李爽　李振彬　楊靜

[摘要] 目的 探討解毒止痛法與雙醋瑞因聯(lián)合應(yīng)用治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床效果與安全性。 方法 選取2013年5月～2014年5月解放軍白求恩國際和平醫(yī)院收治的120例膝骨關(guān)節(jié)炎患者為研究對象，隨機(jī)分為三組；觀察組：雙醋瑞因口服+解毒止痛法（中藥熏洗）；對照組A：雙醋瑞因口服+辣椒堿軟膏（外用）；對照組B：雙醋瑞因口服+復(fù)方南星止痛膏（外用）；每組40例患者。共治療2周，分別于基線期和用藥2周后比較三組西安大略和麥克馬斯特大學(xué)關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表（WOMAC）評分、視覺模擬評分（VAS）、美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會（AKS）膝關(guān)節(jié)評分和功能評分以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。 結(jié)果 觀察組治療后WOMAC總分和VAS評分均顯著低于對照組A（t = 2.995、2.823，均P < 0.05）；觀察組治療后AKS膝關(guān)節(jié)評分和功能評分均顯著高于對照組A（t = 2.346、2.478，均P < 0.05）。而觀察組各項(xiàng)評分與對照組B比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著小于對照組A（χ2=8.556，P < 0.05），亦明顯小于對照組B（χ2=9.667，P < 0.05）。 結(jié)論 解毒止痛法聯(lián)合雙醋瑞因治療膝骨關(guān)節(jié)炎能明顯提高臨床療效，且安全性較好，具有臨床推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 解毒止痛；雙醋瑞因；聯(lián)合；膝骨關(guān)節(jié)炎

[中圖分類號] R684.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）05（c）-0081-04

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy and safety of detoxification and analgesia method combined with Diacerein in treating knee osteoarthritis. Methods 120 knee osteoarthritis patients from May 2013 to May 2014 in Bethune International Peace Hospital of PLA were divided into observation group （40 cases）， control group A （40 cases） and control group B （40 cases） randomly. The observation group was treated with oral Diacerein combined with detoxification and analgesia mothod （Chinese drugs fume-cleansing）. The control group A was treated with oral Diacerein combined with Capsaicin Ointment （topical）. The control group B was treated with oral Diacerein combined with Compound Nanxing Analgesic Cream （topical）. The treatment course was 2 weeks. The WOMAC scores， VAS scores， AKS knee and function scores and adverse reactions among the three groups at baseline and 2 weeks after treatment were compared. Results WOMAC scores and VAS scores after treatment of observation group were significantly lower than those of control group A （t = 2.995， 2.823， all P < 0.05）. AKS knee and function scores after treatment of observation group were significantly higher than those of control group A （t = 2.346， 2.478， all P < 0.05）. While the scores of all indexes between observation group and control group B showed no significant differences （P > 0.05）. The incidence of adverse events in observation group was significantly lower than that of control group A （χ2=8.556， P < 0.05） and control group B （χ2=9.667， P < 0.05）. Conclusion Diacerein combined with detoxification and analgesia method for treating knee osteoarthritis can improve clinical effect obviously， and has good safety， which has clinical promotion value.

[Key words] Detoxification and analgesia； Diacerein； Combination； Knee osteoarthritis

骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種慢性退行性關(guān)節(jié)病變，以關(guān)節(jié)軟骨部位的變性損壞及邊緣骨質(zhì)增生為主要特征[1]。國內(nèi)的初步調(diào)查數(shù)據(jù)顯示OA的總患病率達(dá)15%，40歲以上人群患病率約為14%，60歲以上人群達(dá)50%，而75歲以上人群中80%為OA患者[2-3]。絕大部分OA患者活動受限，25% OA患者無法進(jìn)行正常日?；顒覽4]，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙甚至畸形等癥狀，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，給家庭及社會帶來沉重負(fù)擔(dān)[5]。非甾體類抗炎藥（NSAIDs）和對乙酰氨基酚在OA的治療中應(yīng)用較為廣泛[6]，但長期使用NSAIDs會引發(fā)胃十二指腸與腎臟損害，增加心血管事件發(fā)生率等，且停藥后易復(fù)發(fā)[7-8]。因此尋求安全有效的治療方式十分必要，本次研究即探討解毒止痛法與雙醋瑞因聯(lián)合應(yīng)用治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床效果與安全性，以期為臨床治療提供更多參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合1995年美國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會（ARA）OA診斷標(biāo)準(zhǔn)：步行痛視覺模擬評分（VAS）>40 mm；實(shí)驗(yàn)前1個(gè)月中疼痛至少持續(xù)1周；放射學(xué)分級Ⅱ級或Ⅲ級（Ⅱ級：肯定的骨贅形成及可能的間隙狹窄；Ⅲ級：中度多發(fā)性骨贅形成且肯定關(guān)節(jié)間隙狹窄和硬化以及可能的骨邊緣畸形）。②中醫(yī)辨證為寒濕瘀阻證。③簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性O(shè)A或關(guān)節(jié)間隙顯著狹窄或骨性強(qiáng)直患者。②本研究開始前6個(gè)月接受過關(guān)節(jié)腔內(nèi)治療或膝骨關(guān)節(jié)手術(shù)的患者。③嚴(yán)重心肝腎疾病、惡性腫瘤或全身感染患者。④年齡≥80歲。⑤有藥物過敏史或高敏體質(zhì)患者。⑥治療前1個(gè)月內(nèi)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物患者。⑦中醫(yī)辨證為熱證。⑧妊娠或哺乳期婦女。⑨膝關(guān)節(jié)局部及周圍皮膚有破損或急慢性皮膚病患者。

選取2013年5月～2014年5月解放軍白求恩國際和平醫(yī)院收治的120例膝骨關(guān)節(jié)炎患者為研究對象，隨機(jī)分為三組：觀察組、對照組A、對照組B，各40例。觀察組男15例，女25例；平均年齡（61.9±7.5）歲；平均病程（8.6±1.5）年；單側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎10例，雙側(cè)30例。對照組A男19例，女21例；平均年齡（63.4±6.8）歲；平均病程（9.2±1.9）年；單側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎12例，雙側(cè)28例。對照組B男14例，女26例；平均年齡（63.4±6.8）歲；平均病程（9.2±1.9）年；單側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎9例，雙側(cè)31例。三組患者性別、年齡、病程及受累關(guān)節(jié)等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

三組均服用雙醋瑞因膠囊，50 mg/次，2次/d，早晚飯后口服。觀察組聯(lián)用自擬的解毒止痛方劑：忍冬藤、川牛膝、絡(luò)石藤、白花蛇舌草、杜仲、威靈仙等各30 g，水煎取汁熏洗，1次/d。對照組A聯(lián)合辣椒堿軟膏外用，選取2個(gè)黃豆粒大小量涂于痛處，3次/d。對照組B聯(lián)合復(fù)發(fā)南星止痛膏外貼，每次最多3貼，隔日1次。2周為1個(gè)療程，分別于基線期、用藥2周后比較三組的治療效果及不良反應(yīng)情況。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察三組患者的治療效果，記錄西安大略和麥克馬斯特大學(xué)關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表（WOMAC）評分、VAS、美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會（AKS）膝關(guān)節(jié)評分和功能評分，并記錄不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.3.1 WOMAC評分法 采用WOMAC指數(shù)可視化量表（包括疼痛僵硬和日?；顒与y度等項(xiàng)目）來進(jìn)行評分。WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)包括膝關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)僵硬程度和機(jī)體運(yùn)動功能三個(gè)評價(jià)部分[7]，并按百分制分別計(jì)算3個(gè)域及總分。計(jì)算方法為：實(shí)際得分/最大分值×100。結(jié)果取2位小數(shù)[9]。

