王少林
全身麻醉與全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯用于上腹部手術(shù)的臨床比較
王少林
目的 比較全身麻醉與全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯在上腹部手術(shù)中應(yīng)用的優(yōu)越性。方法 100例上腹部手術(shù)患者隨機分成全身麻醉(GA)組和全麻復(fù)合硬膜外阻滯(GEA)組,每組50例。對圍術(shù)期BP,HR,術(shù)中全麻藥用量,術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時間,拔除氣管導(dǎo)管時間,完全清醒時間以及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果進行比較。結(jié)果 GA組誘導(dǎo)前、拔管后、切皮、切病灶、拔管時MAP分別為(89.2±10.4)mmHg、(88.6±11.21)mmHg、(96.3±13.7)mmHg、(97.3±10.8)mmHg、(105.3±10.6)mmHg;GEA組分別為(90.1±10.2)mmHg、(91.3±7.8)mmHg、(92.3±6.8)mmHg、(86.3±6.2)mmHg、(189.2±10.3)mmHg;GA組誘導(dǎo)前、拔管后、切皮、切病灶、拔管時HR分別為(79.1±11.2)bpm、(80.3±11.4)bpm、(90.8±11.8)bpm、(91.6±12.3)bpm、(92.8±10.2)bpm;GEA組分別為(80.2±10.1)bpm、(81.2±9.8)bpm、(82.3±10.6)bpm、(83.1±9.6)bpm、(83.0±8.8)bpm;2組患者誘導(dǎo)前后MAP、HR差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但GA組在切皮、切病灶及拔管時,則顯著高于GEA組(P<0.05);GA組異氟醚、阿曲庫銨、芬太尼用量分別為(2.5±0.5)%、(75.0±12.5)mg、(0.30±0.05)mg;GEA組異氟醚、阿曲庫銨、芬太尼用量分別為(1.5±0.5)%、(50.0±10.0)mg、(0.20±0.05)mg;全麻藥用量GA組顯著多于GEA組(P<0.05);GA組自主呼吸恢復(fù)、拔除氣管導(dǎo)管、完全清醒時間分別為(15.70±2.30)min、(25.80±3.30)min、(35.60±4.40)min;GEA組分別為(5.30±1.40)min、(9.50±1.50)min、(18.70±3.30)min;GEA組術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)、拔氣管導(dǎo)管、完全清醒時間比GA組顯著縮短(P<0.05)。評分標準采用視覺模擬評分法(VAS)。GA組有2例患者評分大于5分,而GEA組評分都小于3分,GEA組鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于GA組(P<0.05)。結(jié)論 全麻復(fù)合硬膜外阻滯應(yīng)用于上腹部手術(shù),是1種安全、有效、合理的麻醉選擇。
全身麻醉;全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯;上腹部手術(shù)
上腹部手術(shù)為臨床上較為常見的一種手術(shù)方式,研究顯示采用單純?nèi)砺樽矸绞綄ι细共渴中g(shù)患者進行能麻醉處理易引起較為明顯的應(yīng)激反應(yīng),且可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)多種心血管反應(yīng),比如心率加快、血壓升高等,使得患者術(shù)中心肌耗氧量明顯增加,嚴重時甚至可能會引起心律失常、心肌缺血、心腦血管意外等現(xiàn)象[1]。而全麻復(fù)合硬膜外麻醉則了顯著減輕術(shù)中造成的應(yīng)激反應(yīng),且全麻復(fù)合硬膜外阻滯的聯(lián)合麻醉具有麻醉平穩(wěn)、蘇醒迅速的特點,現(xiàn)已廣泛用于臨床[2]。本研究將比較單純?nèi)砺樽砼c全麻復(fù)合硬膜外阻滯在上腹部手術(shù)中的優(yōu)越性,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 選擇江西省人民醫(yī)院2014年1月~2015年1月上腹部擇期手術(shù)患者100例,隨機分成2組,其中單純?nèi)榻M(GA組)50例,全麻復(fù)合硬膜外阻滯組(GEA組)50例。