陶蓮德

陶蓮德:女，本科，主任護(hù)師，護(hù)理部副主任

我院是一所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，隨著護(hù)理人員人數(shù)的增多和整體學(xué)歷水平的不斷提高，護(hù)理人力資源配置與使用成為護(hù)理管理者需要面對(duì)和進(jìn)一步改進(jìn)的重要問(wèn)題。護(hù)士層級(jí)管理是設(shè)立不同層級(jí)的護(hù)理崗位，給予不同的工作、不同的權(quán)限與待遇，執(zhí)行不同的工作任務(wù)與崗位職責(zé)，以滿足不同患者、不同病情的需求［1］。我院于2013年起在部分科室試行護(hù)士層級(jí)管理，通過(guò)1年多的實(shí)踐，取得較好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

某病區(qū)開(kāi)放病床120 張，配置護(hù)理人員34 名，全部為女性。年齡19～44 歲，平均(30．24 ±4．36)歲。學(xué)歷:中專1名，大專19 名，本科14 名。工作年限:1年以下1 名，1～3年8 名，4～5年11 名，6～10年8 名，10年以上6 名。職稱:護(hù)士15 名，護(hù)師13 名，主管護(hù)師4 名，副主任護(hù)師2 名。

2 方 法

病區(qū)護(hù)士層級(jí)管理前采取傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)管理模式，即護(hù)士完成各自分派的工作任務(wù)后就認(rèn)為完成了自己的本職工作。各自在工作中遇到的問(wèn)題都找護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)除管理日常行政事物外，還要參與大量的臨床治療護(hù)理工作，解決臨床工作中各種大大小小的問(wèn)題，管理工作難以系統(tǒng)、深入和細(xì)致。因此，試行護(hù)士層級(jí)管理，方法如下:

2．1 護(hù)士分層設(shè)置 參照《臨床護(hù)理人員崗位培訓(xùn)》［2］中臨床護(hù)理人員分級(jí)與標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際情況，根據(jù)護(hù)士的職稱、工作年限、學(xué)歷、個(gè)人能力和臨床經(jīng)驗(yàn)等因素確定護(hù)士的不同層級(jí)，分為N0～N4 五級(jí)。

2．1．1 N0 級(jí)護(hù)士 基本條件:注冊(cè)護(hù)士或護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試合格者，護(hù)理專業(yè)中專以上學(xué)歷，工作時(shí)間1年以內(nèi)。能力要求:(1)在上級(jí)護(hù)士的指導(dǎo)下完成護(hù)理工作。(2)具有一定的文字表達(dá)和溝通、協(xié)調(diào)能力。

2．1．2 N1 級(jí)護(hù)士 基本條件:護(hù)士及以上技術(shù)職稱，護(hù)理專業(yè)中專以上學(xué)歷，工作時(shí)間1～5年。能力要求:(1)正確的治療處置能力。(2)較好的基礎(chǔ)護(hù)理與?？谱o(hù)理技術(shù)操作能力。(3)具備發(fā)現(xiàn)問(wèn)題能力。(4)在上級(jí)護(hù)士指導(dǎo)下完成重癥患者護(hù)理能力。(5)較好的文字表達(dá)和溝通、協(xié)調(diào)能力。(6)具備帶教低層級(jí)護(hù)士及護(hù)生的能力。

2．1．3 N2 級(jí)護(hù)士 基本條件:護(hù)理專業(yè)中專以上學(xué)歷，工作時(shí)間5年以上護(hù)士;3年以上護(hù)師。能力要求:(1)良好基礎(chǔ)護(hù)理與?？谱o(hù)理技術(shù)操作能力。(2)具備運(yùn)用護(hù)理程序解決問(wèn)題的能力。(3)獨(dú)立完成重癥患者護(hù)理的能力。(4)良好的文字表達(dá)和溝通、協(xié)調(diào)能力。(5)良好的計(jì)算機(jī)軟件及網(wǎng)絡(luò)運(yùn)用能力。(6)有效參與護(hù)理科研及教學(xué)能力。

