孟哲賢 李艷超 潘道波

9號(hào)小針引導(dǎo)25G脊麻針在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用

孟哲賢 李艷超 潘道波

目的 探索9號(hào)小針引導(dǎo)25G（0.5mm）脊麻針在剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用。方法 擇期單胎足月剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦200例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，隨機(jī)均分為R、H組（n=100）。R組常規(guī)于L3～4間隙正中入路行硬膜外和腰麻聯(lián)合麻醉，術(shù)畢硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛。H組使用9號(hào)小針引導(dǎo)25G（0.5mm）脊麻針于L3～4間隙正中入路行單次腰麻，術(shù)畢行靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛。觀(guān)察2組間穿刺操作時(shí)間，穿刺成功率，麻醉前（T1）、麻醉后2min（T2）及手術(shù)后（T3）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，術(shù)后24h及72h背痛率，從穿刺疼痛、術(shù)中疼痛及術(shù)后疼痛等方面評(píng)價(jià)患者滿(mǎn)意率。結(jié)果 2組間產(chǎn)婦年齡、孕周、體質(zhì)量、麻醉平面、心率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；組內(nèi)比較患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)：與T1相比，T2時(shí)患者血壓下降(P＜0.05)；與R組相比，H組麻醉操作時(shí)間降低(6.5±2.2min vs 15.8±3.5min,P＜0.05)，術(shù)后背痛率降低(P＜0.05)，患者滿(mǎn)意度增高(99% vs 91%,P＜0.05)。結(jié)論 9號(hào)小針引導(dǎo)25G（0.5mm）脊麻針在剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用有明顯的優(yōu)越性，可以推廣。

小針；脊麻針；剖宮產(chǎn)

硬膜外麻醉時(shí)穿刺時(shí)骨膜損傷、肌肉血腫、韌帶損傷及反射性肌肉痙攣均可導(dǎo)致背痛。截石位手術(shù)因肌肉松弛可能導(dǎo)致腰部韌帶勞損?，F(xiàn)在常用的腰硬聯(lián)合麻醉包為22號(hào)硬膜外穿刺針引導(dǎo)行腰麻，穿刺損傷較大。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)可以使用9號(hào)針引導(dǎo)25G脊麻針進(jìn)行單次腰麻。本文探索了9號(hào)小針引導(dǎo)25G（0.5mm）脊麻針在剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期單胎足月剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦200例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為2組，常規(guī)組(R組）和小針引導(dǎo)組（H組）各100例。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥者；肝腎功能障礙或心血管疾患；凝血功能障礙；脊柱畸形；椎旁感染。

1.2 操作方法 常規(guī)組行硬膜外-脊麻聯(lián)合麻醉。按照現(xiàn)代麻醉學(xué)中的方法選L3～4間隙正中入路硬膜外腔隙穿刺成功后，用25#腰穿針穿刺進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，回抽腦脊液順利后注入麻醉藥0.5%布比卡因注射液（重比重）2.5mL，置管，調(diào)節(jié)麻醉平面至T5～7。術(shù)畢硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛（配方：羅哌卡因100mg，芬太尼0.5mg昂丹司瓊8～100mL，2mL/h）。小針引導(dǎo)組選L3～4間隙，局麻，使用一次性10mL注射器黃色針頭（9號(hào)，31mm）正中穿刺突破棘上韌帶后，將一次性腰硬聯(lián)合麻醉包中25#腰穿針直接套在針頭內(nèi)進(jìn)行穿刺。仔細(xì)體會(huì)，可有兩次突破感，回抽腦脊液順利后注入麻醉藥。術(shù)畢使用靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛（配方：芬太尼1mg，布托啡諾5mg，昂丹司瓊8～100mL，2mL/ h）。如果碰到骨質(zhì)，將腰穿針退到針頭內(nèi)，再將針頭調(diào)整方向后重新穿刺。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 穿刺操作時(shí)間，穿刺成功率，麻醉前（T1）、麻醉后2min（T2）及手術(shù)后（T3）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，術(shù)后24h及72h背痛率，從穿刺疼痛、術(shù)中疼痛及術(shù)后痛等方面評(píng)價(jià)患者滿(mǎn)意率。滿(mǎn)意度調(diào)查時(shí)分為滿(mǎn)意、比較滿(mǎn)意和不滿(mǎn)意，以滿(mǎn)意和比較滿(mǎn)意患者的和來(lái)計(jì)算總體滿(mǎn)意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料使用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦年齡、孕周、體質(zhì)量、麻醉平面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 產(chǎn)婦的一般資料（±s）

表1 產(chǎn)婦的一般資料（±s）

組別例數(shù)年齡（歲）孕周（周）體質(zhì)量（kg）平面（T）H組10028.5±6.438.6±1.068.5±7.16.2±0.9 R組10028.0±5.338.5±0.867.3±5.96.4±0.7

