王玲華 李艷娟 傅根連

中藥鼻飼聯(lián)合穴位外敷治療機(jī)械通氣患者胃腸功能障礙療效觀察

王玲華 李艷娟 傅根連

機(jī)械通氣；胃腸功能障礙；中藥；鼻飼；穴位外敷

機(jī)械通氣時，胸內(nèi)壓增高，引起血液回流減少，進(jìn)一步導(dǎo)致下腔靜脈壓增高，胃腸道血流灌注的阻力增加，致使胃腸道黏膜淤血。腸道是人體內(nèi)最大的儲菌庫和內(nèi)毒素庫，一旦腸黏膜完整性和屏障保護(hù)功能破壞，腸道內(nèi)的細(xì)菌或內(nèi)毒素向腸外組織移位可引起腸道局部或全身性不可控制的炎性反應(yīng)或促炎介質(zhì)的過度釋放，故認(rèn)為胃腸道是全身炎性反應(yīng)綜合征的觸發(fā)器和始動器，是膿毒癥和多器官功能障礙綜合征（MODS）的中心器官，ICU患者出現(xiàn)明顯胃腸道功能障礙時死亡率將大幅升高[1]。因此，早期有效地恢復(fù)危重癥患者的胃腸功能對于患者疾病的發(fā)展和預(yù)后有著極其重要的意義。我們應(yīng)用中藥鼻飼聯(lián)合穴位外敷在改善機(jī)械通氣患者胃腸功能障礙，取得較好療效。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年10月—2014年2月我院ICU住院的呼吸衰竭需呼吸機(jī)機(jī)械通氣的患者42例，隨機(jī)分為治療組25例，男15例，女10例；年齡 42～80歲，平均 66.20歲；平均病程（6.14±1.11）個月；原發(fā)?。褐匕Y肺結(jié)核6例、腦血管意外2例、感染性休克3例、重癥肺炎9例、COPD伴感染5例；其中氣管切開18例，氣管插管7例；胃腸功能損傷評分[2]（1.61±0.93）分，急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）[3]評分（21.54±6.73）分。對照組 17例，男12例，女5例；年齡45～79歲，平均65.50歲;平均病程（5.11±1.84）個月；原發(fā)病：重癥肺結(jié)核5例、腦血管意外2例、感染性休克2例、重癥肺炎4例、COPD伴感染4例；其中氣管切開13例，氣管插管 4例；胃腸功能損傷評分（1.60±0.95）分，APACHEⅡ評分（21.63±6.68）分。兩組一般情況、原發(fā)病情況、胃腸功能損傷評分、APACHEⅡ評分等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]胃腸功能障礙的中醫(yī)、西醫(yī)診斷：①發(fā)熱；②嘔吐或惡心或噯氣或厭食；③腹脹或伴腹痛或腸鳴音減弱；④大便秘結(jié)或?yàn)a泄；⑤舌質(zhì)紅，舌苔白膩或黃膩；⑥中醫(yī)證型為腑氣不通證。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①孕婦或哺乳期婦女；②慢性疾病終末期；③胃腸切除術(shù)后；④內(nèi)外科急腹癥、胃潰瘍出血等；

2 方 法

2.1 治療方法 所有患者均給予常規(guī)治療，包括呼吸支持、抗感染、抑酸、保護(hù)臟器功能、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡等。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上鼻飼加斯清（通用名：枸櫞酸莫沙必利片）5mg，1天3次；治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上鼻飼我院自制的醒脾和胃通降方，組成：黃芪 30g，黨參 20g，枳實(shí) 12g，厚樸、炒萊菔子、桃仁、丹參、當(dāng)歸、木香、虎杖、茯苓、白術(shù)、陳皮各15g，檳榔 10g，薏苡仁 20g，大黃 9g（后下），炙甘草 6g。1天1劑水煎服，分2～3次胃管注入，每次100mL，療程10天。同時配以吳茱萸鹽炒外敷神闕穴，具體方法：吳茱萸250g加粗鹽100g略炒黃（減輕毒性），裝在布袋中，每次用時加熱至35℃左右，外敷神闕穴，4～6 h更換1次，10天為1個療程。

