伍玉春

難治性產(chǎn)后出血干預(yù)性治療方法的對比研究

伍玉春

目的 探討不同治療方法在難治性產(chǎn)后出血中的治療效果。方法 將54例難治性產(chǎn)后出血患者根據(jù)止血方式采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組（n=25）和B組（n=29）。A組患者行動脈造影，并行子宮動脈栓塞術(shù)進(jìn)行止血；B組患者行子宮切除術(shù)止血。比較2組患者的手術(shù)時間、止血有效率、住院時間等。結(jié)果 B組患者的手術(shù)時間(80.1±5.2)min明顯長于A組(39.3±8.1)min（P＜0.05）；A組有效止血率是96.0%，B組有效止血率是93.1%，2組患者的止血有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；A組患者在下床活動時間（29.9±5.2）h、住院時間（7.3±2.0）d方面，顯著優(yōu)于B組患者（P＜0.05）。結(jié)論 與子宮切除術(shù)相比，子宮動脈栓塞術(shù)治療難治性產(chǎn)后出血，具有止血快、效果好、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、能保留子宮的優(yōu)點，對于技術(shù)和設(shè)備條件較好的醫(yī)院，建議選用。

難治性產(chǎn)后出血；子宮動脈栓塞術(shù)；子宮切除術(shù)

在產(chǎn)科中，產(chǎn)后出血是常見的危急重癥，也是造成孕產(chǎn)婦死亡的一個重要因素，多數(shù)產(chǎn)后出血在保守治療下可痊愈，但對于一些難治性產(chǎn)后出血，則需要進(jìn)行手術(shù)治療，通常子宮切除是治療難治性產(chǎn)后出血的最終手段[1]。難治性產(chǎn)后出血，是指在產(chǎn)婦在娩出胎兒1h內(nèi)，產(chǎn)后出血量≥1500mL，各種保守止血治療均無效，或已發(fā)生多器官功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）（凝血功能障礙）者[2]。羊水栓塞、子宮收縮乏力是引發(fā)難治性產(chǎn)后出血的主要原因。本研究探討不同止血措施在治療難治性產(chǎn)后出血的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年12月～2012年12月江西省南康市南康新華醫(yī)院收住的孕產(chǎn)婦共4325例，235例產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后及時出血，經(jīng)冰敷子宮、按摩、宮縮劑治療、靜脈推注鈣劑治療、熱鹽水濕敷子宮（剖宮產(chǎn)術(shù)中）等處理后，仍有54例患者發(fā)展成為了難治性產(chǎn)后出血。54例患者年齡20～41歲，平均（26.8±2.3）歲；妊娠周數(shù)37～41周，平均（39.9±2.3）周；分娩次數(shù)0～2次，平均（1.3±0.6）次；妊娠次數(shù)1～5次，平均（2.3±1.6）次；陰道分娩30例，剖宮產(chǎn)24例。按照止血方式，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為2組：A組（n=25）、B組（n=29）。2組患者在年齡、孕周、分娩次數(shù)等資料上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.0722），具有可比性。

1.2 方法 A組患者行動脈造影，并行動脈栓塞術(shù)進(jìn)行止血；B組患者行子宮切除術(shù)止血。比較2組患者的手術(shù)時間、止血有效率、住院時間等。

A組患者：經(jīng)右側(cè)股動脈做Seldinger穿刺，將5F Cobra導(dǎo)管置入腹主動脈分叉處，在水平方向行盆腔動脈造影術(shù)，行數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA），探明子宮動脈和髂內(nèi)動脈走形、出血部位后，將導(dǎo)管超選擇快速插入出血側(cè)的子宮動脈，使用經(jīng)慶大霉素消毒過的明膠海綿條（直徑為1～3mm）對出血動脈進(jìn)行栓塞。在經(jīng)數(shù)字減影血管造影檢查栓塞成功，再采用相同的方法，對另一側(cè)子宮動脈進(jìn)行栓塞。然后行髂內(nèi)動脈造影，在止血成功后，將導(dǎo)管拔出，對穿刺點進(jìn)行壓迫止血，15min以后，進(jìn)行局部加壓包扎，患者臥床休息24h。

