動(dòng)位置和形態(tài)，有利于明確游離髓核與硬膜囊、脊髓、神經(jīng)根的位置關(guān)系，有助于臨床術(shù)前精確定位與定性診斷。較之其他影像學(xué)方法，MRI對(duì)游離體的檢出手術(shù)位置符合率為100%[6]。MRI檢查對(duì)髓核游離型椎間盤脫出有1例誤診為神經(jīng)源性腫瘤，是由于其位于硬膜囊后，且呈環(huán)形強(qiáng)化特點(diǎn)，故造成誤診；后仔細(xì)審片發(fā)現(xiàn)病灶FFE序列與母體椎間盤呈相同信號(hào)特點(diǎn)，且病變本身不強(qiáng)化，應(yīng)診斷為髓核游離型椎間盤脫出。此例由于讀片倉(cāng)促導(dǎo)致誤診。

3.3 髓核游離型椎間盤脫出癥的鑒別診斷 髓核游離在椎管內(nèi)形成腫塊樣表現(xiàn)，需與椎管內(nèi)神經(jīng)源性腫瘤、脊膜瘤、硬膜外血腫和硬膜外膿腫相鑒別。其鑒別診斷能力以MRI較有優(yōu)勢(shì)，其中與常見(jiàn)腫瘤相鑒別如下。(1)游離髓核的MRI信號(hào)與母體椎間盤或相鄰椎間盤信號(hào)接近或略低信號(hào)，和椎管內(nèi)腫瘤MRI信號(hào)存在差異。(2)髓核游離常伴椎間隙變窄，髓核明顯縮小或空虛、椎間盤變性、椎體終板炎，而椎體骨質(zhì)破壞，椎間孔擴(kuò)大常為椎管內(nèi)腫瘤的伴隨征。(3)增強(qiáng)掃描髓核邊緣環(huán)形強(qiáng)化，中心不強(qiáng)化，而神經(jīng)源性腫瘤及脊膜瘤常呈持久性均勻性或不均勻性明顯強(qiáng)化，神經(jīng)源性腫瘤可成啞鈴狀改變，脊膜瘤強(qiáng)化可出現(xiàn)“硬脊膜尾征”。(4)動(dòng)態(tài)觀察，急性游離髓核在6個(gè)月后可吸收變小，而腫瘤則會(huì)逐漸變大[7]。血腫有特征性信號(hào)不難鑒別。硬膜外膿腫有椎間盤炎所致臨床癥狀典型，DWI序列上膿腫呈明顯彌散受限的高信號(hào)改變，以此可資鑒別。

3.4 對(duì)本研究結(jié)果探討 髓核游離型椎間盤脫出的游離髓核在椎管內(nèi)的位置不同其患者可有不同表現(xiàn)，大多數(shù)游離髓核位于后縱韌帶之下并向上或向下延伸，大多數(shù)并不穿破此韌帶，有少數(shù)病例游離髓核可穿通韌帶進(jìn)入椎管，此時(shí)游離髓核進(jìn)一步向側(cè)方、上方、下方甚或向后方延伸移位，引起相鄰處椎管狹窄；脊髓或神經(jīng)根受壓，極少數(shù)穿破硬脊膜的腹側(cè)，可進(jìn)人硬膜囊內(nèi)[8]。CT、MRI對(duì)髓核游離型椎間盤脫出癥診斷均有較高的準(zhǔn)確率。較之CT而言MRI憑借其豐富的掃描參數(shù)和多序列掃描在診斷髓核游離型椎間盤脫出癥中有更高的價(jià)值。本研究結(jié)果表明，CT對(duì)髓核游離型椎間盤突出診斷準(zhǔn)確率為80.95%；MRI診斷準(zhǔn)確率可以達(dá)97.62%。2組比較有明顯差異。周康榮等[9]也認(rèn)為MRI可從任意平面清晰地顯示椎管內(nèi)外組織成分的相互位置關(guān)系，所提供的信息比較全面詳細(xì)，診斷的準(zhǔn)確率優(yōu)于脊髓造影、CT掃描等；加之MRI無(wú)輻射，軟組織對(duì)比和分辨力高，能為髓核游離型椎間盤突出癥早期臨床及手術(shù)治療提供重要依據(jù)。因此MRI可作為髓核游離型椎間盤突出癥的首選診斷方法。

[1] Ebeling U，Reulen H.Are there typical localistions of lumbar disc herniations a prospective study[J].Acta Neurochir (Wien),1992, 117(3/4):143-148.

[2] 李華，陳軼，劉麗君，等，MRI對(duì)腰椎間盤脫出髓核游離的診斷價(jià)值[J]。實(shí)用放射學(xué)雜志，2008，24（6）：813-815.

[3] Lurie JD,Doman DM,Spratt KF,et al.Magnetic resonance imaging interpretation in patiant with symptomatic lumbar spine disc herniations comparision of clinician and radiologist readings[J].Spine，2009,34(7):701-705.

[4] 路闖，葉應(yīng)榮，袁宏偉，等.游離型腰椎間盤突出癥32例報(bào)告及分型探討[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2002，12(2)：132-134.

[5] 申勇，陳百成，丁文元，等.腰椎間盤突出癥手術(shù)療效與突出類型及纖維環(huán)完整性的關(guān)系[J].中華骨科雜志，2002,22(12)：723-726.

[6] 茅祖斌，劉茂良，盧希寅，等，MRI在腰椎間盤突出癥診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].鐵道醫(yī)學(xué)，1999，21(5):289-290.

[7] Akgun B,Kaplan M,Arici L,et al.Low back pain and sciatica relation with the premenstrual period in patients with lumbar disc herination[J]. Turk Neurosurg,2010,20(4):437-441.

[8] 楊明思,陳羽陳,仕勇,等，椎間盤突出髓核游離的MRI診斷[J].中國(guó)醫(yī)療前沿，20ll,6(13):58-59.

[9] 周康榮，陳祖旺，體部磁共振成像[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2000：1278-1279.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.31.022

河南 455000 河南省安陽(yáng)市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 （姚靈生）