2．1．4 N3 級(jí)護(hù)士 基本條件:護(hù)理專業(yè)大專及以上學(xué)歷，聘任主管護(hù)師且工作5年以上或聘任?？谱o(hù)士崗位。能力要求:(1)通過(guò)循證解決本?？埔呻y護(hù)理問(wèn)題能力。(2)獨(dú)立完成疑難病癥患者護(hù)理工作能力。(3)具有指導(dǎo)有效開(kāi)展專科護(hù)理的能力。(4)良好的文字表達(dá)和溝通、協(xié)調(diào)能力。(5)一定的科研能力及創(chuàng)新能力。(6)一定的組織管理及病房管理能力。

2．1．5 N4 級(jí)護(hù)士 基本條件:護(hù)理專業(yè)大專及以上學(xué)歷，聘任副主任護(hù)師以上，從事相應(yīng)臨床護(hù)理工作10年以上。能力要求:(1)精通本專業(yè)業(yè)務(wù)，掌握本專業(yè)護(hù)理動(dòng)態(tài)。(2)獨(dú)立完成高新?？谱o(hù)理工作能力。(3)較強(qiáng)的教學(xué)能力，能勝任本?？评碚撌谡n，組織護(hù)理查房。(4)有效運(yùn)用人文學(xué)科知識(shí)解決問(wèn)題能力。(5)較強(qiáng)的科研能力及成果應(yīng)用能力。

2．2 確立各層級(jí)護(hù)士崗位職責(zé)

2．2．1 N0 級(jí)護(hù)士職責(zé) 在護(hù)士長(zhǎng)和上級(jí)護(hù)士的指導(dǎo)下完成基礎(chǔ)護(hù)理和一般治療工作。

2．2．2 N1 級(jí)護(hù)士職責(zé) 獨(dú)立完成一般患者的護(hù)理，保證患者安全，促進(jìn)患者康復(fù)。

2．2．3 N2 級(jí)護(hù)士職責(zé) 獨(dú)立完成相對(duì)較重患者的護(hù)理，保證患者安全，促進(jìn)患者康復(fù)，參與病房臨床護(hù)理帶教工作。

2．2．4 N3 級(jí)護(hù)士職責(zé) 獨(dú)立完成危重患者的護(hù)理，配合醫(yī)師搶救，指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士工作，參與病房質(zhì)量管理、教學(xué)和護(hù)理科研工作。

2．2．5 N4 級(jí)護(hù)士職責(zé) 獨(dú)立完成疑難、危重患者的護(hù)理，配合醫(yī)師搶救，承擔(dān)護(hù)理會(huì)診和查房，指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士工作，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行病房質(zhì)量管理、教學(xué)和科研管理工作。

2．3 實(shí)行分層培訓(xùn)和績(jī)效考核 根據(jù)不同層級(jí)護(hù)士的能力要求和職責(zé)，制定分層培訓(xùn)計(jì)劃。N0～N1 級(jí):著重于基本護(hù)理能力(基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察);N2 級(jí):著重護(hù)理重癥患者所需的能力(醫(yī)囑處理、專業(yè)護(hù)理、危重患者護(hù)理);N3 級(jí):著重整體護(hù)理實(shí)踐能力和教學(xué)能力(運(yùn)用護(hù)理程序開(kāi)展工作、健康教育、臨床護(hù)理教學(xué)、協(xié)助質(zhì)量改進(jìn));N4 級(jí):著重承擔(dān)科學(xué)研究和?？谱o(hù)理能力(護(hù)理管理、護(hù)理科研)。建立不同層級(jí)的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，按層級(jí)進(jìn)行績(jī)效考核和薪酬分配。