2.2 觀察指標(biāo)及檢測方法 ①治療前后觀察患者腸鳴音和腹部癥狀、體征的改善情況，并進(jìn)行胃腸功能評分：腸鳴音無減弱，且排便正常為0分；腸鳴音減弱和消失，且無自主排便為1分；腸鳴音減弱和消失，且口服瀉藥后仍無自主排便為2分；腸鳴音減弱和消失，且灌腸后仍無自主排便為3分；腸鳴音減弱和消失，且用各種通便方法仍無自主排便為4分。②采取膀胱測壓法測定腹內(nèi)壓（lAP）每天2次，每天測量腹圍1次。③測定胃黏膜內(nèi)pH（pHi）、D-乳酸、胃泌素及胰高血糖素的變化。④APACHEⅡ評分情況。⑤不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布數(shù)據(jù)用（x±s） 表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[5]顯效：25h內(nèi)大便通暢，腹脹、腹痛、嘔吐較治療前明顯改善；有效：48h內(nèi)大便通暢，腹脹、腹痛、嘔吐較治療前有所緩解；無效：超過48h腹脹、腹痛、嘔吐無任何改善。

3.2 兩組療效比較 治療組25例中顯效15例，有效8例，無效2例，總有效率92.0%；對照組17例中顯效6例，有效6例，無效5例，總有效率70.6%。兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組療效明顯高于對照組。

3.3 兩組治療前后pHi、胃泌素、胰高血糖素及D-乳酸比較 治療后兩組胃泌素、胰高血糖素及D-乳酸均有下降，而 pHi明顯增高（P＜0.05），治療組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表 1。

3.4 兩組治療前后胃腸功能評分、APACHEII評分、腹內(nèi)壓及腹圍比較 治療后兩組胃腸功能評分、APACHEⅡ評分、腹內(nèi)壓及腹圍均較治療前下降（P＜0.05），治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表 2。

3.5 不良反應(yīng) 治療組有3例患者出現(xiàn)不同程度的腹瀉，每天3～5次，予對癥處理后好轉(zhuǎn)，余未見其他不良反應(yīng)。

表1 兩組治療前后pHi、胃泌素、胰高血糖素及D-乳酸比較（±s）

表1 兩組治療前后pHi、胃泌素、胰高血糖素及D-乳酸比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別治療組例數(shù)25對照組17治療前治療后治療前治療后胰高血糖素（ng/L）3.2±0.5 2.8±0.4*△3.1±0.5 3.0±0.5*pHi 7.24±0.05 7.32±0.04*△7.25±0.04 7.27±0.03*胃泌素（ng/L）2.68±0.27 1.65±1.33*△2.66±0.28 1.73±1.28 D-乳酸（μg/L）10.12±1.11 3.76±0.91*△10.15±1.07 7.22±0.89*

表2 兩組治療前后胃腸功能評分、APACHEII評分、腹內(nèi)壓及腹圍比較（±s）

表2 兩組治療前后胃腸功能評分、APACHEII評分、腹內(nèi)壓及腹圍比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別治療組例數(shù)25對照組17治療前治療后治療前治療后APACHEⅡ評分（分）21.54±6.73 13.08±4.71*△21.63±6.68 18.37±5.46*胃腸功能評分（分）1.61±0.93 0.77±0.61*△1.60±0.95 1.02±0.79*腹內(nèi)壓（mmHg）18.69±2.61 9.38±1.51*△19.74±1.88 14.51±0.84*腹圍（cm）97.82±8.11 90.43±6.37*△97.69±8.08 95.37±7.03*

4 討 論

胃腸道是有效防止MODS的門戶。腸功能障礙，腸道黏膜完整性被破壞，黏膜萎縮，黏膜屏障功能受損，易致細(xì)菌及毒素易位；腸道淋巴組織減少，腸道應(yīng)激反應(yīng)及免疫反應(yīng)低下，從而增加或加重感染。有效防治胃腸功能障礙是降低MODS發(fā)生率與病死率的關(guān)鍵[6-7]。

胃腸功能障礙屬中醫(yī)“腸結(jié)”范疇，中醫(yī)認(rèn)為其由氣滯、血瘀、熱結(jié)、寒凝等多種原因引起，以痛、脹、吐、瀉為主要表現(xiàn)。危重癥患者氣血雍滯，氣機(jī)逆亂、升降失常，胃腸蠕動減弱或出現(xiàn)腸麻痹，導(dǎo)致脘腹脹滿，不排便，無矢氣，伴鼻飼后胃潴留明顯及返流。治療之關(guān)鍵，在于行氣通腑，宣通氣血，如此則清升而濁降，氣血流暢。

