王業(yè)績

不同程度顱腦外傷合并視神經(jīng)損傷的臨床診斷與治療

王業(yè)績

目的 分析探討不同程度的顱腦外傷伴發(fā)視神經(jīng)損傷的臨床診斷、治療方案和臨床效果。方法 回顧性分析34例不同程度的顱腦外傷伴發(fā)視神經(jīng)損傷患者的臨床資料。結(jié)果 不同程度的顱腦外傷伴發(fā)視神經(jīng)損傷分為3種類型，輕型18例，中型9例，重型7例。25例手術(shù)治療，4例昏迷患者的瞳孔反射術(shù)后好轉(zhuǎn)，蘇醒后存在視力；21例清醒患者術(shù)后視力較前有程度不同的改善。保守治療9例，5例視力大于0.5的患者治療后視力較前恢復，4例沒有光感患者治療后沒有改善。結(jié)論 對于不同程度的顱腦外傷伴發(fā)視神經(jīng)損傷患者的治療，若符合手術(shù)指征，視神經(jīng)管減壓術(shù)應(yīng)早期進行。

不同程度顱腦外傷；視神經(jīng)損傷；臨床診斷與治療

視神經(jīng)損傷也叫作外傷性視神經(jīng)炎病變，在顱腦外傷中的發(fā)病率大約占到0.5%～4%。就病因來看，視神經(jīng)損傷多由于意外事故引起，如車禍以及擊打等。車禍傷是造成視神經(jīng)損傷的重要原因，從生物解剖以及生理學的種種特征來看，人體視神經(jīng)管段受到外部巨大創(chuàng)傷從而造成生理損傷。另外，在臨床中由于刀刺等銳利武器擊打而造成的直接性損傷較少。就目前來看，在醫(yī)院臨床治療中，對于此病應(yīng)立即安排搶救治療，以此減輕患者視神經(jīng)受到壓迫，保證其血管正常收縮，有利促進視神經(jīng)的恢復。針對此，輕度顱腦損傷伴發(fā)視神經(jīng)損傷的治療方案相對成熟，沒有較大的爭議性。在治療中重度顱腦損傷伴發(fā)視神經(jīng)損傷時相對來說，爭議較大[1]。本文對34例顱腦外傷伴發(fā)視神經(jīng)損傷患者的資料進行回顧分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年3月～2014年11月山東省單縣中心醫(yī)院診治的34例不同程度的顱腦外傷伴發(fā)視神經(jīng)損傷患者，男19例，女15例，年齡17～61歲，平均（31.2±2.4）歲。24例加速傷，10例減速傷；25例車禍傷，6例墜落傷，3例砸傷；16例左眼，18例右眼。

1.2 診斷方法 患者入院后全部行神經(jīng)血管CT三維重建，19例患者病情允許，能夠配合MRI檢查雙側(cè)視神經(jīng)，17例患者能夠配合視覺誘發(fā)電位的檢查。診斷視神經(jīng)損傷：視野、視力、視野圖檢查；Marcus-Cun瞳孔；影像學檢查視神經(jīng)、視神經(jīng)管，MRI檢查視神經(jīng)，神經(jīng)管CT三維重建、X線；視覺誘發(fā)電位，p100波幅地平，潛伏期延長，電位極小或者消失完全。根據(jù)格拉斯哥評分：輕型18例，中型9例，重型7例。

1.3 治療方法 手術(shù)指征分為清醒患者和昏迷患者手術(shù)指征。清醒患者：傷后查體有光感，殘存視力或者曾有視力；傷后馬上失明，保守治療后恢復；傷后早期患者視力進行性減低伴有骨折片嵌壓、視神經(jīng)管變形骨折；傷后沒有視力減低，數(shù)周、數(shù)月視力下降緩慢。昏迷患者：存在顱內(nèi)疾病，術(shù)前體征明確，影像學檢查提示骨折片進入視神經(jīng)管、視神經(jīng)管狹窄，能夠引出VEP波幅，患者病情允許，進行視神經(jīng)管降壓術(shù)。手術(shù)方法：視神經(jīng)管減壓選擇翼點入路，把外側(cè)裂分開，將視神經(jīng)管外側(cè)壁、上壁磨除，把視神經(jīng)鞘剪開。該辦法能夠進行顱底窩探查時修補硬膜、發(fā)現(xiàn)骨折、治療腦脊液的鼻漏。術(shù)后給予激素、擴血管、維生素B、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。手術(shù)治療要點：視神經(jīng)管磨開時超過管徑一半，減壓要充分；術(shù)后把視神經(jīng)鞘膜剪開；術(shù)中視環(huán)開放，鐮狀皺襞剪開，預防嵌壓視神經(jīng)；預防腦脊液漏，防止把內(nèi)側(cè)篩竇和蝶竇磨開。手術(shù)時機，患者只要符合手術(shù)指征，最好盡快減壓。

