黎維敏 王 霞 陳湘玲

黎維敏:女，本科在讀，護(hù)師

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的快速發(fā)展，宮腔鏡技術(shù)在婦科診療中廣泛應(yīng)用，它是一項(xiàng)微創(chuàng)性婦科綜合性技術(shù)，具有安全、有效、微創(chuàng)、保留子宮等優(yōu)點(diǎn)［1］。醫(yī)療與護(hù)理的緊密配合是達(dá)到治療目的的保證，本研究對(duì)宮腔鏡手術(shù)患者進(jìn)行預(yù)防性護(hù)理，效果滿(mǎn)意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2013年1月～2014年11月收治的宮腔鏡手術(shù)患者320 例，年齡17～78 歲。其中子宮內(nèi)膜電切術(shù)90 例，子宮黏膜下息肉、肌瘤切除術(shù)101 例，子宮縱隔切開(kāi)22例，宮腔粘連分離術(shù)38 例，宮腔異物取出19 例，宮腔贅生物切除50 例。將320 例宮腔鏡手術(shù)患者隨機(jī)等分為觀察組和對(duì)照組，兩組患者年齡、病情等方面比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 手術(shù)方法 患者在全身麻醉下，取截石位，采用溫鹽水沖洗外陰，給予膨?qū)m泵持續(xù)灌流，在此狀態(tài)下將電切鏡經(jīng)宮頸置入宮腔，首先檢查宮頸內(nèi)口和宮頸管，查看宮底和宮腔四壁，再檢查子宮角及輸卵管開(kāi)口，根據(jù)患者具體病變部位采取相應(yīng)切除手術(shù)，查看有無(wú)出血，然后退出鏡體。

1．3 護(hù)理方法

1．3．1 對(duì)照組 (1)術(shù)前評(píng)估。接患者時(shí)常規(guī)核對(duì)患者基本信息(所患疾病與手術(shù)部位是否相符)，總體評(píng)估手術(shù)患者，詢(xún)問(wèn)患者病史、體內(nèi)是否有手術(shù)性的異物，并進(jìn)行體格、實(shí)驗(yàn)室等相關(guān)的檢查，若有異常，需術(shù)前糾正。(2)心理護(hù)理?；颊邔?duì)宮腔鏡手術(shù)不了解，同時(shí)對(duì)手術(shù)能否成功和手術(shù)方案是否可行存在一定的疑慮，術(shù)前向患者介紹宮腔鏡手術(shù)特點(diǎn)、手術(shù)過(guò)程及手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及手術(shù)前后的注意事項(xiàng)，便于緩解患者情緒緊張，自愿并愉快地接受宮腔鏡手術(shù)并主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員的操作［2］，防止并發(fā)癥的發(fā)生。(3)儀器檢查及器械準(zhǔn)備。術(shù)前1 d 準(zhǔn)備好電視攝像、監(jiān)視系統(tǒng)、光源系統(tǒng)、膨?qū)m機(jī)、電切鏡、吸引器及其腳踏等儀器，并檢查是否工作正常;準(zhǔn)備好各種婦科常規(guī)器械，以上儀器及器械安放在適當(dāng)位置備用。(4)麻醉配合。協(xié)助患者取截石位，生理鹽水沖洗外陰;建立靜脈通道，以左上肢為宜;安排麻醉架;按麻醉師處方配藥，并與麻醉師核對(duì)，由麻醉師靜脈注入患者體內(nèi)實(shí)施全身麻醉。(5)手術(shù)室溫度提前設(shè)置為22～24 ℃，濕度控制在40%～60%，并保持溫濕度的相對(duì)穩(wěn)定。(6)術(shù)后密切觀察患者生命體征變化，檢查其有無(wú)擠壓傷、電灼傷、皮下氣腫、腹痛等;患者清醒生命指征正常后送至病房，與病房護(hù)士認(rèn)真交接。把切除的病變標(biāo)本送病理檢查，患者返回病房后注意觀察排尿情況，督促指導(dǎo)排尿及協(xié)助排尿，遇到排尿困難者囑其放松心情，必要時(shí)導(dǎo)尿。

1．3．2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行預(yù)防性護(hù)理。

1．3．2．1 預(yù)防電能損傷 協(xié)助手術(shù)醫(yī)師將攝像頭、光纖線、電凝線逐一與宮腔鏡儀器連接，開(kāi)啟視頻，調(diào)節(jié)冷光源亮度、監(jiān)視器使圖像清晰;調(diào)節(jié)電刀功率80～100 W，電凝功率50～60 W，將電凝負(fù)極片貼在肌肉或脂肪豐富等不易浸濕部位，完全接觸皮膚并予以固定，以防脫落;術(shù)中經(jīng)常檢查負(fù)極板有無(wú)松脫現(xiàn)象;調(diào)節(jié)電切功率在正常使用范圍。

1．3．2．2 預(yù)防液體超負(fù)荷 由于患者在短時(shí)間內(nèi)快速大量吸收膨?qū)m液，容易引起血容量增加、低鈉血癥［3］。術(shù)中密切監(jiān)護(hù)患者生命指征，記錄液體出入量，嚴(yán)格控制壓力和流速，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，確?；颊咝g(shù)中灌注與排出液體的平衡。