2．4 護(hù)士崗位設(shè)定 根據(jù)科室床位、護(hù)理工作量、人員結(jié)構(gòu)等因素設(shè)定護(hù)理崗位:N0 級(jí)2 名，N1 級(jí)11 名，N2 級(jí)15 名，N3 級(jí)4 名，N4 級(jí)2 名。各層級(jí)間可預(yù)留名額，以保證低層級(jí)有向高層級(jí)晉升的可能。根據(jù)工作能力和表現(xiàn)可實(shí)行高職低聘或低職高聘。高職低聘人員如不愿在本科室低聘，也可競(jìng)爭(zhēng)其他科室的相應(yīng)崗位。

2．5 效果評(píng)價(jià) 比較護(hù)士實(shí)施分層級(jí)管理前后患者和護(hù)士滿意度，自我效能測(cè)評(píng)和護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較。(1)住院患者護(hù)理工作滿意度量表［3］。包括服務(wù)熱情主動(dòng)、護(hù)士工作能力、關(guān)愛(ài)與溝通、病區(qū)管理、健康教育5 個(gè)方面20 個(gè)條目，每個(gè)條目滿分5 分，總分100 分。該量表的信度Cronbach′s α系數(shù)為0．972，經(jīng)專家咨詢認(rèn)為內(nèi)容效度較好。護(hù)士層級(jí)管理前后各選100 例患者進(jìn)行調(diào)查。(2)護(hù)士工作滿意度量表［4］。包括工作狀態(tài)(10 個(gè)條目)和工作中的人際關(guān)系(5 個(gè)條目)兩個(gè)方面，每個(gè)條目按非常不滿意、不滿意、一般、滿意和非常滿意，分別計(jì)1～5 分，總計(jì)75 分，得分越高表示越滿意，該量表Cronbach′s α 系數(shù)為0．876。(3)自我效能感量表(general self-efficacy scale，GSES)［5］，共10 個(gè)條目，按照完全不正確、有點(diǎn)正確、多數(shù)正確、完全正確分為4 個(gè)等級(jí)，分別賦予1，2，3，4 分，10 個(gè)條目的平均分為量表的得分，總分為1～4 分，得分越高說(shuō)明自我效能感越強(qiáng)，修訂后的中文版量表有良好的信度和效度，Cronbach′s α 系數(shù)為0．87，重測(cè)信度為0．83。(4)護(hù)理質(zhì)量評(píng)分。由醫(yī)院護(hù)理部組織的質(zhì)量控制小組按醫(yī)院護(hù)理管理質(zhì)控指標(biāo)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，包括病區(qū)管理、基礎(chǔ)護(hù)理、特一級(jí)護(hù)理、護(hù)理文件書(shū)寫、消毒隔離、教學(xué)管理6 個(gè)項(xiàng)目，滿分為100 分。

2．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16．0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用t 或t′檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

3 結(jié) 果

3．1 護(hù)士層級(jí)管理前后患者對(duì)護(hù)理工作滿意度比較(表1)

表1 實(shí)施層級(jí)管理前后患者對(duì)護(hù)理工作滿意度比較(分，±s)

表1 實(shí)施層級(jí)管理前后患者對(duì)護(hù)理工作滿意度比較(分，±s)

注:1)為t 值，2)為t′值

?

3．2 實(shí)施層級(jí)管理前后護(hù)士工作滿意度評(píng)分比較(表2)

表2 實(shí)施層級(jí)管理前后護(hù)士工作滿意度評(píng)分比較(分，±s)

表2 實(shí)施層級(jí)管理前后護(hù)士工作滿意度評(píng)分比較(分，±s)