B組患者：由于該組患者的出血形勢兇猛，子宮已出現(xiàn)凝血性障礙，故行術(shù)式簡單、止血迅速的子宮全切術(shù)或者子宮次全切術(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A組患者中，行髂內(nèi)動脈造影的25例病例均發(fā)現(xiàn)異常，異常情況為造影劑在子宮內(nèi)彌漫性聚集或溢出。A組患者經(jīng)子宮動脈栓塞手術(shù)治療，均一次栓塞成功，治療后陰道的流血量顯著減少，血壓逐步回升。治療后7～12d，24例患者的陰道流血完全停止，1例患者在治療后2d，發(fā)生大出血，最終行子宮全切術(shù)進(jìn)行治療。B組患者治療后，2例仍未能成功止血，通過行子宮動脈栓塞數(shù)，進(jìn)行止血。A組患者手術(shù)時短于B組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.0326）；在止血有效率方面，2組患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.0651）。見表1。

表1 2組難治性產(chǎn)后出血患者的止血有效率、手術(shù)時間比較

2.2 治療后，2組患者均有發(fā)熱癥狀發(fā)生，A組中發(fā)生會陰部、臀部疼痛1例，2d后癥狀自行消除，其他患者均未出現(xiàn)傷口疼痛；B組患者術(shù)后使用了鎮(zhèn)痛泵，所以沒有發(fā)生傷口疼痛。A組患者的住院時間、下床時間顯著優(yōu)于B組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.0354）；A組患者的子宮切除率遠(yuǎn)低于B組（P=0.0372）。根據(jù)隨訪記錄，A組患者中，24例患者均未出現(xiàn)再次出血，月經(jīng)恢復(fù)正常22例，其中3例已再次妊娠且順利分娩。見表2。

表2 2組難治性產(chǎn)后出血患者治療后的情況比較

3 討論

當(dāng)孕產(chǎn)婦出血量≥500mL時，就可判定為產(chǎn)后出血，在分娩24h后到產(chǎn)褥期，發(fā)生子宮大量出血，稱為晚期產(chǎn)后出血[3-4]。產(chǎn)后出血是婦產(chǎn)科的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率在5%～10%，產(chǎn)后大出血是造成產(chǎn)婦死亡的一個重要原因，在產(chǎn)婦死亡人數(shù)中，引產(chǎn)后出血而導(dǎo)致死亡的有49.9%[5-6]。隨著我國剖宮產(chǎn)手術(shù)的日益增多，產(chǎn)后出血的發(fā)病率呈現(xiàn)出上漲趨勢[7-8]。對于一般產(chǎn)后出血，通過采用保守治療，通常都可治愈，但對于少數(shù)的難治性產(chǎn)后出血，保守治療則無法有效止血，必須采用手術(shù)止血。

自此以后，國內(nèi)外醫(yī)院紛紛開始采用該法治療難治性產(chǎn)后出血，同時獲得了較好的治療效果。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步、醫(yī)療條件的不斷改善，動脈栓塞術(shù)已經(jīng)成為了目前治療難治性產(chǎn)后出血的主流療法。動脈栓塞術(shù)下，可清晰地觀測到出血的位置、范圍，然后針對動脈末梢到主干部分進(jìn)行栓塞，封閉動脈管腔。術(shù)中使用明膠海綿進(jìn)行栓塞，明膠海綿是一種無抗原性、無毒性、可吸收的蛋白類物質(zhì)。通常人體對明膠海綿的吸收開始于栓塞后2～3周，3個月基本就可完全吸收，栓塞被完全吸收后，就可恢復(fù)卵巢、子宮血供。

本研究結(jié)果顯示，行動脈栓塞的A組患者中，24例患者在治療后均未出現(xiàn)再次出血，月經(jīng)恢復(fù)正常22例，其中3例已再次妊娠且順利分娩。由此看來，動脈栓塞治療難治性產(chǎn)后出血，具有止血快、效果好、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、能保留子宮的優(yōu)點，是難治性產(chǎn)后出血患者的首選治療方法。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.28.052

江西 341400 江西省南康市南康新華醫(yī)院婦產(chǎn)科 （伍玉春）