王少林

全身麻醉與全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯用于上腹部手術(shù)的臨床比較

王少林

目的 比較全身麻醉與全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯在上腹部手術(shù)中應(yīng)用的優(yōu)越性。方法 100例上腹部手術(shù)患者隨機分成全身麻醉（GA）組和全麻復(fù)合硬膜外阻滯（GEA）組，每組50例。對圍術(shù)期BP,HR,術(shù)中全麻藥用量，術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時間，拔除氣管導(dǎo)管時間，完全清醒時間以及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果進行比較。結(jié)果 GA組誘導(dǎo)前、拔管后、切皮、切病灶、拔管時MAP分別為（89.2±10.4）mmHg、（88.6±11.21）mmHg、（96.3±13.7）mmHg、（97.3±10.8）mmHg、（105.3±10.6）mmHg；GEA組分別為（90.1±10.2）mmHg、（91.3±7.8）mmHg、（92.3±6.8）mmHg、（86.3±6.2）mmHg、（189.2±10.3）mmHg；GA組誘導(dǎo)前、拔管后、切皮、切病灶、拔管時HR分別為（79.1±11.2）bpm、（80.3±11.4）bpm、（90.8±11.8）bpm、（91.6±12.3）bpm、（92.8±10.2）bpm；GEA組分別為（80.2±10.1）bpm、（81.2±9.8）bpm、（82.3±10.6）bpm、（83.1±9.6）bpm、（83.0±8.8）bpm；2組患者誘導(dǎo)前后MAP、HR差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但GA組在切皮、切病灶及拔管時，則顯著高于GEA組（P＜0.05）；GA組異氟醚、阿曲庫銨、芬太尼用量分別為（2.5±0.5）%、（75.0±12.5）mg、（0.30±0.05）mg；GEA組異氟醚、阿曲庫銨、芬太尼用量分別為（1.5±0.5）%、（50.0±10.0）mg、（0.20±0.05）mg；全麻藥用量GA組顯著多于GEA組（P＜0.05）；GA組自主呼吸恢復(fù)、拔除氣管導(dǎo)管、完全清醒時間分別為（15.70±2.30）min、（25.80±3.30）min、（35.60±4.40）min；GEA組分別為（5.30±1.40）min、（9.50±1.50)min、（18.70±3.30）min；GEA組術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)、拔氣管導(dǎo)管、完全清醒時間比GA組顯著縮短（P＜0.05）。評分標準采用視覺模擬評分法（VAS）。GA組有2例患者評分大于5分，而GEA組評分都小于3分，GEA組鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于GA組（P＜0.05）。結(jié)論 全麻復(fù)合硬膜外阻滯應(yīng)用于上腹部手術(shù)，是1種安全、有效、合理的麻醉選擇。

全身麻醉；全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯；上腹部手術(shù)

上腹部手術(shù)為臨床上較為常見的一種手術(shù)方式，研究顯示采用單純?nèi)砺樽矸绞綄ι细共渴中g(shù)患者進行能麻醉處理易引起較為明顯的應(yīng)激反應(yīng)，且可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)多種心血管反應(yīng)，比如心率加快、血壓升高等，使得患者術(shù)中心肌耗氧量明顯增加，嚴重時甚至可能會引起心律失常、心肌缺血、心腦血管意外等現(xiàn)象[1]。而全麻復(fù)合硬膜外麻醉則了顯著減輕術(shù)中造成的應(yīng)激反應(yīng)，且全麻復(fù)合硬膜外阻滯的聯(lián)合麻醉具有麻醉平穩(wěn)、蘇醒迅速的特點，現(xiàn)已廣泛用于臨床[2]。本研究將比較單純?nèi)砺樽砼c全麻復(fù)合硬膜外阻滯在上腹部手術(shù)中的優(yōu)越性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇江西省人民醫(yī)院2014年1月～2015年1月上腹部擇期手術(shù)患者100例，隨機分成2組，其中單純?nèi)榻M（GA組）50例，全麻復(fù)合硬膜外阻滯組（GEA組）50例。GA組中男40例，女10例，年齡38～65歲，平均年齡（51.3±2.6）歲；體質(zhì)量40～67kg，平均（52.6±4.3）kg。GEA組中男38例，女12例，年齡35～63歲，平均年齡（52.6±3.3）歲；體質(zhì)量42～65kg，平均（54.1±3.9）kg。手術(shù)種類有胃癌根治術(shù)50例，肝葉切除術(shù)36例，脾切除+斷流術(shù)8例，胰十二指腸切除術(shù)6例。術(shù)前用藥魯米那100mg，阿托品0.5mg，術(shù)前30分鐘肌注，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 麻醉方法 麻醉前30min2組患者均行常規(guī)肌內(nèi)注射阿托品針或魯米那針處理，手術(shù)室過后及時建立靜脈通路，并用惠普（V24型）多功能參數(shù)監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測并記錄血壓（BP）心電圖（ECG）脈搏血氧飽和度（SpO2）。2組患者全麻處理方式相同，即給予患者0.1mg/kg咪達唑侖、0.1mg/kg維庫溴胺、0.002mg/kg芬太尼、1mg/kg丙泊酚順序麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后通過麻醉機控制患者的呼吸。術(shù)中持續(xù)用0.1mg/（kg·min）丙泊酚和0.001mg/（kg·min）芬太尼維持麻醉，根據(jù)患者具體情況適當?shù)脑黾泳S庫溴胺用量，通常為0.05mg/kg。全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯組在麻醉誘導(dǎo)前取T8～9椎間隙行硬膜外穿刺，然后向頭側(cè)放置硬膜外導(dǎo)管，固定導(dǎo)管后使患者平臥向硬膜外腔注入1%利多卡因卡因約5mL試驗量，測試有麻醉平面排除全脊髓麻醉后適當補充液體，然后對患者行全身麻醉常規(guī)麻醉誘導(dǎo)。復(fù)合硬膜外組的手術(shù)患者，圍術(shù)期間斷硬膜外腔注射。