2.2 患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)顯示與T1相比，T2時(shí)患者血壓下降(P＜0.05)，心率無(wú)明顯變化。見(jiàn)表2。

2.3 與R組相比，H組麻醉操作時(shí)間降低(P＜0.05)，術(shù)后24h及72h背痛明顯降低(P＜0.05)，患者滿(mǎn)意度增高(P＜0.05)。大部分腰痛患者隨著時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸好轉(zhuǎn)無(wú)需處理，但是R組有兩例患者疼痛較重，需要使用止痛藥物治療；而H組患者沒(méi)有進(jìn)行特殊處理逐漸好轉(zhuǎn)。見(jiàn)表3。

表2 產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（±s）

表2 產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（±s）

注：與H組比較，aP＜0.05；組內(nèi)與T1比較，bP＜0.05

組別數(shù)據(jù)時(shí)點(diǎn)SBP（mmHg）MAP（mmHg）HR（次/分）T1118.7±12.287.0±9.690.1±14.5 H組100T2102.0±13.1b72.8±13.3b93.3±18.2 T3115.3±10.180.0±8.6b91.3±15.7 T1118.6±10.386.2±7.890.5±15.2 R組100T297.4±14.8ab68.8±14.1b91.7±23.0 T3114.4±11.579.6±8.1b90.4±15.8

表3 產(chǎn)婦穿刺操作時(shí)間、穿刺成功率、術(shù)后背痛率、滿(mǎn)意率比較

3 討論

腰麻聯(lián)合硬脊膜外麻醉與傳統(tǒng)硬膜外麻醉與脊麻相比，具有起效快，方便追加麻醉藥，延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，便于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)。然而在一些短小手術(shù)中硬膜外追加藥物的機(jī)會(huì)很少，一些膀胱鏡手術(shù)術(shù)后疼痛輕微或不痛，通常不進(jìn)行術(shù)后硬膜外止痛，在這樣的手術(shù)病例中硬膜外腔置管價(jià)值不大，硬膜外穿刺目的只是為了進(jìn)行針內(nèi)針腰穿。常規(guī)做硬膜外麻醉穿刺時(shí)，一般使用的是16G穿刺針，其外徑為1.6mm。其圓盾形的尖端切口在穿刺中使棘上韌帶受到損傷，導(dǎo)致術(shù)后腰背疼痛。在進(jìn)行硬膜外穿刺時(shí)，將穿刺針固定在棘上韌帶的正中對(duì)順利進(jìn)行穿刺很重要。而這種穿刺針針頭圓盾，很容易發(fā)生移位而無(wú)法固定于正中，反復(fù)穿刺，更加重了棘上韌帶的損傷。損傷引起局部無(wú)菌性炎癥和反射性肌肉痙攣，從而產(chǎn)生術(shù)后腰痛。有研究發(fā)現(xiàn)硬膜外穿刺操作導(dǎo)致的腰背疼痛率達(dá)到16.7%[1]。肥胖、患者體位及手術(shù)持續(xù)時(shí)間也是術(shù)后腰痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。麻醉操作時(shí)硬膜外腔注入氣體大于3mL也增加術(shù)后腰痛的發(fā)生率[3]。這種腰痛雖然較輕微并且有一定的自愈性，但有時(shí)持續(xù)數(shù)周甚至更長(zhǎng)時(shí)間。居于上述原因我們將腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉進(jìn)行了改良，采用黃色針頭（9號(hào)，外徑0.9mm）引導(dǎo)腰麻針進(jìn)行單次腰麻。由于25G腰穿針較細(xì)，硬度不夠，往往無(wú)法穿過(guò)肌肉及韌帶且無(wú)法在組織內(nèi)確定穿刺的方向，穿刺操作時(shí)間延長(zhǎng)[4]。本研究設(shè)計(jì)采用9號(hào)細(xì)針引導(dǎo)細(xì)針腰穿時(shí)無(wú)需常規(guī)硬膜外穿刺，進(jìn)一步降低創(chuàng)傷。在本研究中，R組術(shù)后24h和72h的腰痛發(fā)生的例數(shù)分別是29例和12例，而H組的腰痛發(fā)生明顯降低，為8例和1例。在隨訪(fǎng)中我們發(fā)現(xiàn)大部分產(chǎn)婦腰痛隨著時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸好轉(zhuǎn)無(wú)需處理，但是R組有兩例患者疼痛較重，需要使用止痛藥物治療。我們發(fā)現(xiàn)9號(hào)細(xì)針恰好可以讓腰穿針通過(guò)，可以大大地提高腰穿針的抗彎折能力，從而使腰穿針能夠穿透肌肉和韌帶，還能引導(dǎo)腰穿方向，方便操作。本研究的操作時(shí)間為（6.5±2.2）min，明顯比常規(guī)操作時(shí)間短。分析其原因?yàn)楸静僮鞣椒ㄈ∠撕芏嗖襟E如破皮、試負(fù)壓等。郭善亮等[5]直接使用25G脊麻針進(jìn)行腰麻，他們的研究中成功率為92%，而我們的方法成功率達(dá)到98%。而且失敗2例是剛剛研究開(kāi)始的時(shí)候，經(jīng)驗(yàn)不足。隨著操作患者的增多，手法日益熟練，成功率大大提高，后期的研究沒(méi)有失敗的患者。筆者個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)是兩點(diǎn)，一是要將9號(hào)針固定于脊間正中，二是穿刺碰到骨質(zhì)時(shí)要將腰穿針退到9號(hào)針內(nèi)，再將9號(hào)針退出1～2cm后調(diào)整方向穿刺。

