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比較腹腔鏡與開放手術(shù)在小兒巨脾癥的應(yīng)用

周承校戚士芹未德成

【摘要】目的：對(duì)比腹腔鏡脾切除術(shù)（LS）和傳統(tǒng)開放脾切除術(shù)（OS）治療小兒巨脾的臨床療效，探討腹腔鏡切除小兒巨脾的可行性及安全性。方法：選取32例小兒巨脾的病例資料，根據(jù)手術(shù)方法不同，將其中16例LS組與16例OS組進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果：兩組均實(shí)施巨脾切除術(shù)；兩組相比，LS組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血量少，術(shù)后肛門排氣早，術(shù)后住院時(shí)間短，副脾發(fā)現(xiàn)例數(shù)多；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、長(zhǎng)期隨訪率、有效率差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：腹腔鏡小兒巨脾切除術(shù)是一種安全、有效、可行的手術(shù)方法，能減少并發(fā)癥，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美容的臨床療效。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡探查兒童巨脾脾切除術(shù)

選取我院普外科2004年4～6月經(jīng)B超或CT等診斷為巨脾（脾下緣超過臍水平線或腹正中線）的32例患者，根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)狀況及病情分成兩組，每組16例，分別行腹腔鏡巨脾切除術(shù)和傳統(tǒng)開放巨脾切除術(shù)，對(duì)比分析了腹腔鏡與開放巨脾切除術(shù)的臨床資料。現(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1臨床資料患兒32例，分為兩組，其中男21例，女11例。年齡2～14歲。小兒血液代謝性疾病29例：其中特發(fā)性血小板減少性紫癜10例，均行骨髓穿刺證實(shí)，所有患兒術(shù)前均經(jīng)過糖皮質(zhì)激素正規(guī)治療6個(gè)月以上，4例因大劑量丙種球蛋白治療后不佳需手術(shù)治療；遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥15例，每年需多次輸紅細(xì)胞維持血紅蛋白。脾血管瘤3例，術(shù)前B超或者CT提示為脾血管瘤。術(shù)前B超測(cè)量脾臟長(zhǎng)徑12.3～20.1cm，平均長(zhǎng)徑10.2cm，脾臟大小8cm×4cm×4cm～23cm×15cm×8cm，平均13cm×9cm×5cm。血小板計(jì)數(shù)（30～85）×109/L，平均59×109/L；患兒術(shù)前均予血常規(guī)檢查，對(duì)癥成分輸血，糾正貧血，使血小板達(dá)到可耐受手術(shù)范圍，術(shù)前清潔灌腸，并留置尿管、胃腸減壓。

1.2方法

1.2.1兩組患兒均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。

1.2.2腹腔鏡巨脾切除術(shù)患兒取平臥位，頭高足低，右側(cè)斜臥位，左腰背墊高30°，常規(guī)消毒鋪巾。縱切臍環(huán)開放式置入10mm Trocar，建立CO2氣腹（壓力為10～12mmHg）后進(jìn)鏡，監(jiān)視下在劍突下、上腹正中、左中腹均穿刺5mm Trocar，插入器械探查：大網(wǎng)膜、脾門區(qū)尋找有無副脾樣組織，脾臟巨大，暗紅色，直視下電凝切斷脾結(jié)腸韌帶顯露脾門區(qū)，在胰腺上緣輕柔分離出增粗的脾動(dòng)脈，用4#絲線結(jié)扎+可吸收夾雙重結(jié)扎，利于脾血回流使脾體積縮小。自脾下極托舉脾臟，Ligasure逐步凝斷脾結(jié)腸、脾腎韌帶顯露脾門，分離出脾蒂后脾蒂內(nèi)動(dòng)靜脈予以4#絲線結(jié)扎+可吸收夾雙重結(jié)扎，Ligasure再逐步了緊鄰脾門凝斷脾蒂，上翻脾臟，Ligasure依次凝斷脾胃韌帶、脾腎、脾膈韌帶，完成脾臟的完全切除，生理鹽水沖洗脾窩，證實(shí)無活動(dòng)性出血。取物袋自臍環(huán)10mm Trocar置入，脾臟套入取物袋，收緊袋口，提袋口出臍環(huán)，用器械逐漸破碎脾臟組織，全部取出脾臟組織，腹部無遺漏脾臟組織，再次建立氣腹，溫鹽水沖洗脾窩、腹腔，證實(shí)無活動(dòng)性出血，吸盡沖洗液，排空氣腹，撤除各Trocar，清點(diǎn)器械，紗布無誤后縫合臍環(huán)及其他穿刺孔，結(jié)束手術(shù)。

1.2.3開放脾切除術(shù)取左上腹肋緣下切口，長(zhǎng)約8～10cm，逐層進(jìn)腹，分離脾周粘連，分離脾胃韌帶、脾結(jié)腸、脾腎、脾膈韌帶，處理脾蒂，取出標(biāo)本，關(guān)腹。