1．3．2．3 預(yù)防靜脈空氣栓塞 (1)由于手術(shù)操作，部分靜脈血管開(kāi)放，不可避免地暴露于空氣中，而空氣壓力高于靜脈壓，可造成空氣栓塞［3］。此時(shí)控制膨?qū)m液的流速并給予及時(shí)更換，可有效防止空氣栓塞的發(fā)生［4］。(2)由于手術(shù)在宮腔內(nèi)，使子宮內(nèi)膜及其血管損傷，術(shù)前應(yīng)連接好各導(dǎo)管，協(xié)助術(shù)者排凈注水管及鏡鞘內(nèi)氣體，術(shù)中及時(shí)更換膨?qū)m液袋，隨時(shí)觀察各接口有無(wú)松脫，防止空氣進(jìn)入宮腔。(3)密切觀察灌注管內(nèi)有無(wú)空氣，灌注速度不宜過(guò)快，灌注量不宜過(guò)多，密切觀察液體出入量，以免發(fā)生水中毒，灌注液溫度保持在32～36 ℃，嚴(yán)防發(fā)生空氣栓塞。

1．3．2．4 預(yù)防子宮穿孔 子宮穿孔是宮腔鏡手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生與宮腔粘連、子宮中膈及子宮極度前屈、后屈位有關(guān)，也與術(shù)者的操作經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)有密切關(guān)系［5］?；颊叱霈F(xiàn)煩躁不安、血壓下降、多汗、并出現(xiàn)腹膜刺激征，應(yīng)及時(shí)降低膨?qū)m液壓力，遵醫(yī)囑迅速靜脈滴注縮宮素20 U，地塞米松10 mg，嚴(yán)密觀察病情。對(duì)有子宮穿孔高風(fēng)險(xiǎn)因素者加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，術(shù)中使用B 超監(jiān)護(hù);對(duì)宮頸管狹窄和老年絕經(jīng)患者，使用米索前列醇軟化宮頸，若宮頸不能完全充分?jǐn)U張，不勉強(qiáng)置入宮腔鏡。

1．3．2．5 避免劃傷鏡面 將攝像頭、光導(dǎo)纖維等連接線關(guān)閉電源后拔除，去掉外層的無(wú)菌套，要輕穩(wěn)卸下各種器械和物品，避免碰撞，并檢查各種配件的完整性，防止零部件丟失，避免用紗布或精糙布巾擦拭鏡面，以免劃傷鏡面影響使用。

1．3．2．6 加強(qiáng)病情觀察，防止組織粘連 注意觀察有無(wú)陰道流血，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)宮腔積液和殘留物的排出，如有大量鮮血流出，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予處理。

1．4 評(píng)價(jià)方法 觀察兩組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11．0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較符合正態(tài)分布的采用(±s)表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的采用M(QR)表示，進(jìn)行秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

2 結(jié) 果

2．1 兩組宮腔鏡手術(shù)患者術(shù)中出血量及住院天數(shù)比較(表1)

表1 兩組宮腔鏡手術(shù)患者術(shù)中出血量及住院天數(shù)比較

2．2 并發(fā)癥觀察 兩組患者術(shù)中液體出入量平衡，無(wú)液體超負(fù)荷、電灼傷、空氣栓塞、子宮穿孔、感染及大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生;隨訪6 個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討 論

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，內(nèi)鏡微創(chuàng)治療廣泛應(yīng)用于臨床，其具有治療創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，避免開(kāi)腹，手術(shù)時(shí)間短，出血量少，住院時(shí)間短，康復(fù)快和不影響卵巢分泌功能及腹部美觀等優(yōu)點(diǎn)。但也存在著一定程度的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)護(hù)士素質(zhì)要求較高，要求其熟悉宮腔鏡性能及正確的維護(hù)和使用方法，嚴(yán)格執(zhí)行操作流程，徹底浸泡消毒，確保無(wú)菌操作，以減少感染機(jī)會(huì)。

宮腔鏡接頭使用前按流程用生理鹽水沖洗干凈，接好各種接頭、管道及導(dǎo)線。由于宮腔鏡器械非常精細(xì)，使用時(shí)注意避免碰撞，保護(hù)好光導(dǎo)纖維，切勿打折，嚴(yán)格操作規(guī)程、使用后的消毒和保養(yǎng)，對(duì)常見(jiàn)故障能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、排除，以延長(zhǎng)宮腔鏡儀器使用的壽命。

宮腔鏡手術(shù)時(shí)，如術(shù)者和護(hù)士操作不當(dāng)有電灼傷、子宮穿孔、空氣栓塞、液體超負(fù)荷、出血、低鈉血癥、術(shù)后子宮內(nèi)膜炎等并發(fā)癥的產(chǎn)生。術(shù)中采用頭高腳低體位，以防宮腔內(nèi)靜脈壓過(guò)低容易吸入空氣，及時(shí)補(bǔ)充膨?qū)m液，確保膨?qū)m機(jī)里液體充足，防止加壓空氣進(jìn)入宮腔。預(yù)防液體超負(fù)荷，可用5%甘露醇溶液膨?qū)m，術(shù)中盡量采取低壓灌注，手術(shù)時(shí)間盡量控制。在宮腔內(nèi)操作過(guò)程中，不可避免地會(huì)損傷子宮黏膜、內(nèi)膜下靜脈;膨?qū)m壓過(guò)大灌流液可經(jīng)靜脈或輸卵管腹膜進(jìn)入血液循環(huán)，引起水中毒，甚至死亡［5］。故術(shù)中及時(shí)提醒術(shù)者手術(shù)時(shí)間及灌流液差量［6］。

總之，預(yù)防性護(hù)理應(yīng)用于宮腔鏡手術(shù)配合中，可減少術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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［4］李淑杏，李淑群，劉曉紅．宮腔鏡兩種不同方法電切治療子宮黏膜下肌瘤的效果比較［J］．當(dāng)代護(hù)士，2012(6):47 -48．

［5］藍(lán) 芳．宮腔鏡手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理研究［J］．航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2013，24(7):871 -872．

［6］崔 晴，張長(zhǎng)軍．宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合治療不孕癥的護(hù)理［J］．中外醫(yī)療，2009(9):134．