術(shù)后滿(mǎn)意度調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)H組在穿刺時(shí)對(duì)麻醉操作99例患者滿(mǎn)意，而R組為85例患者滿(mǎn)意。因?yàn)樵贖組有大部分患者沒(méi)有感覺(jué)到疼痛。而R組有部分患者操作時(shí)疼痛難忍，需要補(bǔ)加局麻藥，且麻醉操作的疼痛大大增加了患者在隨后手術(shù)時(shí)的精神緊張，這是該組滿(mǎn)意率降低的原因之一。理論上術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛效果好，不良反應(yīng)發(fā)生低。但是本研究中對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿(mǎn)意度調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)H組99例患者滿(mǎn)意高于R組的90例患者。因?yàn)榛颊咴缙谶\(yùn)動(dòng)使導(dǎo)管脫落，導(dǎo)致后期鎮(zhèn)痛失敗。在本研究中，雖然將導(dǎo)管妥善固定，仍然有10例患者導(dǎo)管脫落，這部分患者術(shù)后疼痛是患者滿(mǎn)意率降低的主要原因。

綜上所述，9號(hào)小針引導(dǎo)25G（0.5mm）脊麻針在剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用具有操作簡(jiǎn)單迅速，操作疼痛輕，患者滿(mǎn)意度高的優(yōu)點(diǎn)，但該方法不能置入硬膜外導(dǎo)管，術(shù)后只能使用PCIA的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，只適合于小于2小時(shí)手術(shù)的麻醉。

[1] 李兆軍.硬膜外穿刺后的腰背痛[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2001，17(11): 647.

[2] Hakim SM,Narouze S,Shaker NN,et al.Risk factors for new-onset persistent low-back pain following nonobstetric surgery performed with epidural anesthesia[J].Reg Anesth Pain Med,2012，37(2):175-182.

[3] 王光,朱國(guó)強(qiáng),王燕,等.硬膜外注入空氣量對(duì)穿刺后腰背疼痛的影響[J].實(shí)用疼痛學(xué)雜志，2006，2(1):31-32.

[4] 賈懷陽(yáng).25G穿刺針用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯可行性的臨床研究[J].山西醫(yī)藥雜志,2011，40（11）：1152-1153.

[5] 郭善亮，劉小兵，周緒峰，等.25G脊麻針單穿腰麻在急診剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2014，15(7):46-47.

Objective To explore the 9th small needle guide 25G (0.5mm) needles used in spinal anesthesia in cesarean section. Methods Elective single embryo term cesarean section 200 cases, ASAⅠ-Ⅱ, were randomly average divided into group R and group H. Maternal were accepted in accordance with conventional methods of epidural and spinal anesthesia in group R. Epidural analgesia were used after surgery. Maternal were accepted the 9th small needle guide 25G (0.5mm) gap spinal anesthesia needle in the middle of the road trip L3-4single spinal anesthesia. Intravenous postoperative analgesia were used after surgery. Puncture operation time, success rate, changes in hemodynamics before anesthesia (T1), after anesthesia 2min (T2) and after surgery (T3), 24h and 72h after back pain rate from puncture pain were observed between two groups. Evaluation of patient satisfaction rate from the puncture pain, intraoperative and postoperative pain. Results Maternal age, gestational age, weight, anesthesia, heart rate were no significant difference between two groups. The blood pressure drops in T2when compared with T1(P＜0.05). Compared with the group R, the operation time of anesthesia decreased (P＜0.05), Lower back pain after surgery (P＜0.05), patient satisfaction increased (P＜0.05) in group H. Conclusion The 9th small needle guide 25G (0.5mm) needles used in spinal anesthesia in cesarean section has obvious advantages, can be extended.

Small needle; Spinal anesthesia needles; Cesarean

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.31.015

湖南 415000 湖南省常德市第一人民醫(yī)院麻醉科 （孟哲賢 李艷超 潘道波）

孟哲賢 E-mail：731419545@qq.com