奚杰等

[摘要] 目的 探討產(chǎn)后出血階梯式評估及技術(shù)優(yōu)化的臨床價值，為產(chǎn)科臨床提供參考。 方法 將2012年10月～2014年9月上海市嘉定區(qū)婦幼保健院（以下簡稱“我院”）收治的產(chǎn)后出血量≥400 mL的827例住院產(chǎn)婦（項(xiàng)目組）納入出血階梯式方案項(xiàng)目管理組，對其實(shí)施產(chǎn)后出血反復(fù)評估并不斷改進(jìn)止血新技術(shù)。觀察管理期間項(xiàng)目組產(chǎn)婦縫合技術(shù)和止血新技術(shù)的實(shí)施情況、產(chǎn)后出血比例、宮縮劑有效比例及子宮切除比例等指標(biāo)，并與2011年10月～2012年9月我院收治的384例產(chǎn)后出血量≥400 mL的產(chǎn)婦（對照組）進(jìn)行比較，分析產(chǎn)后出血階梯式評估及技術(shù)優(yōu)化的臨床價值。 結(jié)果 項(xiàng)目組新開展Cho縫合術(shù)比例與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；項(xiàng)目組實(shí)施B-Lynch縫合術(shù)比例明顯少于對照組（P < 0.05）。項(xiàng)目組實(shí)施新技術(shù)子宮動脈結(jié)扎8例、子宮動脈栓塞8例，兩項(xiàng)新技術(shù)均有1例為治療有效。項(xiàng)目組產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯低于對照組（P < 0.05）。 結(jié)論 產(chǎn)后出血階梯式方案管理，通過對產(chǎn)后早期出血量進(jìn)行正確評估，配合子宮按摩、藥物促宮縮治療和合理的止血術(shù)式，可以減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。新技術(shù)子宮動脈栓塞與子宮動脈結(jié)扎能夠提高產(chǎn)后出血的止血效果，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 階梯式方案；產(chǎn)后出血；子宮壓迫縫合技術(shù)；子宮動脈結(jié)扎；子宮動脈栓塞；子宮切除

[中圖分類號] R714.46 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）05（c）-0012-04

[Abstract] Objective To study the clinical value of step evaluation management for postpartum hemorrhage and the optimization of technology， to provide a reference for obstetrics clinic. Methods 827 cases hospitalized puerperal were brought into the bleeding ladder scheme project management group， which were treated in the Maternal and Child Health Hospital of Jiading District in Shanghai （“our hospital” for short） from October 2012 to September 2014 and the postpartum hemorrhage was more than 400 mL （project group）， they were given the repeated assessment of postpartum hemorrhage and developed new hemostatic suture. The implementation of new technology and hemostatic suture technique， the ratio of postpartum hemorrhage， proportion of effective tocolytic agents， and the ratio of uterus removal， etc. were observed. And those were compared with the 384 cases of hospitalized puerperal， which were treated in our hospital from October 2011 to September 2012 （control group）. The clinical value of step evaluation management and optimization techniques of hemostatic suture were analyzed. Results The rate of Cho hemostatic suture in the project group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The implementation of B-Lynch suture of project group was less than that of the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. In the project group， the implementation of new technology as uterine artery ligation in 8 cases and uterine artery embolization in 8 cases， with 1 case effectively. The incidence of postpartum hemorrhage of project group was lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The step evaluation management can reduce the incidence of postpartum hemorrhage， thorough properly assessment of bleeding volume， uterine massage， the treatment with uterine contraction drugs and combined with reasonable operation of hemostasis. The uterine artery embolization and uterine artery ligation can improve the hemostatic effect of postpartum hemorrhage， worth to popularize application in the clinic.

[Key words] Step evalution management； Postpartum hemorrhage； Uterine compression suturing technology； Uterine arterial embolization； Uterine arterial ligation； Hysterectomy