藥物治療，輔酶A、ATP、維生素B、血管擴張劑、皮質(zhì)類固醇治療1～2周。250mL 20%的甘露醇靜脈點滴，每天1次，應(yīng)用5～7d；20mg地塞米松，每天1次，應(yīng)用3d，第4天改為40mg潑尼松，每天1次，慢慢減量到14d。維生素C、腦活素、能量合劑、胞二磷膽堿靜點10～30d，肌肉注射維生素B1、B12。

1.4 統(tǒng)計學方法 均采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分數(shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

不同程度的顱腦外傷伴發(fā)視神經(jīng)損傷分為3中類型，輕型18例，中型9例，重型7例。25例手術(shù)治療，4例昏迷患者的瞳孔反射術(shù)后好轉(zhuǎn)，蘇醒后存在視力，21例清醒患者術(shù)后視力較前有程度不同的改善；9例保守治療，5例視力大于0.5的患者治療后視力較前恢復，4例沒有光感患者治療后沒有改善。2組數(shù)據(jù)經(jīng)對比，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同治療方法對視神經(jīng)改善情況

3 討論

顱腦損傷較常見，致殘率、病死率較高。常在神經(jīng)外科就診，但顱腦外傷與視力障礙損傷嚴重程度不一致，容易忽略視力障礙，錯失最好治療時機。視神經(jīng)損傷原因有：視神經(jīng)斷裂或者挫傷；視神經(jīng)管破裂、出血、骨折片壓迫；視神經(jīng)鞘出血壓迫；血管循環(huán)障礙、局部組織缺血[2]。視神經(jīng)損傷好發(fā)于視神經(jīng)管的內(nèi)段和顱內(nèi)段。粗糙前顱凹底和腦組織之間的顱內(nèi)段因為局部血腫或者顱底骨折容易引起挫裂傷。解剖結(jié)構(gòu)上，骨管包圍視神經(jīng)管，在骨壁定位，血管容易損害，容易被牽拉，被胸骨片、變形骨管壓迫，導致受傷或雙側(cè)或者一側(cè)眼睛失明。患者意識障礙或者昏迷時容易誤診[3]。眼睛檢查應(yīng)仔細檢查瞳孔，患側(cè)眼睛瞳孔擴大，視神經(jīng)受損，對光反射延遲或者消失，間接對方反射可見。視力變化在患者昏迷狀態(tài)下不容易分辨，容易漏診。視神經(jīng)損傷后瞳孔散大，眼睛檢查時遮住正常眼睛，預防雙側(cè)瞳孔出現(xiàn)等大，鑒別青光眼。眼底早期出現(xiàn)視網(wǎng)膜靜脈的充血，外傷后視盤水腫迅速出現(xiàn)，可作出外傷性視乳頭炎的診斷[4]。外傷導致的蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)高壓、視網(wǎng)膜損傷嚴重誘發(fā)視乳頭水腫，視乳頭出現(xiàn)不同程度的萎縮。創(chuàng)傷引起視神經(jīng)斷裂，傷后數(shù)日視神經(jīng)出現(xiàn)萎縮，動脈在2～3周出現(xiàn)不同程度變性?；颊咭暽窠?jīng)受損殘存視力的視野會有破壞或者缺失?；颊哐鄣谉o論是否有異常都要結(jié)合治療情況，做好視野檢查，特別是視野定量檢查，明確視神經(jīng)的損傷程度[5]。

視神經(jīng)損傷后視力馬上喪失或者部分喪失。患者若清醒視力變化能夠明確說明，患者若昏迷則容易漏診，只能依靠臨床體格檢查，直接對光反射減弱或者消失，瞳孔散大，間接對光反射正常，這是視神經(jīng)損傷的診斷標準。若存在患側(cè)眼睛瞳孔隱形擴大，要把健側(cè)眼睛遮住才能暴露，否則會出現(xiàn)雙側(cè)眼睛的瞳孔等大，需要和青光眼鑒別[6]。