1.3療效判斷術(shù)后療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［1］：①特發(fā)性血小板減少性紫癜：治療有效：血小板計(jì)數(shù)＞100× 109/L，維持3個(gè)月以上；治療無效：血小板計(jì)數(shù)＞50×109/L，維持3個(gè)月以下，或術(shù)后血小板計(jì)數(shù)一直＜50×109/L。②其他疾病：觀察患兒手術(shù)前、術(shù)后的臨床表現(xiàn)和外周血液中紅細(xì)胞數(shù)目及血紅蛋白濃度變化，并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)通過SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患兒術(shù)中術(shù)后指標(biāo)比較LS組與OS組均實(shí)施巨脾切除術(shù)，其中LS組有15例患兒順利地行腹腔鏡脾切除，1例因脾臟巨大無法裝入取物袋而于臍孔處增加約3cm長(zhǎng)的輔助切口取出脾臟。與OS組相比，LS組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量少、術(shù)后肛門排氣早、術(shù)后住院時(shí)間短，副脾發(fā)現(xiàn)例數(shù)多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2術(shù)后并發(fā)癥情況術(shù)后并發(fā)癥LS組有1例肺炎；OS有4例，其中膈下積液1例，胰腺炎1例；肺炎1例，氣胸1例，均經(jīng)治療后痊愈，無爆發(fā)性感染和圍手術(shù)期死亡，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3術(shù)后隨訪情況脾切除患兒術(shù)后1周全部進(jìn)行復(fù)查，術(shù)后隨訪最長(zhǎng)達(dá)10年，長(zhǎng)期隨訪率為87.5%（28/32），長(zhǎng)期隨訪LS組治療有效率為81.3%（13/16），OS組為75.0%（12/16），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1　兩組患者術(shù)中術(shù)后指標(biāo)比較（n=16,?s）

表1　兩組患者術(shù)中術(shù)后指標(biāo)比較（n=16,?s）

注：組間比較★P＜0.05。

組別　　手術(shù)時(shí)間（min）　　術(shù)中出血量（ml）　　術(shù)后住院時(shí)間（d）　　肛門排氣時(shí)間（d）　　副脾（例）LS組　154.13±33.64　58.13±25.36　6.75±1.00　2.25±0.73　1.81±1.11 OS組　126.38±24.09★　165.13±51.57★　11.69±3.77★　2.880±0.387★　0.94±0.85★t值　2.682　-7.448　-5.061　-3.024　2.501 P值　0.012　0.000　0.000　0.005　0.018

3　討論

1993年Tulman等［2］首次報(bào)道兒童腹腔鏡脾切除，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比較，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院日短、并發(fā)癥少、切口美觀等［3］優(yōu)點(diǎn)，在世界范圍內(nèi)倍受人們的青睞。隨著腔鏡器械如超聲刀、可吸收血管夾的不斷更新發(fā)展［4］，腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的日漸積累和手術(shù)技術(shù)的日趨成熟，其適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，腹腔鏡下脾切除術(shù)是治療脾臟疾病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式［5］。雖然與開放巨脾切除術(shù)比較有了更大進(jìn)步，但由于巨脾的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)以及與周圍臟器的位置密切，加上腹腔鏡手術(shù)的局限性，導(dǎo)致了腹腔鏡手術(shù)操作難度大，我院普外科對(duì)32例患兒巨脾切除術(shù)，現(xiàn)結(jié)合相關(guān)的參考文獻(xiàn)及手術(shù)體會(huì)進(jìn)行探討。

因脾臟具有免疫功能，為了防止過早切除脾臟導(dǎo)致免疫功能下降甚至術(shù)后出現(xiàn)爆發(fā)性感染，1972年，美國(guó)兒科協(xié)會(huì)規(guī)定兒童5歲前不能行脾切除術(shù)，除非是血液系統(tǒng)疾病，如各種溶血性貧血，遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥，以及原發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP），脾功能亢進(jìn)、脾腫大及部分脾臟占位（如血管瘤）；但隨著手術(shù)技能提高，抗生素的合理應(yīng)用，營(yíng)養(yǎng)支持治療的進(jìn)步，也有文獻(xiàn)報(bào)道2歲即切除脾臟，根據(jù)臨床實(shí)際情況可提前脾臟切除術(shù)。本組32例巨脾主要病種為ITP（31.3%）和HS（46.9%），其它是脾血管瘤 （9.3%）；LS組與OS組相比較，LS組和OS組長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)有效率相近，LS組具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)中出血少、微小切口的優(yōu)勢(shì)。按照診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，將深吸氣時(shí)脾臟下緣位于臍水平以下或右緣超過前正中線為巨脾。