1.3.2 VAS評分法 用VAS測定疼痛，通常用一個(gè)100點(diǎn)的標(biāo)尺組成（100 mm長線，分10格，每格10 mm長），在線的左端標(biāo)記著“無痛”，右端標(biāo)記著“最痛”。告訴患者，用在100 mm長的線上做標(biāo)記的方法，來表明自覺疼痛的程度。疼痛的強(qiáng)度，可用“100”表示最痛，而“0”表示一點(diǎn)不痛[8]。VAS評分為20 m步行疼痛程度，0分為無痛，10分為劇痛，分值越大表示疼痛越劇烈。

1.3.3 AKS膝關(guān)節(jié)評分法 AKS評分系統(tǒng)是1989年由美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會（American knee society）提出的另一膝關(guān)節(jié)綜合評分標(biāo)準(zhǔn)。從內(nèi)容上分析，AKS評分分為膝評分和功能評分兩大部分。膝評分又分為患者對疼痛的主觀感覺、關(guān)節(jié)活動度和穩(wěn)定性；功能評分則是對患者活動功能的評價(jià)，包括行走能力和上下樓能力的評價(jià)域及總分[10]，功能評分總分均為100分，分值越高表明膝關(guān)節(jié)狀態(tài)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組各項(xiàng)指標(biāo)比較

三組WOMAC總分、VAS評分、AKS膝關(guān)節(jié)評分和功能評分基線期比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療2周后，三組WOMAC總分和VAS評分均有所下降（均P < 0.05），觀察組下降程度顯著大于對照組A（t = 2.995、2.823，均P < 0.05）；觀察組治療后AKS膝關(guān)節(jié)評分和功能評分均顯著高于對照組A（t = 2.346、 2.478，均P < 0.05）；而觀察組與對照組B各項(xiàng)指標(biāo)評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

本次研究中，三組患者均無研究對象脫落，觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率顯著小于對照組A（χ2=8.556，P < 0.05）和對照組B（χ2=9.667，P < 0.05），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是常見的一種關(guān)節(jié)疾病，患者軟骨遭破壞，軟組織呈現(xiàn)腫脹，軟骨下骨硬化，組織的損害還會隨著年齡增長呈進(jìn)行性加重[9]，因而隨著世界人口老齡化，發(fā)病率會逐年遞增。膝骨關(guān)節(jié)炎主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，致使患者起立、行走及上樓梯困難，極大地影響患者的正常生活，帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及社會問題。

軟骨基質(zhì)的降解與TNF-α和IL-1的調(diào)控有關(guān)，其能刺激滑膜細(xì)胞和軟骨細(xì)胞分泌特異性纖溶酶原激活物，因此抑制IL-1可提高療效[10-11]。研究發(fā)現(xiàn)，雙醋瑞因即具有上述功效，其能有效抑制IL-1活性，還能降低TNF-α及IL-6等活性，減少特異性纖溶酶原激活物的產(chǎn)生，對軟骨基質(zhì)發(fā)揮保護(hù)作用[12]。

膝骨關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)上屬于“筋痹”、“痹證”的范疇?！掇o源》記載：“痛也，苦也；惡也，害也；物之能害人者皆曰毒。外毒乃為外感風(fēng)濕寒熱之邪未能及時(shí)外散郁積成毒；內(nèi)毒乃為臟腑失調(diào)所產(chǎn)水濕、痰濁、瘀血郁積成毒。”所以筆者認(rèn)為所有損傷人體、使人痛苦的致病因素均為“毒”的作用。膝骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)熱、痛、紅、腫及活動障礙均應(yīng)歸于毒邪范疇，致使疾病來勢兇猛、病程遷延，危害深遠(yuǎn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，毒邪包括引發(fā)感染的細(xì)菌、病毒等病原微生物，各類自身抗體，腫瘤壞死因子、IL-1等各種致炎因子，毒邪貫穿著關(guān)節(jié)炎病程的始終。有研究采用解毒止痛法，取牛膝逐瘀通經(jīng)，引血下行，且補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，聯(lián)合多種藥物（忍冬藤、威靈仙等）達(dá)到解毒止痛、通絡(luò)化瘀、補(bǔ)肝益腎的效果[13]，并結(jié)合國際公認(rèn)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的藥物IL-1抑制劑（雙醋瑞因）聯(lián)合治療，可為緩解膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛、延緩病情進(jìn)展、改善膝骨關(guān)節(jié)功能及降低藥物不良反應(yīng)提供新的思路，獲得更有價(jià)值的科學(xué)依據(jù)[14-15]。