根據(jù)“肺與大腸相表里”理論，我院自制醒脾和胃通降方鼻飼聯(lián)合吳茱萸鹽炒外敷神闕穴改善機(jī)械通氣患者胃腸功能障礙。方中黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓健脾益氣而補(bǔ)中，祛濕而不傷正氣；配伍薏苡仁、陳皮醒脾和胃，行氣化濕；大黃、枳實(shí)、厚樸、木香、檳榔通腑理氣導(dǎo)滯，使?jié)裥皬拇蟊沆畛?；輔以虎杖、萊菔子降氣，使腑氣通降；桃仁、丹參、當(dāng)歸活血化瘀；炙甘草健脾和中，調(diào)和諸藥。諸藥合用，補(bǔ)其中氣，滲其濕濁，行其氣滯，恢復(fù)脾胃健運(yùn)之職，共奏健脾益氣、行氣通腑之功效。研究[8]顯示，大黃能夠增加腸系膜血流量，增強(qiáng)胃腸平滑肌蠕動，促進(jìn)消化吸收功能的恢復(fù)，保護(hù)危重病患者的胃腸道功能，保護(hù)胃腸黏膜屏障，從而避免和減輕促發(fā)MODS發(fā)生發(fā)展的腸道機(jī)制；枳實(shí)可使胃腸運(yùn)動功能減弱者相對胃內(nèi)色素殘留率顯著減少，能增強(qiáng)胃排空及小腸推進(jìn)功能；厚樸中存在的活性物質(zhì)可抑制腫瘤壞死因子的生成，增加腸蠕動使內(nèi)毒素經(jīng)腸道排出，減少腸道內(nèi)毒素的再吸收，抑制炎癥反應(yīng)，對清除內(nèi)毒素血癥起到積極的作用[9]。吳茱萸苦熱，泄降濁氣，藥理研究表明，吳茱萸的主要成分為生物堿，能溫中散寒，理氣止吐，吳茱萸外用可起到溫補(bǔ)脾胃、行氣消滯之效。神闕穴位于臍中，“為五臟六腑之本”、“元?dú)鈿w臟之根”，可溫補(bǔ)、調(diào)理脾胃，溫經(jīng)通絡(luò)理腸。吳茱萸加粗鹽炒熱神闕穴外敷，使臍下豐富的毛細(xì)血管擴(kuò)張，血液循環(huán)改善，吳茱萸的藥性從臍中借腧穴滲透，加強(qiáng)溫經(jīng)通絡(luò)、溫補(bǔ)脾胃、調(diào)整胃腸氣機(jī)之力，使陰陽氣血調(diào)和，胃腸蠕動正常，大便軟化通暢，能較好調(diào)節(jié)胃腸功能[10]。

本組結(jié)果顯示，醒脾和胃通降方鼻飼聯(lián)合吳茱萸鹽炒外敷神闕穴可以明顯促進(jìn)機(jī)械通氣患者胃腸道功能恢復(fù)。

［1］陳萌.枳實(shí)芍藥散對大鼠腸道敏感性的影響［J］.中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2007，13（6）：49.

［2］陳德昌，景炳文，李紅江，等.大黃對危重癥患者系統(tǒng)炎癥反應(yīng)治療作用的臨床研究［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2000，12（10）：584-587.

［3］De Freitas ER.Profile and severity of the patients of intensive care units：prospective application of the APACHE II index［J］.Revlat AM Enfermmagem，2010，18（3）：317-323.

［4］盛賓杰.胃腸功能障礙的診斷與治療初探［J］.光明中醫(yī)，2007，22（2）：20-21.

［5］周榮斌，張志忠，朱繼紅，等.血必凈注射液對老年多器官功能障礙綜合征胃腸功能障礙的治療作用［J］.中華老年多器官疾病雜志，2009，8（4）：317-320.

［6］王今達(dá)，王寶恩.多臟器功能失常綜合征病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，1995，7（6）：346-347.

［7］周玲霞，章琳，錢雅萍.健脾理氣方聯(lián)合穴位按揉對腸源性膿毒癥的療效觀察［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2012，30（6）：1438-1439.

［8］閆美娟，隋峰，林娜.大黃調(diào)節(jié)胃腸功能的作用及機(jī)制研究進(jìn)展［J］.中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2010，16（4）∶181-184.

［9］屈振亮，傅強(qiáng)，夏慶.重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治常規(guī)（草案）［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2007，13（3）：232-237.

［10］劉譯鴻，何春霞，徐凱.吳茱萸鹽炒外敷神闕穴預(yù)防惡性腫瘤化療性胃腸功能障礙臨床觀察［J］.河北中醫(yī)，2009，31（12）：1774-1776.

（收稿：2014-06-25 修回：2014-10-20）

杭州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.2013A34）

浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院結(jié)核科（杭州 310003）

王玲華，Tel：15990188692；E-mail：1322931690@qq.com