在世界范圍內(nèi)，產(chǎn)后出血特別是產(chǎn)后大出血一直被認(rèn)為的導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，如何快速、高效地實(shí)現(xiàn)產(chǎn)后止血是婦產(chǎn)科臨床所面臨的重要任務(wù)。我國近年來的統(tǒng)計結(jié)果顯示，產(chǎn)后大出血的發(fā)生率為2%～3%[1]，剖宮產(chǎn)率和非必要引產(chǎn)率等的上升也在使產(chǎn)后出血的發(fā)生率呈上升趨勢。鑒于產(chǎn)后出血的危害，產(chǎn)后出血量的準(zhǔn)確評估和合理的止血策略對于保障產(chǎn)婦和胎兒的生命安全尤為重要。為尋求合理有效的產(chǎn)后出血的止血策略，上海市嘉定區(qū)婦幼保健院（以下簡稱“我院”）在上海市嘉定區(qū)衛(wèi)生局的授權(quán)下開展了產(chǎn)后出血階梯式方案及技術(shù)優(yōu)化研究，旨在優(yōu)化當(dāng)前產(chǎn)科的止血方案，為產(chǎn)科臨床提供參考。我院自2012年10月開始啟動這項(xiàng)研究，截至2014年9月30日，通過兩年的努力，在控制產(chǎn)后出血及縫合技術(shù)提高等方面取得初步成效?，F(xiàn)將研究成果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年10月～2014年9月我院住院分娩產(chǎn)婦15 846例，將產(chǎn)后出血≥400 mL者827例（項(xiàng)目組）納入產(chǎn)后出血階梯式方案項(xiàng)目管理，實(shí)施產(chǎn)后出血量反復(fù)評估，并不斷改進(jìn)止血技術(shù)。觀察項(xiàng)目組分娩資料，并與2011年10月～2012年9月產(chǎn)后出血量≥400 mL的384例產(chǎn)婦（對照組）的分娩資料進(jìn)行對照分析。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)后出血符合婦產(chǎn)科臨床的相關(guān)規(guī)定[2]，無誤診、漏診；②無出血性疾病史、凝血功能障礙、婦科惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾??；③無嚴(yán)重心臟病、縮宮藥物過敏史等，產(chǎn)婦自身狀況對本次研究不造成影響；④所有患者均在知情同意情況下接受相關(guān)診治。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。

1.3方法

1.3.1 項(xiàng)目組止血方案

1.3.1.1 產(chǎn)后出血量的評估 產(chǎn)后出血400 mL起納入產(chǎn)后出血階梯式管理，予以出血量多點(diǎn)位評估（400、500、600、800、1000、1500、2000、3000 mL……）；出血量由產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及巡回護(hù)士三方核實(shí)；并聯(lián)合常規(guī)稱重、生命體征、休克指數(shù)、血色素4項(xiàng)進(jìn)行出血量多方面評估。

1.3.1.2 階梯式止血方案的技術(shù)優(yōu)化 納入項(xiàng)目組病例予以子宮按摩、藥物促宮縮治療；經(jīng)保守治療無效則予以子宮B-Lynch縫合及改良縫合，并不斷改進(jìn)縫合技術(shù)；術(shù)中判斷縫合療效不滿意病例實(shí)施新技術(shù)子宮動脈結(jié)扎；術(shù)后判斷止血效果不滿意病例，實(shí)施子宮動脈栓塞新技術(shù)（與上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院聯(lián)合開展），危及生命時予以子宮切除。

1.3.2 對照組止血方案

對照病例予以子宮按摩、藥物促宮縮治療；經(jīng)保守治療無效則予以子宮B-Lynch縫合及改良縫合；術(shù)中及術(shù)后判斷止血效果不滿意的病例，予以輸血輸液、加強(qiáng)抗休克治療及藥物促宮縮治療，危及生命時予以子宮切除。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察產(chǎn)婦的一般情況；觀察兩組產(chǎn)婦實(shí)施縫合技術(shù)及改進(jìn)者、實(shí)施止血新技術(shù)者、產(chǎn)后出血（≥500 mL）者、促宮縮治療有效者、產(chǎn)后大出血（≥1000 mL）者及子宮切除者所占比例。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

項(xiàng)目組和對照組孕婦年齡、孕齡、孕次、產(chǎn)次比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），表明兩組間研究結(jié)果具有可比性。見表1。

2.2 兩組實(shí)施縫合技術(shù)情況比較

項(xiàng)目組和對照組縫合技術(shù)實(shí)施情況的對比結(jié)果顯示，項(xiàng)目組B-Lynch縫合術(shù)和Cho縫合術(shù)的實(shí)施比例與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。兩組聯(lián)合縫合、Hwu縫合術(shù)實(shí)施比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 項(xiàng)目組止血新技術(shù)實(shí)施效果

項(xiàng)目組管理產(chǎn)婦827例，實(shí)施新技術(shù)子宮動脈結(jié)扎8例、子宮動脈栓塞8例，兩項(xiàng)止血新技術(shù)實(shí)施比例均為0.97%（8/827），均有1例為治療有效。

2.4 兩組產(chǎn)后出血、藥物促宮縮治療效果比較

項(xiàng)目組產(chǎn)后出血患者所占比例低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。項(xiàng)目組藥物促宮縮治療有效病例比例高于對照組，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

2.5 兩組產(chǎn)后大出血、子宮切除者所占比例比較

項(xiàng)目組和對照組經(jīng)管理后的產(chǎn)后大出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。兩組子宮切除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。在項(xiàng)目組病例來源的所有分娩產(chǎn)婦中，項(xiàng)目執(zhí)行期間分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血發(fā)生率為4.35‰（69/15 846），子宮切除率為0.32‰（5/15 846）。見表4。