1.3 蘇醒期處理 GA組：縫合皮膚是即停止一切全麻藥，恢復(fù)自主呼吸后靜注新斯的明2mg和阿托品1mg拮抗肌松殘余作用，待呼氣末二氧化碳分壓正常，觀察在不吸氧狀態(tài)下血氧飽和度在95%時拔除氣管導(dǎo)管。GEA組在關(guān)腹膜時即停止一切全麻藥，拮抗及拔管均同GA組。

1.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛 GA組：拔管后行PCIA，配方為芬太尼0.8～1.0mg用生理鹽水稀釋成100mL，負荷量2mL/h，持續(xù)量2mL/h。GEA組拔管后行PCEA，配方為0.2%布比卡因100mL，不給負荷量，持續(xù)量為3～4mL/h。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18統(tǒng)計學(xué)軟件對患者的臨床資料進行處理，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍術(shù)期BP、HR的變化比較 2組患者誘導(dǎo)前后MAP、HR差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但GA組在切皮、切病灶及拔管時，則顯著高于GEA組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者圍術(shù)期BP、HR的變化比較（s）

表1 2組患者圍術(shù)期BP、HR的變化比較（s）

注：與GEA組比，aP＜0.05

指標組別例數(shù)誘導(dǎo)前拔管后切皮切病灶拔管MAP(mmHg)GA組5089.2±10.488.6±11.21a96.3±13.7a97.3±10.8a105.3±10.6aGEA組90.1±10.291.3±7.892.3±6.886.3±6.2 89.2±10.3 HR(bpm)GA組5079.1±11.280.3±11.4a90.8±11.8a91.6±12.3a92.8±10.2aGEA組80.2±10.181.2±9.882.3±10.683.1±9.6 83.0±8.8

2.2 2組全麻藥用量比較 全麻藥用量GA組顯著多于GEA組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組全麻藥用量比較（x±s）

2.3 術(shù)畢至清醒時各項指標 GEA組術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)、拔氣管導(dǎo)管、完全清醒時間比GA組顯著縮短（P＜0.05）。見表3。

表3 術(shù)畢至清醒時各項指標（s，min)

表3 術(shù)畢至清醒時各項指標（s，min)

注：與GA組比，aP＜0.05

組別例數(shù)自主呼吸恢復(fù)拔除氣管導(dǎo)管完全清醒GA組5015.70±2.3025.80±3.3035.60±4.40 GEA組50 5.30±1.40a9.50±1.50a18.70±3.30a

2.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛 評分標準采用視覺模擬評分法（VAS）。GA組有2例患者評分大于5分，而GEA組評分都小于3分，GEA組鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于GA組（P＜0.05）。