項(xiàng)目 實(shí)施前(n=34) 實(shí)施后(n=34) t 值 P值工作狀態(tài)工作條件 2．78 ±0．39 3．08 ±0．47 4．912 ＜0．001選擇自己工作方式的自由性 2．03 ±0．36 2．91 ±0．49 8．439 ＜0．001護(hù)士的收入 1．98 ±0．37 2．46 ±0．31 5．798 ＜0．001發(fā)揮自己能力的機(jī)會(huì) 2．98 ±0．43 3．89 ±0．76 6．077 ＜0．001將來(lái)提升的機(jī)會(huì) 2．23 ±0．61 2．75 ±0．72 3．213 ＜0．001醫(yī)院的管理方式 2．07 ±0．68 2．78 ±0．64 4．433 ＜0．001所提建議受重視的程度 2．37 ±0．72 2．98 ±0．67 3．617 ＜0．001工作時(shí)數(shù) 2．87 ±0．65 3．16 ±0．59 2．661 0．001工作內(nèi)容的變化性 2．83 ±0．66 3．25 ±0．73 2．489 0．015工作的穩(wěn)定性 2．97 ±0．67 3．14 ±0．59 1．110 0．271工作中的人際關(guān)系與同事的關(guān)系 4．05 ±0．64 4．76 ±0．78 4．103 ＜0．001工作表現(xiàn)得到認(rèn)可的程度 3．28 ±0．76 3．92 ±0．65 3．732 ＜0．001與直接領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)系 3．97 ±0．77 4．56 ±0．82 3．058 0．003所承擔(dān)的職責(zé) 3．45 ±0．70 3．95 ±0．63 3．096 0．003領(lǐng)導(dǎo)與下屬的關(guān)系4．03 ±0．65 4．69 ±0．74 3．907 ＜0．001

3．3 實(shí)施層級(jí)管理前后護(hù)士自我效能感比較(表3)

表3 實(shí)施層級(jí)管理前后護(hù)士自我效能感比較(分，±s)

表3 實(shí)施層級(jí)管理前后護(hù)士自我效能感比較(分，±s)

?

3．4 實(shí)施層級(jí)管理前后病區(qū)護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較(表4)

表4 實(shí)施層級(jí)管理前后病區(qū)護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較(分，±s)

表4 實(shí)施層級(jí)管理前后病區(qū)護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較(分，±s)

項(xiàng)目 實(shí)施前(n=34)實(shí)施后(n=34) t 值 P值91．55 ±4．36 95．67 ±4．93 3．650 0．001基礎(chǔ)護(hù)理 90．65 ±5．02 96．24 ±5．76 4．266＜0．001特一級(jí)護(hù)理 91．88 ±4．97 96．15 ±5．23 3．451 0．001消毒隔離 95．06 ±4．05 98．76 ±4．19 3．702＜0．001護(hù)理文件書(shū)寫 91．18 ±5．35 95．56 ±4．84 3．540 0．001教學(xué)管理病區(qū)管理92．33 ±4．67 97．35 ±4．92 4．315＜0．001

4 討 論

4．1 實(shí)施護(hù)士層級(jí)管理提高了患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度實(shí)施層級(jí)管理是根據(jù)護(hù)理人員不同的職稱、學(xué)歷和能力將人員結(jié)構(gòu)分成N0～N4 5 個(gè)層級(jí)，合理制定各層級(jí)護(hù)理人員工作職責(zé)和內(nèi)容，每位責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)照顧一組患者，完成患者自入院到出院期間的護(hù)理計(jì)劃，為患者提供系統(tǒng)的一體化護(hù)理服務(wù)，消除了患者對(duì)醫(yī)院的陌生感和恐懼感，增加了對(duì)醫(yī)院的信任度。表1結(jié)果顯示，實(shí)施護(hù)士分層級(jí)管理后，住院患者對(duì)護(hù)理工作滿意度提高(P＜0．01);在服務(wù)熱情主動(dòng)方面，患者認(rèn)為護(hù)士在回應(yīng)呼叫信號(hào)燈、主動(dòng)巡視病房、服務(wù)態(tài)度、看望患者有顯著提高;護(hù)士工作能力方面，患者對(duì)分層級(jí)管理后護(hù)士工作安排合理有序、及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化、護(hù)士穿刺與搶救技術(shù)的滿意度提高;對(duì)患者的關(guān)愛(ài)與溝通、病區(qū)管理和健康教育方面的滿意度均明顯提高(P＜0．05)。說(shuō)明實(shí)施分層級(jí)管理后，護(hù)理工作安排較前更合理有序，分工更明確，各級(jí)護(hù)士對(duì)本人應(yīng)承擔(dān)且能承擔(dān)的崗位工作內(nèi)容不斷熟悉，對(duì)所要求的護(hù)理技術(shù)逐漸深入和精湛。因此，在工作崗位上能得心應(yīng)手地愉快工作，對(duì)患者實(shí)施關(guān)心照護(hù)時(shí)間就更多、更真實(shí)，在工作上更能得到患者的認(rèn)可。