3 討論

3.1 產(chǎn)后出血階梯式方案項(xiàng)目背景

WHO報道[3]：全球每年約有50萬名婦女死于妊娠及分娩，其中1/3是產(chǎn)后大出血。產(chǎn)科大出血（產(chǎn)后出血量≥1000 mL）與出生比例為4.4∶1000；危重病例明顯多于死亡病例，約2/3的病例在產(chǎn)科出血“優(yōu)化的管理及良好的技術(shù)” 中幸存下來[4-5]。項(xiàng)目“產(chǎn)后出血階梯式方案的優(yōu)化研究”，旨在加強(qiáng)產(chǎn)后出血的管理、提高產(chǎn)后出血救治的能力。項(xiàng)目通過臨床工作實(shí)施“產(chǎn)后出血的階梯式方案”，包括出血早期的出血量正確評估及產(chǎn)后出血止血技術(shù)的優(yōu)化，期望產(chǎn)后大出血比例達(dá)到4.4‰以下[6]；子宮切除率達(dá)到4.1‰[7]以下。

3.2 產(chǎn)后出血階梯式方案項(xiàng)目實(shí)施情況

產(chǎn)后出血階梯式方案，產(chǎn)后出血≥400 mL納入管理人數(shù)827例，占分娩人數(shù)的4.60%。出血早期重點(diǎn)是正確估計出血量，包括出血量多點(diǎn)位評估、出血量三方核實(shí)及出血量多方法評估。納入項(xiàng)目組病例予以子宮按摩、藥物促宮縮治療；經(jīng)保守治療無效則予以子宮B-Lynch縫合及改良縫合，并不斷改進(jìn)縫合技術(shù)，術(shù)中判斷縫合療效不滿意病例實(shí)施新技術(shù)子宮動脈結(jié)扎，術(shù)后判斷止血技術(shù)不滿意病例與嘉定區(qū)中心醫(yī)院聯(lián)合開展子宮動脈栓塞新技術(shù)，危及生命時予以子宮切除。項(xiàng)目實(shí)施期間開展新技術(shù)子宮動脈栓塞及子宮動脈結(jié)扎，使產(chǎn)后出血的處理與目前多個權(quán)威的婦產(chǎn)科學(xué)術(shù)組織推薦的止血方法[8-10]接近，產(chǎn)后出血的處置方案日趨完善。

3.3 產(chǎn)后出血階梯式方案療效

項(xiàng)目期間分娩產(chǎn)婦15 846人次，產(chǎn)后出血發(fā)生率為2.48%，與王小娟等[11]分析湖南省瀏陽市2010～2011年產(chǎn)后出血2.22%接近。產(chǎn)后大出血發(fā)生率為4.35‰；子宮切除率為0.32‰，基本達(dá)到項(xiàng)目初定目標(biāo)[12-13]。

3.4 產(chǎn)后出血階梯式方案思考

產(chǎn)后出血≥400 mL納入產(chǎn)后出血階梯式方案管理，早期以正確估計出血量及有效的促宮縮治療為主，強(qiáng)調(diào)了早期診斷及治療，使納入管理產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯降低，促宮縮治療有效病例比例有所增加，初步達(dá)到了產(chǎn)后出血階梯式方案目的。在縫合技術(shù)方面，經(jīng)過多年努力，縫合技能有了進(jìn)一步提高。通常子宮壓迫縫合術(shù)主要應(yīng)用于宮縮乏力所致產(chǎn)后出血，個性化的縫合技術(shù)應(yīng)用于特殊病例出血[14]。如前置胎盤子宮下段滲血，通常使用Hwu縫合術(shù)[15-16]，局部創(chuàng)面出血即時縫合，減少了產(chǎn)后出血發(fā)生。如局部子宮肌纖維過度伸展、薄弱，則予以局部Cho縫合術(shù)[17]，達(dá)到B-Lynch縫合則大范圍縫合以獲得更好的止血療效?？傊谂R床實(shí)際處理過程中，根據(jù)具體情況采用最合適的辦法，做到個性化治療[15]，但鑒于壓迫縫合技術(shù)的各類并發(fā)癥[18-19]，不同縫合技術(shù)使用還需嚴(yán)格掌握縫合指征。在新技術(shù)方面，項(xiàng)目期間開展新技術(shù)子宮動脈栓塞8例、子宮動脈結(jié)扎8例，均有1例治療有效，與Doumouchtsis等[20]系統(tǒng)分析報告的子宮動脈栓塞成功率（91%）還有差距。項(xiàng)目組發(fā)生產(chǎn)后大出血及子宮切除稍低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），可能與病例數(shù)較少有關(guān)，因此，相關(guān)研究還有待于繼續(xù)。

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（收稿日期：2015-02-09 本文編輯：任 念）