伍玉春
難治性產后出血干預性治療方法的對比研究
伍玉春
目的 探討不同治療方法在難治性產后出血中的治療效果。方法 將54例難治性產后出血患者根據止血方式采用隨機數字表法將其分為A組(n=25)和B組(n=29)。A組患者行動脈造影,并行子宮動脈栓塞術進行止血;B組患者行子宮切除術止血。比較2組患者的手術時間、止血有效率、住院時間等。結果 B組患者的手術時間(80.1±5.2)min明顯長于A組(39.3±8.1)min(P<0.05);A組有效止血率是96.0%,B組有效止血率是93.1%,2組患者的止血有效率比較,差異無統(tǒng)計學意義;A組患者在下床活動時間(29.9±5.2)h、住院時間(7.3±2.0)d方面,顯著優(yōu)于B組患者(P<0.05)。結論 與子宮切除術相比,子宮動脈栓塞術治療難治性產后出血,具有止血快、效果好、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、能保留子宮的優(yōu)點,對于技術和設備條件較好的醫(yī)院,建議選用。
難治性產后出血;子宮動脈栓塞術;子宮切除術
在產科中,產后出血是常見的危急重癥,也是造成孕產婦死亡的一個重要因素,多數產后出血在保守治療下可痊愈,但對于一些難治性產后出血,則需要進行手術治療,通常子宮切除是治療難治性產后出血的最終手段[1]。難治性產后出血,是指在產婦在娩出胎兒1h內,產后出血量≥1500mL,各種保守止血治療均無效,或已發(fā)生多器官功能衰竭、彌散性血管內凝血(DIC)(凝血功能障礙)者[2]。羊水栓塞、子宮收縮乏力是引發(fā)難治性產后出血的主要原因。本研究探討不同止血措施在治療難治性產后出血的療效,現報道如下。
1.1 一般資料 選擇2010年12月~2012年12月江西省南康市南康新華醫(yī)院收住的孕產婦共4325例,235例產婦發(fā)生產后及時出血,經冰敷子宮、按摩、宮縮劑治療、靜脈推注鈣劑治療、熱鹽水濕敷子宮(剖宮產術中)等處理后,仍有54例患者發(fā)展成為了難治性產后出血。54例患者年齡20~41歲,平均(26.8±2.3)歲;妊娠周數37~41周,平均(39.9±2.3)周;分娩次數0~2次,平均(1.3±0.6)次;妊娠次數1~5次,平均(2.3±1.6)次;陰道分娩30例,剖宮產24例。按照止血方式,采用隨機數字表法將其分為2組:A組(n=25)、B組(n=29)。2組患者在年齡、孕周、分娩次數等資料上差異無統(tǒng)計學意義(P=0.0722),具有可比性。
1.2 方法 A組患者行動脈造影,并行動脈栓塞術進行止血;B組患者行子宮切除術止血。比較2組患者的手術時間、止血有效率、住院時間等。
A組患者:經右側股動脈做Seldinger穿刺,將5F Cobra導管置入腹主動脈分叉處,在水平方向行盆腔動脈造影術,行數字減影血管造影術(DSA),探明子宮動脈和髂內動脈走形、出血部位后,將導管超選擇快速插入出血側的子宮動脈,使用經慶大霉素消毒過的明膠海綿條(直徑為1~3mm)對出血動脈進行栓塞。在經數字減影血管造影檢查栓塞成功,再采用相同的方法,對另一側子宮動脈進行栓塞。然后行髂內動脈造影,在止血成功后,將導管拔出,對穿刺點進行壓迫止血,15min以后,進行局部加壓包扎,患者臥床休息24h。
B組患者:由于該組患者的出血形勢兇猛,子宮已出現凝血性障礙,故行術式簡單、止血迅速的子宮全切術或者子宮次全切術。
1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行數據處理。計量資料比較采用t檢驗,計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 A組患者中,行髂內動脈造影的25例病例均發(fā)現異常,異常情況為造影劑在子宮內彌漫性聚集或溢出。A組患者經子宮動脈栓塞手術治療,均一次栓塞成功,治療后陰道的流血量顯著減少,血壓逐步回升。治療后7~12d,24例患者的陰道流血完全停止,1例患者在治療后2d,發(fā)生大出血,最終行子宮全切術進行治療。B組患者治療后,2例仍未能成功止血,通過行子宮動脈栓塞數,進行止血。A組患者手術時短于B組患者,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.0326);在止血有效率方面,2組患者差異無統(tǒng)計學意義(P=0.0651)。見表1。
表1 2組難治性產后出血患者的止血有效率、手術時間比較
2.2 治療后,2組患者均有發(fā)熱癥狀發(fā)生,A組中發(fā)生會陰部、臀部疼痛1例,2d后癥狀自行消除,其他患者均未出現傷口疼痛;B組患者術后使用了鎮(zhèn)痛泵,所以沒有發(fā)生傷口疼痛。A組患者的住院時間、下床時間顯著優(yōu)于B組患者,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.0354);A組患者的子宮切除率遠低于B組(P=0.0372)。根據隨訪記錄,A組患者中,24例患者均未出現再次出血,月經恢復正常22例,其中3例已再次妊娠且順利分娩。見表2。
表2 2組難治性產后出血患者治療后的情況比較
當孕產婦出血量≥500mL時,就可判定為產后出血,在分娩24h后到產褥期,發(fā)生子宮大量出血,稱為晚期產后出血[3-4]。產后出血是婦產科的嚴重并發(fā)癥,其發(fā)生率在5%~10%,產后大出血是造成產婦死亡的一個重要原因,在產婦死亡人數中,引產后出血而導致死亡的有49.9%[5-6]。隨著我國剖宮產手術的日益增多,產后出血的發(fā)病率呈現出上漲趨勢[7-8]。對于一般產后出血,通過采用保守治療,通常都可治愈,但對于少數的難治性產后出血,保守治療則無法有效止血,必須采用手術止血。
自此以后,國內外醫(yī)院紛紛開始采用該法治療難治性產后出血,同時獲得了較好的治療效果。隨著醫(yī)療技術的不斷進步、醫(yī)療條件的不斷改善,動脈栓塞術已經成為了目前治療難治性產后出血的主流療法。動脈栓塞術下,可清晰地觀測到出血的位置、范圍,然后針對動脈末梢到主干部分進行栓塞,封閉動脈管腔。術中使用明膠海綿進行栓塞,明膠海綿是一種無抗原性、無毒性、可吸收的蛋白類物質。通常人體對明膠海綿的吸收開始于栓塞后2~3周,3個月基本就可完全吸收,栓塞被完全吸收后,就可恢復卵巢、子宮血供。
本研究結果顯示,行動脈栓塞的A組患者中,24例患者在治療后均未出現再次出血,月經恢復正常22例,其中3例已再次妊娠且順利分娩。由此看來,動脈栓塞治療難治性產后出血,具有止血快、效果好、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、能保留子宮的優(yōu)點,是難治性產后出血患者的首選治療方法。
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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.28.052
江西 341400 江西省南康市南康新華醫(yī)院婦產科 (伍玉春)