GA組中男40例,女10例,年齡38~65歲,平均年齡(51.3±2.6)歲;體質(zhì)量40~67kg,平均(52.6±4.3)kg。GEA組中男38例,女12例,年齡35~63歲,平均年齡(52.6±3.3)歲;體質(zhì)量42~65kg,平均(54.1±3.9)kg。手術(shù)種類有胃癌根治術(shù)50例,肝葉切除術(shù)36例,脾切除+斷流術(shù)8例,胰十二指腸切除術(shù)6例。術(shù)前用藥魯米那100mg,阿托品0.5mg,術(shù)前30分鐘肌注,2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。
1.2 麻醉方法 麻醉前30min2組患者均行常規(guī)肌內(nèi)注射阿托品針或魯米那針處理,手術(shù)室過后及時建立靜脈通路,并用惠普(V24型)多功能參數(shù)監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測并記錄血壓(BP)心電圖(ECG)脈搏血氧飽和度(SpO2)。2組患者全麻處理方式相同,即給予患者0.1mg/kg咪達唑侖、0.1mg/kg維庫溴胺、0.002mg/kg芬太尼、1mg/kg丙泊酚順序麻醉誘導(dǎo),氣管插管后通過麻醉機控制患者的呼吸。術(shù)中持續(xù)用0.1mg/(kg·min)丙泊酚和0.001mg/(kg·min)芬太尼維持麻醉,根據(jù)患者具體情況適當?shù)脑黾泳S庫溴胺用量,通常為0.05mg/kg。全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯組在麻醉誘導(dǎo)前取T8~9椎間隙行硬膜外穿刺,然后向頭側(cè)放置硬膜外導(dǎo)管,固定導(dǎo)管后使患者平臥向硬膜外腔注入1%利多卡因卡因約5mL試驗量,測試有麻醉平面排除全脊髓麻醉后適當補充液體,然后對患者行全身麻醉常規(guī)麻醉誘導(dǎo)。復(fù)合硬膜外組的手術(shù)患者,圍術(shù)期間斷硬膜外腔注射。
1.3 蘇醒期處理 GA組:縫合皮膚是即停止一切全麻藥,恢復(fù)自主呼吸后靜注新斯的明2mg和阿托品1mg拮抗肌松殘余作用,待呼氣末二氧化碳分壓正常,觀察在不吸氧狀態(tài)下血氧飽和度在95%時拔除氣管導(dǎo)管。GEA組在關(guān)腹膜時即停止一切全麻藥,拮抗及拔管均同GA組。
1.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛 GA組:拔管后行PCIA,配方為芬太尼0.8~1.0mg用生理鹽水稀釋成100mL,負荷量2mL/h,持續(xù)量2mL/h。GEA組拔管后行PCEA,配方為0.2%布比卡因100mL,不給負荷量,持續(xù)量為3~4mL/h。
1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18統(tǒng)計學(xué)軟件對患者的臨床資料進行處理,計量資料采用“±s”表示,組間比較采用t檢驗,計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 2組患者圍術(shù)期BP、HR的變化比較 2組患者誘導(dǎo)前后MAP、HR差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但GA組在切皮、切病灶及拔管時,則顯著高于GEA組(P<0.05)。見表1。
表1 2組患者圍術(shù)期BP、HR的變化比較(s)
表1 2組患者圍術(shù)期BP、HR的變化比較(s)
注:與GEA組比,aP<0.05
指標組別例數(shù)誘導(dǎo)前拔管后切皮切病灶拔管MAP(mmHg)GA組5089.2±10.488.6±11.21a96.3±13.7a97.3±10.8a105.3±10.6aGEA組90.1±10.291.3±7.892.3±6.886.3±6.2 89.2±10.3 HR(bpm)GA組5079.1±11.280.3±11.4a90.8±11.8a91.6±12.3a92.8±10.2aGEA組80.2±10.181.2±9.882.3±10.683.1±9.6 83.0±8.8
2.2 2組全麻藥用量比較 全麻藥用量GA組顯著多于GEA組(P<0.05)。見表2。
表2 2組全麻藥用量比較(x±s)