4．2 實(shí)施護(hù)士層級(jí)管理提高了護(hù)士對(duì)工作的滿意度 實(shí)施層級(jí)管理后，將各級(jí)別護(hù)理人員的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和能力標(biāo)準(zhǔn)與其所承擔(dān)的工作內(nèi)容進(jìn)行了規(guī)范，護(hù)士清楚自己該完成的工作，同時(shí)因?yàn)楦骷?jí)別護(hù)士承擔(dān)的工作內(nèi)容不同，激發(fā)了護(hù)士的上進(jìn)心和責(zé)任感，激發(fā)了工作熱情，調(diào)動(dòng)了工作積極性，變被動(dòng)靠近患者為主動(dòng)貼近患者［6］。表2結(jié)果顯示，護(hù)士對(duì)工作狀態(tài)中除工作穩(wěn)定性外，其他各項(xiàng)滿意度均提高(P＜0．05);對(duì)工作中的人際關(guān)系滿意度均提高(P＜0．05)。表明在實(shí)施分層級(jí)管理后，護(hù)士認(rèn)為自身的價(jià)值有所體現(xiàn)，有機(jī)會(huì)發(fā)揮自身能力。分層級(jí)管理后的績(jī)效考核(根據(jù)護(hù)士級(jí)別的不同加大了各層級(jí)護(hù)士之間的獎(jiǎng)金差距)使護(hù)士對(duì)于收入和工作時(shí)數(shù)的滿意度提升(P＜0．05)。護(hù)士分層管理，有效實(shí)現(xiàn)了護(hù)理人員的分層次使用和管理，充分利用現(xiàn)有人力資源，激活護(hù)理人員潛能，促進(jìn)護(hù)士自身及護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。

4．3 實(shí)施護(hù)士層級(jí)管理提高了護(hù)士自我效能感 自我效能感是指人們對(duì)自己實(shí)現(xiàn)特定領(lǐng)域行為目標(biāo)所需能力的信心或信念［7］。有研究發(fā)現(xiàn)，自我效能感低的人總是擔(dān)心自己會(huì)失敗，把思想糾纏在個(gè)人缺陷和潛在困難上，導(dǎo)致思想緊張、注意力渙散、記憶力下降，甚至產(chǎn)生無(wú)所適從感。從而影響他們采取行動(dòng)以及新行為形成和習(xí)慣行為的表現(xiàn)，導(dǎo)致行為能力和行為效率低下。相反，有強(qiáng)烈自我效能感的人，他們知難而進(jìn)，表現(xiàn)出優(yōu)質(zhì)的行為能力和行為效率［8］。實(shí)施層級(jí)管理后，制訂各層級(jí)護(hù)理人員工作職責(zé)和內(nèi)容，并制定了分層培訓(xùn)和考核。下一級(jí)護(hù)士在上一級(jí)護(hù)士的指導(dǎo)下完成工作，讓上一級(jí)的護(hù)士感受到工作中受器重，體驗(yàn)成功帶來(lái)的快樂(lè)，下一級(jí)的護(hù)士通過(guò)觀察上一級(jí)護(hù)士的行為和結(jié)果，在體驗(yàn)他人成功中提升自我效能感。根據(jù)劉洪艷、李愛(ài)珍等［9-10］的研究，層級(jí)管理模式能提升護(hù)士自我效能感，增加護(hù)士工作滿意度和患者滿意度。表3結(jié)果顯示，N0～N4 級(jí)的護(hù)士自我效能感均有提升(P＜0．05)。