3 討論

3.1 上腹部手術(shù)，尤其是肝癌、胃癌、胰腺癌等手術(shù)因時間長、創(chuàng)傷大，加之多數(shù)患者一般情況差，麻醉方法的合理性選擇尤為重要。文獻報道，單純?nèi)闀r患者體內(nèi)交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸反應(yīng)未消失，因此手術(shù)時體內(nèi)兒茶酚胺分泌量提高，血壓升高，心率加快。如對患者實施復(fù)合硬膜外阻滯，則體內(nèi)交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸反應(yīng)被阻斷，有利于血流動力學(xué)穩(wěn)定。本研究結(jié)果顯示，全麻雖能維持麻醉期間血流動力學(xué)穩(wěn)定和進行有效通氣與氧供，但在切皮、術(shù)中切除病理組織臟器、術(shù)畢蘇醒拔管時，心血管不良反應(yīng)劇烈[3-4]。而氣管插管和拔管時的心血管不良反應(yīng)可致氧供需失衡及血壓劇烈波動發(fā)生心腦血管意外[5]。

3.2 全身麻醉或硬膜外阻滯不能有效消除機體的應(yīng)激反應(yīng)，而全麻聯(lián)合硬膜外阻滯能有效抑制術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，即阻斷了迷走神經(jīng)刺激，鎮(zhèn)痛完全，肌松好[6]，明顯減少全麻藥用量，患者術(shù)后蘇醒快。實施全麻復(fù)合硬膜外麻醉的主要目的是確保手術(shù)切口無疼痛。T9～10穿刺可以不抑制患者呼吸以及循環(huán)，同時取得理想的阻滯范圍。使用0.5%的布比卡因做麻醉維持，可以分離感覺以及運動，同時達到鎮(zhèn)痛以及肌松的目的。硬膜外麻醉可以取得鎮(zhèn)痛以及肌松的雙重效果，同時抑制手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)，降低兒茶酚胺皮質(zhì)醇反應(yīng)性[7]。其主要機制為：（1）硬膜外麻醉對交感神經(jīng)通路起到阻斷作用，造成各種有害刺激無法傳入中樞。（2）麻醉阻滯區(qū)域交感神經(jīng)被阻斷，造成疼痛刺激無法傳入中樞，進而抑制應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動力學(xué)。（3）有鎮(zhèn)痛作用，降低吸入麻醉藥的肺泡最低有效濃度。當對患者進行單純硬膜外阻滯時，來自腹部的傳入神經(jīng)沖動不能被完全阻斷，牽拉反應(yīng)無法完全消除，因此麻醉效果時常不夠滿意。

3.3 全麻復(fù)合硬膜外阻滯被臨床公認為高?；颊咦畎踩行У穆樽矸椒╗8]。此外，手術(shù)結(jié)束前硬膜外腔的持續(xù)給藥，起到“超前鎮(zhèn)痛”的作用，減少了全麻拔管期的應(yīng)激反應(yīng)，使術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的效果更加滿意。全麻復(fù)合硬膜外麻醉可優(yōu)勢互補，使全身麻醉藥用量明顯減少，術(shù)后拔管時間早，促進患者恢復(fù)，顯著提高麻醉質(zhì)量以及安全性。

[1] 徐雅潔.舒芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注麻醉在老年患者上腹部手術(shù)中的應(yīng)用[J].山西醫(yī)藥雜志，2015，44（2）:198-199.

[2] 韋信洪.全麻聯(lián)合硬膜外麻醉與單純?nèi)閼?yīng)用于上腹部手術(shù)的效果比較[J].中外醫(yī)療，2014，33（30）:142-143，146.

[3] 馮丹丹，郝靜，馬正良，等.右美托咪啶全憑靜脈麻醉對老年上腹部手術(shù)患者圍術(shù)期炎性細胞因子的影響[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（23）:185-186.

[4] 孫少杰.喉罩聯(lián)合氣管插管對上腹部手術(shù)麻醉氣道管理的應(yīng)用研究[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2015，21（4）:504-506.

[6] 方琴，趙正蘭，王炎林.地佐辛復(fù)合氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛對上腹部手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及TXA2、GMP-140的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015，21（3）:397-399，402.

[7] 黃翠鳳，尤新民，程志軍，等.不同時間點應(yīng)用地佐辛對上腹部手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響[J].世界臨床藥物，2014，35（5）:291-294. [8] 趙汝佳.腹部手術(shù)后兩種鎮(zhèn)痛方法的效果比較[J].當代醫(yī)學(xué)，2014，20（17）:35-36.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.28.029

江西 330006 江西省人民醫(yī)院 （王少林）