2.3 術(shù)畢至清醒時各項指標 GEA組術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)、拔氣管導(dǎo)管、完全清醒時間比GA組顯著縮短(P<0.05)。見表3。
表3 術(shù)畢至清醒時各項指標(s,min)
表3 術(shù)畢至清醒時各項指標(s,min)
注:與GA組比,aP<0.05
組別例數(shù)自主呼吸恢復(fù)拔除氣管導(dǎo)管完全清醒GA組5015.70±2.3025.80±3.3035.60±4.40 GEA組50 5.30±1.40a9.50±1.50a18.70±3.30a
2.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛 評分標準采用視覺模擬評分法(VAS)。GA組有2例患者評分大于5分,而GEA組評分都小于3分,GEA組鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于GA組(P<0.05)。
3.1 上腹部手術(shù),尤其是肝癌、胃癌、胰腺癌等手術(shù)因時間長、創(chuàng)傷大,加之多數(shù)患者一般情況差,麻醉方法的合理性選擇尤為重要。文獻報道,單純?nèi)闀r患者體內(nèi)交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸反應(yīng)未消失,因此手術(shù)時體內(nèi)兒茶酚胺分泌量提高,血壓升高,心率加快。如對患者實施復(fù)合硬膜外阻滯,則體內(nèi)交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸反應(yīng)被阻斷,有利于血流動力學(xué)穩(wěn)定。本研究結(jié)果顯示,全麻雖能維持麻醉期間血流動力學(xué)穩(wěn)定和進行有效通氣與氧供,但在切皮、術(shù)中切除病理組織臟器、術(shù)畢蘇醒拔管時,心血管不良反應(yīng)劇烈[3-4]。而氣管插管和拔管時的心血管不良反應(yīng)可致氧供需失衡及血壓劇烈波動發(fā)生心腦血管意外[5]。
3.2 全身麻醉或硬膜外阻滯不能有效消除機體的應(yīng)激反應(yīng),而全麻聯(lián)合硬膜外阻滯能有效抑制術(shù)中應(yīng)激反應(yīng),即阻斷了迷走神經(jīng)刺激,鎮(zhèn)痛完全,肌松好[6],明顯減少全麻藥用量,患者術(shù)后蘇醒快。實施全麻復(fù)合硬膜外麻醉的主要目的是確保手術(shù)切口無疼痛。T9~10穿刺可以不抑制患者呼吸以及循環(huán),同時取得理想的阻滯范圍。使用0.5%的布比卡因做麻醉維持,可以分離感覺以及運動,同時達到鎮(zhèn)痛以及肌松的目的。硬膜外麻醉可以取得鎮(zhèn)痛以及肌松的雙重效果,同時抑制手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng),降低兒茶酚胺皮質(zhì)醇反應(yīng)性[7]。其主要機制為:(1)硬膜外麻醉對交感神經(jīng)通路起到阻斷作用,造成各種有害刺激無法傳入中樞。(2)麻醉阻滯區(qū)域交感神經(jīng)被阻斷,造成疼痛刺激無法傳入中樞,進而抑制應(yīng)激反應(yīng),穩(wěn)定血流動力學(xué)。(3)有鎮(zhèn)痛作用,降低吸入麻醉藥的肺泡最低有效濃度。當對患者進行單純硬膜外阻滯時,來自腹部的傳入神經(jīng)沖動不能被完全阻斷,牽拉反應(yīng)無法完全消除,因此麻醉效果時常不夠滿意。
3.3 全麻復(fù)合硬膜外阻滯被臨床公認為高?;颊咦畎踩行У穆樽矸椒╗8]。此外,手術(shù)結(jié)束前硬膜外腔的持續(xù)給藥,起到“超前鎮(zhèn)痛”的作用,減少了全麻拔管期的應(yīng)激反應(yīng),使術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的效果更加滿意。全麻復(fù)合硬膜外麻醉可優(yōu)勢互補,使全身麻醉藥用量明顯減少,術(shù)后拔管時間早,促進患者恢復(fù),顯著提高麻醉質(zhì)量以及安全性。
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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.28.029
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