4．4 實(shí)施護(hù)士層級(jí)管理提高了護(hù)理工作質(zhì)量 實(shí)施層級(jí)管理后，由上一級(jí)護(hù)理人員對(duì)下一級(jí)護(hù)理人員進(jìn)行技術(shù)和業(yè)務(wù)水平的指導(dǎo)和考核，真正充分發(fā)揮了不同職稱、學(xué)歷和能力人員的工作優(yōu)勢(shì)，并對(duì)病房工作的不同層面進(jìn)行相應(yīng)管理，從而使護(hù)理管理工作更系統(tǒng)化和深入，彌補(bǔ)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)管科室的所有事務(wù)，由于輻射面過(guò)大，很難深入、細(xì)致及系統(tǒng)地進(jìn)行管理的弊端［10］，使護(hù)理工作執(zhí)行效率得到明顯提升。表4顯示，病區(qū)管理、基礎(chǔ)護(hù)理、特一級(jí)護(hù)理、消毒隔離、護(hù)理文件書(shū)寫、教學(xué)管理等護(hù)理工作質(zhì)量指標(biāo)均較前有顯著提高(P＜0．05)。

5 小 結(jié)

護(hù)士層級(jí)管理根據(jù)護(hù)士的職稱、工作年限、學(xué)歷、個(gè)人能力和臨床經(jīng)驗(yàn)等因素確定護(hù)士的不同層級(jí)，明確規(guī)定了各級(jí)別護(hù)士的崗位職責(zé)，細(xì)化工作任務(wù)，使其在工作中能清楚地了解自己的工作職責(zé)，有利于規(guī)范護(hù)理工作。同時(shí)因?yàn)楦骷?jí)別護(hù)士承擔(dān)的工作內(nèi)容不同，激發(fā)了護(hù)士的上進(jìn)心和責(zé)任感，激發(fā)了工作熱情，調(diào)動(dòng)了作積極性，激勵(lì)其實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值，提升自我效能感，提高護(hù)士工作滿意度、患者滿意度和臨床護(hù)理工作質(zhì)量。我院在部分病區(qū)試行護(hù)士層級(jí)管理，取得了良好的管理效果，說(shuō)明護(hù)士層級(jí)管理適合臨床護(hù)理工作發(fā)展的需要。

［1］劉興利，王玉英．淺談護(hù)士層級(jí)管理與APN 排班模式［J］．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14(20):43 -44．

［2］溫賢秀，孫曉燕．臨床護(hù)理人員崗位培訓(xùn)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:164 -166．

［3］馮志英，王建榮．應(yīng)用專家咨詢法設(shè)計(jì)患者對(duì)醫(yī)院護(hù)理工作滿意度量表［J］．護(hù)理管理雜志，2011，7(2):6 -9．

［4］陸 虹．用因子分析測(cè)量“護(hù)士工作滿意度量表”的結(jié)構(gòu)效度［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，22(11):975 -977．

［5］張作記．行為醫(yī)學(xué)量表手冊(cè)［M］．北京:中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué)編輯部，2001:185 -186．

［6］鐘偉榮，曾任英．內(nèi)分泌可實(shí)施護(hù)士層級(jí)管理模式的效果評(píng)價(jià)［J］．護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8(9):9 -11．

［7］班杜拉．思想和行為的社會(huì)基礎(chǔ):社會(huì)認(rèn)知［M］．上海:華東師范大學(xué)出版社，2001:121 -156．

［8］洪菊娣，王 嵐．自我效能感對(duì)臨床護(hù)士的影響及對(duì)策［J］．護(hù)理研究，2012，21(11B):2989 -2990．

［9］劉洪艷，李惠艷，祁曉娜．提高護(hù)士自我效能的干預(yù)措施及效果［J］．護(hù)理管理雜志，2010，10(8):549 -550．

［10］李愛(ài)珍，楊學(xué)萍，謝金蓮，等．護(hù)理人員層級(jí)管理在臨床中的應(yīng)用［J］．護(hù)理研究，2010，24(8A):2038 -2039．