腹腔鏡巨脾切除術(shù)的可操作空間大、手術(shù)視野易暴露、手術(shù)視野放大。我們根據(jù)手術(shù)的需要靈活確立Trocar的路徑和體位變換，如根據(jù)通過脾臟在體表的投影定位和體積的大小選擇Trocar的入路位置，三孔法即臍環(huán)處10mmTrocar為觀察孔，劍突下偏左肋下2cm處5mmTrocar及左中下腹肋緣下左鎖骨中線處5mmTrocar均為操作孔，這樣可以增加操作空間和擴(kuò)寬手術(shù)視野；左側(cè)腰部墊高的仰臥位，放置Trocar后改為頭高腳低向右側(cè)位，可使腹腔臟器向右下移動(dòng)，利用脾周韌帶和脾門部的暴露；對(duì)于出血的問題，主要處理脾下極血管、脾上極的胃短血管和脾蒂，首先結(jié)扎脾動(dòng)脈，利于脾血回流和脾體積縮小，減少出血，脾下極血管分離較容易，用鈦夾即可，也可在直視下分離術(shù)中應(yīng)用超聲刀，可以降低大出血的風(fēng)險(xiǎn)；全腹探查有無副脾，副脾一般常見于脾門、腸系膜、大網(wǎng)膜等部位，一旦發(fā)現(xiàn)首先切除，防止ITP或貧血復(fù)發(fā)。取脾是一個(gè)難題，取脾與腹腔鏡脾切除的時(shí)間相當(dāng)或者更長(zhǎng)，我們?nèi)∑r(shí)將脾下極抬起，先分離脾下極的脾結(jié)腸韌帶、脾背后側(cè)的脾腎韌帶、脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶離斷后，脾臟會(huì)因重力自然下垂，將脾胃韌帶自然伸展，將取脾袋自下而上套取，同時(shí)可在脾的上部進(jìn)行推壓，使其順利進(jìn)入袋內(nèi)，然后切除脾胃韌帶，用器械將脾臟夾碎后取出，然后仔細(xì)檢查取脾袋有無破損、腹腔內(nèi)有無殘留的脾臟組織，避免腹腔種植或者感染。一般術(shù)后不放置引流管，常規(guī)使用抗生素，監(jiān)測(cè)血小板，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)達(dá)到血小板＞700×109/L以上時(shí)，口服潘生丁及阿司匹林等治療。

綜上所述，與開放脾切除術(shù)相比較，腹腔鏡脾切除術(shù)具有安全、有效、創(chuàng)傷小、美觀、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院日短等優(yōu)點(diǎn)；腹腔鏡脾切除術(shù)的不足之處：脾臟取出困難，術(shù)中損傷內(nèi)臟和血管，臍血管尚未完全閉鎖易受損傷，術(shù)后出現(xiàn)戳孔疝、鞘狀突的開放導(dǎo)致陰囊積氣、鞘膜積液，CO2吸收及影響膈肌運(yùn)動(dòng)可導(dǎo)致高碳酸血癥和潮氣量減少等等。

參考文獻(xiàn)

1張之南，沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.第3版，北京：科學(xué)出版社，2007：172～176.

2Tulman S.Holcomb GW.Karamanoukian HL.et a1. Laparoscpicsplenectcmoty.J Pediatr Surg，1993，28（5）：689～692.

3Fedman LS.Laparoscopic splenectomy：standardized approach［J］.World J Surg，2011，35（7）：1487～1495.

4Corcione F，Pirozzi F，Aragiusto G，et a1.Laparoscopicsplenectomy：experience of a single center in a ser-ies of 300casesE［J］.Surg Endosc，2012，26（10）：2870～2876.

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（/編審：劉文斌施仲賦）

2015-03-07收稿，2015-05-12修回

【中圖分類號(hào)】R726.5

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1671-8054（2015）03-0031-03

作者單位：安徽省兒童醫(yī)院普外科合肥230051

通訊作者：戚士芹，男，博士，副主任醫(yī)師

Comparison of laparoscopic versus open splenectomy for Pediatric splenomegaly

Anhui Provincial Children's Hospital，Hefei 230051，Anhui
ZHOU Cheng-xiao，QI Shi-qin，WEI De-cheng，et al

Abstract：Objective：Comparison of laparoscopic splenectomy（LS）and traditional open splenectomy（OS）was made in terms of the clinical curative effect of treatment of splenomegaly，to explore the feasibility and safety of laparoscopic resection of giant spleen.Methods：Totally 32 cases with Pediatric splenomegaly，according to different operative approaches，LS（n=16）and OS（n=16）were assigned and compared.Results：Both groups underwent splenectomy，comparing the two groups，the LS group had longer operation time，less intraoperative blood loss，postoperative anal exhaust early，postoperative hospitalization time is short，the accessory spleen was found more cases；the incidence of postoperative complications，and long-term follow-up rate，efficiency of the difference was not statistically significant.Conclusion：LS is feasible，efficacious and safe for Pediatric splenomegaly.It offers many advantages of mini-invasiveness，quick recovery，fewer postoperative complications and a higher discovery rate of accessory spleens over OS.

Key Words：Aparoscopy；Child；Splenomegaly；Spleneectomy