本次研究結(jié)果顯示，三組WOMAC總分、VAS評分、AKS膝評分和功能評分在治療前無明顯差異，而經(jīng)不同治療后，三組WOMAC總分和VAS評分均有所下降（P < 0.05），治療后觀察組WOMAC總分和VAS評分均顯著低于對照組A（P < 0.05）；觀察組治療后的AKS膝關(guān)節(jié)評分和功能評分均顯著高于對照組A（P < 0.05）。而觀察組的各項(xiàng)評分與對照組B比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。本次研究中，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著小于對照組A和對照組B，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

綜上所述，解毒止痛法聯(lián)合雙醋瑞因治療膝骨關(guān)節(jié)炎能明顯提高療效，緩解臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，且具有較高的安全性。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 黃云臺，王露，杜明瑞，等.雙醋瑞因膠囊治療骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究[J].中外醫(yī)療，2010，12（1）：82-83.

[2] 張江林，梁東風(fēng)，黃烽，等.雙醋瑞因治療疼痛性膝骨關(guān)節(jié)炎的療效和安全性研究[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2006， 10（12）：722-725.

[3] 李頂，胡筱薇.雙醋瑞因治療疼痛性膝骨關(guān)節(jié)炎的療效和安全性研究[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2014，30（22）：3449-3451.

[4] Valkenburg HA. Clinical versus radiological osteoarthritis in the general population [M]// Peyron JG. Epidemiology of Osteoarthritis. Paris：Ciba-Geigy，1980：53-58.

[5] Pelletier JP，Yaron M，Haraoui B，et al. Efficacy and safety of diacerein in osteoarthritis of the knee：a double-blind，placebo-controlled trial. The Diacerein Study Group [J]. Arthritis Rheum，2000，43（10）：2339-2348.

[6] Pendleton A，Arden N，Dougados M，et al. EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis：report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials （ESCISIT） [J]. Ann Rheum Dis，2000，59（12）：936-944.

[7] Bellamy N，Buchanan WW，Goldsmith CH，et al. Validation study of WOMAC：a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee [J]. J Rheumatol，1988，15（12）：1833-1840.

[8] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：349.

[9] 王繁盛.強(qiáng)骨關(guān)節(jié)沖劑聯(lián)合雙醋瑞因治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究[J].南方醫(yī)科大學(xué)，2013，12（4）：125-126.

[10] 伍捷進(jìn).健骨顆粒沖劑治療膝骨關(guān)節(jié)炎的實(shí)驗(yàn)研究與臨床觀察[J].南方醫(yī)科大學(xué)，2012，11（6）：61-63.

[11] 李爽，李振彬，馬琳，等.復(fù)方南星止痛膏聯(lián)合雙醋瑞因治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床研究[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2013， 21（12）：40-42.

[12] 葉青，曹小燕，熊焰.雙醋瑞因治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床觀察[J].中國藥師，2012，14（12）：1797-1798.

[13] 王平樂.補(bǔ)腎活血治療骨性關(guān)節(jié)炎92例[J].中國民族民間醫(yī)藥，2010，19（6）：116.

[14] 曾姣飛，李美珍，李敏，等.仙方活命飲加味離子導(dǎo)入結(jié)合關(guān)節(jié)鏡清理對膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床分析[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2014，20（11）：199-202.

[15] 謝穎穎，肖楚吟，葉珊慧，等.綜合康復(fù)治療聯(lián)合塞來昔布對老年患者膝骨關(guān)節(jié)炎的療效觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2015， 15（1）：20-22，26.

（收稿日期：2015-01-23 本文編輯：張瑜杰）