顱腦損傷合并視神經(jīng)損傷的診斷標準：顱腦閉合性外傷病史，傷后存在不同程度的意識障礙；傷后沒有損傷眼球，但傷側(cè)患者視力下降嚴重或者視力喪失；X線或者CT檢查視神經(jīng)管骨折；受傷眼睛的瞳孔散大，直接對光反射減弱或者消失，存在間接對光反射；視盤色淡到蒼白或眼底正常；電生理視覺誘發(fā)電位P100的波幅潛伏期延長或者消失，有的患者行影像學檢查提示視神經(jīng)損傷。視神經(jīng)損傷診斷標準[7]：短時間內(nèi)視力下降急??；外傷史明確；瞳孔擴大、直接對光反射減弱或消失；眼底檢查正常，重者出血視神經(jīng)萎縮、視乳頭蒼白；VEP潛伏期延長或缺失；視力沒有完全喪失的患者視野缺失，多見視野下半部分損傷；MRI或者CT檢查提示視神經(jīng)水腫、眼眶內(nèi)側(cè)骨折、視神經(jīng)骨折?；颊咭暽窠?jīng)損傷失明出現(xiàn)的比率較高，顱腦外傷后要馬上進行視神經(jīng)治療，早期應(yīng)用營養(yǎng)代謝、能量劑、血管擴張素、類固醇皮質(zhì)激素藥物，減輕組織水腫，緩解視神經(jīng)壓迫，避免傷后血管收縮，盡快修復視神經(jīng)傳導。早發(fā)現(xiàn)、早確診、早期治療脫水非常重要。詳細認真的進行眼睛檢查，得到瞳孔真實資料，輔助X線、CT或者MRI檢查，盡早明確診斷，及時治療，改善患者生存質(zhì)量。經(jīng)管內(nèi)段的視神經(jīng)損害是否采用手術(shù)治療目前存在爭議，有報道減壓術(shù)療效尚可，也有報道視力完全喪失后不可逆，只有傷后視力存在采用恢復視力希望。有學者主張藥物治療視神經(jīng)損傷，激素大劑量沖擊治療，輔助營養(yǎng)神經(jīng)、脫水、血管擴張治療，改善局部的微循環(huán)、減輕組織水腫、緩解組織壓迫，提高視神經(jīng)代謝，糾正缺氧、缺血，盡可能恢復視功能[8]。X線或者CT檢查提示視神經(jīng)血腫或者骨折壓迫時，早期進行視神經(jīng)管減壓，解除神經(jīng)水腫，避免視神經(jīng)腫脹壞死，解除壓迫眼動脈，改善眼睛血供，中斷腫脹-缺血-腫脹加重-缺血形成的惡性循環(huán)。

[1] 王寶普.顱腦外傷后進展性出血損傷的臨床研究[J].當代醫(yī)學，2014(13)：56-57.

[2] 唐超，陳磊，梁玉敏，等.顱腦外傷后進展性腦損害的研究進展[J].國際外科學雜志，2012，39(6)：12-13.

[3] 劉紅章.急性顱腦損傷932例外科治療分析[J].臨床醫(yī)學，2012(2)：55-56.

[4] 汪凌．顱腦外傷合并視神經(jīng)損傷苑園例治療效果觀察[J]．臨床合理用藥，2013，1（6）：22-24.

[5] 劉濤，呂新文，汶昕．不同程度顱腦外傷合并視神經(jīng)損傷的診治探討[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（24）：2690-2692.

[6] 王飛霖.50例顱腦外傷后腦梗死臨床分析[J].當代醫(yī)學，2014，20(30)：63-64.

[7] 張嚦，葛玉元，李洪福.顱腦外傷后腦梗死危險因素分析[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2013，10（4）：208-209.

[8] 鐘如華，楊柳枝，陳萍，等.腦外傷后腦梗死32例臨床分析[J].白求恩軍醫(yī)學院學報，2013，6(2)：188-189.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.31.017

山東 274300 山東省單縣中心醫(yī)院神經(jīng)外科 （王業(yè)績）